成都市劳动能力鉴定(确认)申请表

成都市劳动能力鉴定（确认）申请表

填表说明

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位，在申请人处加盖单位公章。

3、编号由受理的劳动能力鉴定中心填写。

4、伤（病）部位一栏填写受伤的具体部位或所患疾病治疗情况。

5、用人单位性质一栏选择填写机关、事业、企业、个体工商户或其它。

6、未参加社会保险的社保编码一栏不填。

7、申请(二)和(三)项鉴定确认事项时，工伤认定结论编号一栏不填。

8、须申请鉴定（确认）的事项，请在该项目名称前的□中打√。每次只可选择一项。

9、提交下列材料：

（一）工伤类劳动能力鉴定：

a、成都市劳动和社会保障局工伤认定结论书原件；

b、工伤医疗机构出具的诊断证明、相关治疗病历及检查报告等资料复印件；

c、被鉴定人身份证复印件（鉴定体检时携带原件）；

d、被鉴定人1寸照片6张（非城镇户籍从业参保人员照片7张）；

e、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料。

（二）因病（非因工）类劳动能力鉴定：

a、申请人须为用人单位并加盖单位公章；

b、被鉴定人个人申请书；

c、被鉴定人1寸照片6张；

d、被鉴定人身份证复印件（鉴定体检时携带原件）；

e、职工基本医疗保险定点医疗机构出据的诊断证明、与病情有关的检查报告、化验单据等资料复印件（其中精神分裂症、情感性精神病患者须提供5年以上的病历资料；严重的器质性精神病须提供2年以上的病历资料）。

f、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料。

（三）委托类劳动能力鉴定：

a、委托方须出具的委托书一份；

b、非法用工伤亡人员出具非法用工的证明材料；

c、被鉴定人基本医疗保险定点医疗机构出据的诊断证明、与伤病情有关的检查报告、化验单据等资料复印件（精神病患者提交材料同上）；

d、被鉴定人1寸照片6张；

e、被鉴定人身份证复印件（鉴定体检时携带原件）；

f、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料。

10、伤（病）经过及用人单位、伤（病）职工或者其亲属意见一栏，应写清楚伤（病）时间、地点、原因及伤（病）部位和确诊结果。同时应写明是否同意申请劳动能力鉴定（确认），以上所填内容是否真实。

11、鉴定受理地点：成都市二环路北一段4号12楼12号办公室

联系电话：87706862 87706867