心电图、B超室质量安全管理与持续改进评价标准222
2023年心电图室质量管理与持续改进制度
2023年心电图室质量管理与持续改进制度为了提高心电图室的质量管理水平，并不断实现持续改进，我们制定了以下制度，以确保心电图室的工作得以规范化、系统化和持续化。
一、质量管理目标和原则1.目标：提供安全、高质量、高效率的心电图检查服务，满足患者需求，为医疗决策提供准确可靠的数据支持。
2.原则：（1）以患者为中心，确保患者的权益和安全；（2）质量管理的责任全员参与，形成团队协作效应；（3）持续改进，不断提高质量和服务水平；（4）依法遵循相关法律法规和规章制度；（5）高度重视数据的保密性和完整性。
二、质量管理组织1.设立质量管理委员会，由医院管理层和心电图室负责人组成，负责质量管理工作的计划、指导和监督。
2.设立质量管理团队，团队成员包括心电图室相关技术人员、医务人员和质控人员，负责具体的质量管理和持续改进工作。
三、质量管理流程1.质量管理计划：制定质量管理工作的年度计划，包括目标、任务、方法和时间表等，明确责任和权限。
2.伦理评审：确保心电图室的工作符合伦理规范，尤其是对于涉及人体信息和隐私的工作，需要进行伦理审查。
3.操作规范制定和培训：制定相关的操作规范，包括设备的操作、检查流程、结果判读和报告编写等，确保操作的规范化和一致性。
同时，要开展培训，确保每位工作人员掌握相关规范和技能。
4.设备维护和校准：制定设备维护计划，定期对心电图设备进行检修和校准，确保设备的正常运行和准确性。
5.质控检查：定期对心电图检查的过程和结果进行质量检查，包括操作的符合性、结果的准确性和完整性等。
对发现的问题进行及时纠正和整改，并及时通知相关人员。
6.不良事件和投诉处理：建立和完善不良事件管理和投诉处理机制，及时采取措施，调查处理相关事件和投诉，防止类似事件再次发生。
7.数据管理：确保患者的隐私和数据的安全性，建立专门的数据管理制度，包括数据备份、存储和访问权限管理等。
四、持续改进措施1.定期召开质量管理委员会会议，总结工作经验，评估工作绩效，确定改进方向和目标。
心电图、B超室质量安全管理与持续改进评价标准222
心电图、B超室质量安全管理与持续改进评价标准222心电图、B超室质量安全管理与持续改进评价标准222检验科质量安全管理与持续改进评价标准项目分值44一、质量管理（20）2缺陷内容扣分标准（1）科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重1点，对质量存在问题的改进缺乏计划性1、科主任负责质量安全管理与持续改进工作，落0.5实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，（2）缺科室质量管理小组及制度建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管（3）科室规章制度岗位职责不完善，核心制度缺失0.5理与持续改进，应有存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件，科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责，本岗位的工作（4）科室存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改1进人员熟知其工作职责与相关规章制度（5）发现科室人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、1法规、规章、诊疗操作规范和常规的（1）未按规定召开科室质量与安全工作会议22、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容（2）缺改进工作措施及督办记录1要体现全面、全过程