淄博市医疗保险定岗医师培训手册模板

淄博市医疗保险定岗医师培训手册

淄博市医疗保险定岗医师培训手册

( 一) 淄博市医疗保险定岗医师管理暂行办法

第一条为加强对医疗保险定点医疗机构的管理, 规范临床医师医疗服务行为,根据劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》( 劳社部发[1999]14号) 和山东省社会保险事业局《山东省医疗保险定岗医师管理意见》( 鲁社保发[ ]20号) 文件精神, 结合我市实际情况,制定本办法。

第二条本办法所称医疗保险定岗医师(以下简称定岗医师)是指经劳动保障部门及卫生部门核定, 定点医疗机构内为参保人员提供医疗服务的、具有执业医师资格的医师。

第三条定岗医师的申请条件:

( 1) 熟练掌握医疗保险政策和药品、诊疗项目及服务设施三个”目录”标准, 坚持因病施治、合理用药的原则;

( 2) 本市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构内的医师;

( 3) 取得执业医师资格;

( 4) 具有医疗处方权;

( 5) 未发生过医疗事故;

( 6) 无为了个人经济利益滥开大型检查、滥用自费药品的行为;

( 7) 无为厂家推销药品、医疗器械产品并收取”回扣”、病人”红包”的行为;

( 8) 无违反基本医疗保险制度和规定的其它行为。

第四条定岗医师的聘任: 医疗保险定点医疗机构对本单位内愿意承担城镇职工基本医疗保险诊疗服务的医师资格进行初步审查, 符合申请条件的, 由定点医疗机构统一向劳动保障部门提交《淄博市医疗保险定岗医师资格申请表》及执业医师资格证复印件。劳动保障部门会同卫生部门进行执业资格和行医科目认证, 组织培训、考试, 考试合格的, 发给《淄博市基本医疗保险定岗医师聘任证书》和医师编码签章。

第五条定岗医师应履行的指责:

( 1) 熟练掌握基本医疗保险政策规定, 自觉履行《医疗保险定点医疗机构协议》。

( 2) 认真核对参保人员身份, 防止冒名就医、住院等现象。认真书写医疗文书, 记录清晰、准确、完整。

( 3) 坚持”首诊”负责制, 执行逐级转诊制度。

( 4) 坚持”因病施治”的原则, 合理检查、合理治疗、合理用药。严格执行出院带药不超过两周量的给药原则。

( 5) 严格执行目录外检查治疗及用药的告知、签字同意制度。

第六条定岗医师的资格管理:

( 1) 定岗医师资格有效期为3年。获得定岗医师资格的医师须参加医疗保险知识再教育( 一次再教育合格计1个学分) , 获得3个学分以上( 含3个学分) 方有资格参加定岗医师资格到期后的登记

注册。卫生部门将医疗保险知识再教育纳入执业医师年度考核体系。

( 2) 定岗医师资格到期者须于到期前3个月内报劳动保障部门重新注册登记, 逾期未注册者取消资格。医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后,其定岗医师资格即被取消。

第七条定岗医师应按照注册的科目行医, 跨科及超范围行医的医疗收费, 医疗保险基金不予支付。非定岗医师不得为参保人提供医疗服务; 执业助理医师和试用期的医师开具的处方,须经所在定点医疗机构内已取得定岗医师资格的医师审核签字后方可纳入报销范围。

第八条劳动保障部门将定岗医师管理作为医疗保险定点医疗机构协议管理和信用等级管理的重要内容, 并将其纳入定点医疗机构年终考核。

第九条劳动保障部门会同卫生部门对定岗医师的医疗行为进行监督管理。定岗医师出现下列行为之一的, 视其情节轻重分别给予警告、暂停定岗医师服务、取消定岗医师资格等处分, 并向社会公布。

( 1) 不执行《淄博市基本医疗保险住院病种目录》, 将目录外病种( 如因交通肇事、酗酒、斗殴、自杀自残等致伤的) 纳入医疗保险支付范围的;

( 2) 将达不到住院标准的参保人员收住入院的;

( 3) 将非医疗保险基金支付范围的医疗费用, 以及应由个人自付的医疗费用纳入医疗保险基金支付的;

( 4) 采取虚开单据、伪造病历、延长住院时间、分解住院或其它手段骗取医疗保险基金的;

( 5) 不执行规定的医疗服务收费标准, 以及违反物价管理有关规定收费而造成医疗保险基金损失的;

( 6) 不坚持因病施治, 开大处方、滥检查, 加重参保患者个人负担的;

( 7) 未按规定执行目录外药品、检查、治疗告知签字制度的;

( 8) 将本人的医保处方权签章转借她人使用的;

( 9) 拒绝或推诿收治本医疗机构收治范围的病人的;

( 10) 服务态度恶劣被参保患者投诉造成不良后果经落实的;

( 11) 其它违反医疗保险规定的违纪行为。

第十条被取消定岗医师资格的医师, 须经过专门的培训、学习和考核, 一年后可再次获得定岗医师资格。连续两次被取消定岗医师资格的, 将永久性的被取消定岗医师资格。造成医疗保险基金损失的, 由劳动保障部门负责追回经济损失; 构成犯罪的, 由司法机关依法追究其刑事责任。

第十一条定点医疗机构被取消定岗医师资格的医师达到该单位核定医师总数的5％( 定点医疗机构核定医师不足10人的, 每出现一人违规) , 劳动保障部门将暂停定点医疗机构医疗保险服务, 并责令其进行整改, 经验收合格后, 可恢复定点服务。

第十二条本办法自1月1日起实行。各区县可根据本办法, 结合当地实际参照执行。

( 二) 医疗保险基本政策规定:

1、个人帐户和统筹基金如何划分及如何使用?

( 1) 个人帐户划拨比例及支付范围: 参保人以本人的缴费工资为基数, 不满45周岁的按2.7％划入, 45周岁及其以上的按3.3％划入; 退休人员以本人基本养老金为基数, 按4.6％划入。享受国家公务员补助的人员, 个人帐户另外增加2％。参加医疗保险的个体劳动者达到法定退休年龄, 并享受养老金待遇后方能建立个人帐户。IC卡使用前, 参保人须定期到市农行营业网点或医疗保险定点医疗单位的圈存机上进行个人帐户资金圈存。患病时, 可持本人的医疗保险双处方本和医保IC卡, 到定点医疗机构和定点零售药店就医, 进行相关的检查治疗和购药, 费用从个人帐户资金中核减, 相关单据不再报销。医保IC卡如有遗失, 参保人可持身份证到淄博市农业银行营业厅( 柳泉路和人民路十字路口) 挂失, 同时补办IC卡, 挂失前个人帐户损失由本人承担。个人账户的支付范围: 门诊发生的费用, 在定点零售药店购药的费用, 住院医治属于基本医疗保险病种目录的疾病( 以下简称住院) 应由个人自付部分的费用, 门诊或住院期间进行特殊检查、特殊治疗应由个人负担的费用。

( 2) 统筹基金: 用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户后的其余部分和个体参保者缴纳的医保费全部纳入统筹基金, 由医疗保险经办机构纳入社会保险财政专户, 用于支付参保人符合报销