浅谈肿瘤患者医保管理初探

浅谈肿瘤患者医保管理初探

现阶段，我国正处于全民医保时代，到医院看病患者，有90%是医保患者。因险种与医保政策不同，极大增加了医院管理难题。如何强化医保管理，使参保患者感受各类科学、优质的医疗服务，实现社会效益、经济效益最大化，促进医保基金平衡性，提高医、保、患的三赢，需强化医保管理问题。在医院各疾病类型，肿瘤治疗费用花费较大，医保花费较大，医保可为肿瘤患者节省诸多医疗费用，若医保方式不合理，不仅增加了肿瘤患者负担，还会延误肿瘤患者的治疗时期。

标签：肿瘤患者；医保管理；问题分析

1 我国肿瘤情况与医保管理概述

近些年来，随着恶性肿瘤病发率不断提高，严重影响患者生命健康。由于恶性肿瘤病程较长，治疗方法众多，进而增加了治疗费用。根据2010年的相关数据统计，我国恶性肿瘤死亡率占据首位，农村患者住院率为5.94%，城市患者住院率为2.97%，和其它慢性疾病共同构成沉重疾病负担。

在肿瘤患者就医过程中，由于患者、医院与医保管理机构，是一种利益关系。根据研究表明，恶性肿瘤住院费用比综合性医院住院费用高出10倍，且个人现金与个人工资比为7：1，严重增加了恶性肿瘤负担。由于恶性肿瘤治疗费用巨大，需依靠医保制度补偿。根据研究显示，对于住院费用影响，医保保障程度较大。现阶段，各地医保机构结合当地具体状况，出台许多医保结算方法，进而规范肿瘤治疗，降低医保和肿瘤治疗矛盾。根据我国各区域经济水平不一，医疗发展水平差异，各区域医保管理方法也不同，住院费用也存在差异，医保机构与医院的相互博弈，严重影响了患者健康水平、治疗效果。截至目前，我国城镇参保人数超过3.6亿人次。随着医疗改革不断推进，医保制度日益完善，怎样提升医保机构对医疗机构的激励、约束作用，使医疗卫生资源得以充分利用，卫生服务利用水平得以提升，是医保管理的重点研究课题。

2 肿瘤患者医保管理的困难与问题分析

第一，基本医疗保障要求，和肿瘤患者医疗费较高的矛盾。目前，我国医疗保障机制为低水平、广覆盖与保基本。医保机构通常按照各地财政状况、基金状况，限制了参保患者诸多权利，对定点医疗单位约束力度较大。然而，因政策宣传不到位，过分注重政策优惠、权利享受，忽略了限制医保政策，参保患者片面性理解医保政策，医院不能及时提供医疗费用需求，进而影响医患关系，进而在呢估计案例医保监管、医患沟通难度。

第二，医保费用控制难度较大，医院需兼顾临床治疗。对于参保患者，需向患者提供快捷、安全的医疗服务，而医生考虑医疗疗效、安全角度，然而考虑医保管理问题，还需控制医保患者费用，使得临床医生不敢深入检查，大病或重病

不敢收。尤其是高新技术日益发展，药品推陈出新，加上患者个体化诊疗特点，在诊疗过程中，医务人员无章可循。以保障患者治疗安全为基础，需提升医疗质量，加强各类医保政策、费用管理，提高工作压力，进而医务人员抵触情绪较大。

第三，医院执行医保政策，和医保经办单位政策解释存在争议性。针对医保经办单位，对定点医院协议，决定了医院管理重点。然而，医保政策、医保协议中，尚未明确规定相关标准与要求，导致医保经办单位、医院存在诸多问题争议。例如，医保严格规定要合理用药、治疗与检查，却缺乏严格标准。在具体操作中，医院话语权不足，经办单位的政策解释存在较大争议性、主观性，严重影响了日常诊疗工作，进而威胁了医保政策严肃性。

第四，现阶段，医保付费方式、结算方式，影响了医院经营发展。现阶段，我国医保结算凡是主要包含项目、单元、病种、人头与总额支付。对于单一付费方式，项目付费难以控制器医疗费用，且医院监督难度较大，医生受利益驱动较大，极易过度依赖医疗行为。针对医疗机构而言，需承担较大医保费用，积压了诸多流动资金。处于政府补偿不到位状况下，医保经办单位转嫁基金风险，进而增加了医院发展、经营难度。