质量管理、有记录（3）未体现全面、全过程质量管理113、制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续（1）缺全员培训计划改进的全过程，员工知晓指控要求、程序与方法（2）员工对质量管理要求不熟悉1（1）无专业人员的知识更新继续教育内容（2）无开展急诊项目和新技术、新业务准入管理制度（3）无开展特殊检测项目的审批报告（4）无开展特殊检测项目的工作培训、讨论记录和操作规程（5）无开展新技术、新业务的批准文件（6）无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操作规程（7）缺乏代表科室特色及水平的技术项目（8）缺本科工作统计数据资料（9）无与外院先进水平比较的诊治项目（1）缺检查服务项目清单（2）不能提供24h急诊服务（3）不能满足临床工作需要（4）开展的检测项目未经批准、准入程序（5）不能定期更新（6）环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。
B超心电图室医疗质量考核标准
一份不符合要求扣0、5分
发现一项不符合要求扣10分
三、终末质量
32
1、有报告单发放登记
2、报告单字迹清楚、符合要求，报告单合格率≥90%
3、阳性病例及特殊病例随访率≥2%
4、B超报告单阳性率≥30%
5、报告诊断符合率≥90%
6、B超室严禁非医学需要鉴定胎儿性别
5
5
6
B超心电图室医疗质量考核标准
内容及标准
分值
检查评比方法
扣分方法
得分
扣分原因
一、基础专业质量
28
1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，执证上岗
2、有预防差错、事故纠纷的措施，出现差错、事故、纠纷及时登记，上报医务科并积极处理
12
16
现场查看及医务部考Βιβλιοθήκη 记录查科室差错、事故登记本
未执行一项扣2分
无措施扣2分，有差错无登记扣2分，未积极处理酌情扣3－4分
6
10
查报告单登记本
抽查报告单10份
查随访记录资料
查看登记资料
查记录
查检查记录，或各类投诉记录等
登记不符合要求酌情扣分
每下降10%扣2分
每下降1%扣2分
少于1%扣2分
阳性率每低于1%扣0.5分，
发现一例非医学需要应用B超鉴定胎儿性别不得分，并依法进行处理
二、环节质量
40
1、工作日志登记完整，图像资料保存规范，方便查阅
2、每月至临床科室随访2次，为病人提供图像咨询服务
3、门诊病人自检查完毕后报告单半小时内发出，住院病人2小时内发出，（疑难除外）
4、危急值报告制度
10
8
12
超声科医疗质量与安全管理持续改进评价标准
查随访病例登记本及分析评价记录
无随访记录扣5分，内容不完整扣1分，无随访分析记录扣3分。其他内容缺陷扣1分。
10
业务学 习
组织科内业务学习每月至少一次，包括科室技能培训及相关专业知识学习
检查业务学习记录（通知、课件、成绩、照片）
无学习记录扣5分，记录内容不完整或其他缺陷一项扣1分。随机抽查1-2名医疗人员了解业务学习情况，发现1人不知情者扣1分。
抽查提问科室规章制度和技术操作规范、岗位职责
提问在岗工作人员对规章制度和操作规范及岗位职责的掌握情况，一项不知晓者扣2分；回答不员需掌握科室相关核心制度内容
抽查提问
抽查1-2人对相关核心制度的掌握情况，一项不知晓者扣2分；回答不完整扣1分。
5
10
医疗质量与安全管理
科室成立医疗质量与安全管理小组，有年度工作计划、管理制度及岗位职责
检查科室质量与安全管理相关资料
无工作计划扣5分，无会议记录扣2分，会议记录无内涵扣1分。其他内容缺陷扣1.0分。
10
图像及报告质量管理
科室成立图像质量评价小组，每月对图像、报告质量进行一次评价分析,有持续改进措施
检查图像、报告质量评价记录