3 肿瘤患者医保管理的优化措施

第一，强化医保政策宣传。因医保政策具有极强专业性，且各医保险种不同，操作流程过于复杂，增加了医院人员、患者的政策理解难度。因此，医院应确保医保政策深入患者内心。在医保管理中，加强医院职工与参保患者政策宣传，使两者理解医保改革重要意义，使患者了解医保政策。按照医保文件精神，立足本院实际状况，制定了各类规章制度，使患者诊疗、住院与结算得以规范，降低工作失误率，确保医保政策得以在医院真正落实。可通过培训、讲座等形式，强化医务人员的政策学习，设立咨询、宣传窗口，为医务人员、患者耐心解答医保问题，防止因医保问题产生医疗纠纷。

第二，充分发挥医保办作用。医保办属于医院组织体系的重要组成部分，主要是为协医、保、患的三者关系。要想充分发挥医保办作用，需提升医保办工作人员整体素质与业务水平，培养其综合分析与沟通协调能力。同时，树立医疗服务意识，针对患者临床需求，需尽量满足，降低患者负担，解决实际问题，建立定期检查、长期沟通的工作机制，构建管理沟通桥梁。另外，健全考核机制，合理分配考核指标到各科室，实行院领导负责制，建立医保管理小组，完善考核机制，对考核情况给予定期通报与分析，协助科室查找相关原因，制定科学、合理的改进计划。

第三，强化信息系统建设。处于新形势下，针对肿瘤患者医保管理，若要转变信息化、系统化的难点，需要依靠医院决策层注重医保信息化、系统化管理，按照医院实际状况，合理分析各类影响因素，制定科学、合理标准，构建跨工作平台，实现数据采集、数据共享。目前，信息化、系统作为医院流程必要运营基础。可以说，信息化、系统化管理水平高低，直接影响了医疗整个过程。医院必须高度重视医保管理，不断健全布局管理。按照实际状况，构建统一规范与信息

平台，提升资源共享程度，不断完善医保政策信息化、系统化、自动化功能，提高数据采集、数据存储与信息传输的准确性。通过这些措施，不断强化医保管理系统，为患者提供更为高效、优质的医疗服务。通过信息化建设，促进医保管理的科学化与规范化。第四，强化医保经办单位沟通与协调。针对医院管理工作，强化肿瘤医保患者管理，以医院内部管理为基础，强化医保经办单位协调、沟通，进而促进医保政策的科学执行。医院可通过现场座谈、网络视频等形式，向医保经办单位接收专科建设特色，使他们了解医院在医保管理的努力。在执行医保政策时，不论医院遇到哪种问题，需加强协调与沟通，和医保经办单位构建合作、友好关系。

4 肿瘤医保患者的诊疗体会

近些年来，随着参保患者增多，医院服务对象主要为医保患者，医院承担着提供高效、安全的医疗服务职责，为确保医保基金得到合理利用，需加强医保管理工作。尤其是肿瘤患者，因治疗费用较大，尤其需要加强医保管理。

首先，加强领导组织，强化职责落实。针对医院领导层，需注重医保工作，设立医保管理委员会，由医院医疗、药品、财务与护理等部门共同构成，设立医保办公室，专职负责医保工作。同时，定期召开医保管理会议，对医保工作进行科学研究与合理部署，按照医院门诊特点与收治人数，分析医保患者用药状况与住院费用，合理解决患者的医保问题。

其次，通过网络系统监控技术，使医疗行为得以规范。针对医疗保险费用控制，尤其是大型医院，肿瘤收治率极高，为解决患者治疗费用负担，减少人均次费用，需充分利用网络资源系统，对患者检查、治疗等费用情况进行实时监控，动态掌握肿瘤医保患者的住院天数与费用。

最后，合理检查、规范用药，做到合理收费。针对肿瘤患者，需按照药品目录，合理选择药物，针对大额费用检查、耗材，需取得患者同意，尽量避免重复检查，坚决杜绝分解检查费用行为，做到不乱计和乱收费用。近些年来，许多医院注重医保审核，发现问题时，及时与科室沟通，限期整改。

5 结语

综上所述，医保问题是医疗行业的重点研究问题，尤其是肿瘤患者，因治疗周期较长，治疗费用巨大，许多患者因不了解医保政策，片面理解医保政策，导致许多医保问题的出现。在医保管理中，存在基本医疗保障要求，和肿瘤患者医疗费较高的矛盾，医保费用控制难度较大，医院执行医保政策，和医保经办单位政策解释存在争议性，医保付费方式、结算方式，影响了医院经营发展等问题。因此，为解决肿瘤参保患者的医保问题，需强化医保政策宣传充分发挥医保办作用，强化信息系统建设，强化医保经办单位沟通与协调，进而促进医、保、患关系的协调、平稳发展。

[参考文献]