未成立图像质量评价小组扣2分，报告单书写不规范扣2分、未在规定时间内出报告扣1分，科室每月无图像、报告质量评价结果分析记录扣2分，无持续改进措施扣2分。其他内容缺陷扣1分。
10
二、 医疗 安全 管理
25
紧急意外抢救预案
制定紧急意外抢救预案、与临床科室紧急呼救与支援的机制和流程，急救药品、物品及仪器处于应急状态，每年至少进行一次相关演练，并有演练记录
现场查看抢救用的药品、器材清单，相关技能知识培训、演练资料;抽查科室人员对预案及流程的知晓度
心电图室质量管理与持续改进制度（5篇）
心电图室质量管理与持续改进制度根据等级医院的工作要求，及医院质量管理标准，提升本科室的医疗服务质量，更好满足病人的健康需求，为临床科室提供更快捷、准确的诊断依据，结合本科室的工作实际，制定本科室标准质量管理组织及质量管理标准如下:一、质量管理小组组长:副组长:成员:职责:组织质量管理小组人员，认真学习质量管理知识，提高质量管理能力及管理水平，对本科室质量管理方面存在的问题针对性采取相应改进措施，深入临床科室征求意见，接受院方主管理部门的监督和指导，管理小组成员对科室的质量控制严格检查、登计、上报、核对，对一些疑难病人进行随诊、分析，同时组织进行讨论，总结经验，制定整改措施，加强业务学习，提高分析能力。
二、质量管理标准1.心电图医师需经培训，持证上岗。
2.定期开展或按时参加心电图专业组岗前培训、继续教育等，每季不少于一次。
3.建立心电图人员专业技术档案。
4.规范着装、衣帽整洁，佩戴服务牌上岗。
5.有仪器设备使用岗前培训记录，能熟练掌握仪器设备的应用管理。
6.建立仪器设备档案，仪器设备有每月检查记录并符合保管要求。
如仪器性能不良应有警示标识。
7.设立心电图质量检查登记本。
8.对心电图工作制度的落实有监督、考核、评价，每季一次，并有记录。
9.熟练掌握心电图质量管理与持续改进考评标准，知晓率____%以上。
10.心电图自检查开始到出具结果时间≤____分钟三、活动记录及效果评价认真按二级医院的质量要求标准组织全科人员进行学习活动、质量控制、设备维修及保养，病人随访以及和临床医生进行沟通，接受临床医师的建议指导，并进行及时登计，效果评价，接受院方职能部门的效果评价，根据院方管理部门提出的意见和建议进行整改，对反馈的意见进行总结，同时进行记录。
心电图室质量管理与持续改进制度（2）一、概述心电图室是医院内为患者进行心脏监测和诊断的重要部门，质量管理与持续改进是确保心电图室工作效率和服务质量的关键。
本制度旨在建立健全的质量管理与持续改进机制，提高心电图室的工作效率和服务水平，确保患者得到高质量的医疗服务。
心电图室质量管理与持续改进制度
心电图室质量管理与持续改进制度一、背景介绍随着医疗技术的发展，心电图在临床诊断中发挥着重要的作用。
而心电图室作为心电图检查的核心载体，其质量管理和持续改进显得尤为重要。
本文旨在制定一套科学合理的心电图室质量管理与持续改进制度，以确保心电图室的工作效率和检查质量。
二、质量管理制度1. 人员管理（1）所有心电图室人员必须持有相关专业证书，定期参加相关培训；（2）建立健全的人员轮岗制度，确保人员合理分配和相互协作；（3）建立绩效考核机制，根据工作表现进行奖励和惩罚。
2. 设备管理（1）心电图室设备必须符合国家标准，并按时进行维护和保养；（2）及时更新设备，以保证检查的准确性和可靠性；（3）建立设备使用记录，定期进行设备检验和校准。
3. 环境管理（1）心电图室环境必须符合相关标准，保持整洁和安静；（2）定期检查环境设施，确保通风、照明、消防等设施正常运行；（3）建立医疗废物分类处理制度，确保废物的安全处理。
4. 检查流程管理（1）建立标准化的心电图检查流程，明确每个环节的责任和要求；（2）加强与其他科室的协作，确保检查的顺利进行；（3）建立统一的病历记录规范，确保信息的完整和准确。
5. 质量评估管理（1）建立质量评估制度，定期进行质量评估；（2）制定评估指标，对心电图室的工作效率和检查质量进行评估；（3）收集质量评估数据，制定改进措施，并跟踪落实情况。
三、持续改进制度1. 建立问题反馈机制（1）心电图室人员可以随时向主管提出问题和改进建议；（2）主管定期组织问题讨论会，解决和改进存在的问题。
2. 持续培训和学习（1）定期组织心电图室人员参加专业培训和学术交流活动；（2）建立学习档案，记录人员的学习和成长情况。
3. 建立改进档案（1）建立改进档案，记录所有的改进措施和效果；（2）定期复盘和分析改进措施的效果，总结经验和教训。
4. 制定改进计划（1）根据质量评估结果和改进档案，制定改进计划；（2）明确改进目标和时间表，确保改进计划的落地和执行。
心电图室质量管理与持续改进制度
心电图室质量管理与持续改进制度是针对心电图室的运营管理进行规范化、标准化的制度文件。
其目的是提升心电图室的服务质量和安全性，确保患者能够得到准确、及时的心电图检查结果，同时也保障医护人员的工作环境和个人安全。
具体内容包括以下几个方面：
1. 质量目标与政策：明确心电图室的质量目标和相关管理政策，确保所有工作都围绕质量和安全进行。
2. 资源管理：对人力、设备、物资等进行有效的管理和配置，保证心电图室运营的顺利进行。
3. 流程管理：建立心电图室的工作流程，明确各个环节的职责和操作规范，确保每一步都能得到正确执行。
4. 培训与培训：对心电图室的医护人员进行必要的培训和专业知识更新，提升其技能水平和业务能力。
5. 质量控制：建立质量控制机制，制定质量控制指标和检验标准，通过质量审核和评估，及时发现和解决问题。
6. 风险管理：针对心电图室可能存在的风险和安全隐患，制定相应的风险管理措施，确保患者和医护人员的安全。
7. 改进机制：建立持续改进的机制，与医疗质量管理部门合作，定期审查和改进心电图室的管理制度和工作流程，提升服务质量。
总之，心电图室质量管理与持续改进制度是一个综合性的管理制度，通过规范和标准化的管理，确保心电图室的服务质量和工作流程的优化，最终提升患者的满意度和医疗质量。
心电图室质量管理与持续改进制度范文
心电图室质量管理与持续改进制度范文心电图室作为医疗机构中重要的检查科室，质量管理和持续改进是保证其正常运行和提供高质量医疗服务的基础。
本文将从配备设备、人员培训、流程管理和质量评估四个方面，具体介绍心电图室质量管理与持续改进制度的范文。
一、配备设备1. 心电图仪器的选择和购置（1）综合考虑品牌声誉、价格、性能参数等因素，选择质量好、性价比高的心电图仪器；（2）根据诊断需求和患者数量，确保仪器数量足够；（3）定期更新设备，以满足医疗技术发展的要求。
2. 心电图仪器的维护和保养（1）建立心电图仪器的定期检测和保养制度，并进行相应的记录；（2）定期清洁仪器，保持仪器表面干净整洁；（3）及时处理仪器故障，确保仪器正常运行；（4）定期对仪器进行校准和调试，保证测量准确性。
二、人员培训1. 招聘与入职培训（1）招聘具有相关专业背景和工作经验的心电图技师；（2）新员工入职前进行专业知识培训，包括心电图操作技术、病理解读等方面的知识。
2. 在职培训（1）定期组织内外部专家进行培训，提升员工的专业水平和技术能力；（2）定期组织员工参加学术会议、交流活动，了解行业最新动态和技术发展。
3. 定期考核和评价（1）定期组织员工进行操作技能考核和病理解读能力评价；（2）对员工的考核结果进行记录和分析，制定个人培训计划。
三、流程管理1. 检查工作流程规范化（1）制定详细的检查工作流程和操作规范；（2）明确各个环节的责任人和工作内容，确保工作顺利进行。
2. 信息记录和管理（1）建立心电图检查信息的电子化存档系统，确保信息的安全性和完整性；（2）对重要信息进行备份和定期归档。
3. 病例管理和追踪（1）对每一位患者的心电图检查结果进行记录和归档；（2）对特殊病例进行追踪，了解治疗效果和后续病情变化。
四、质量评估1. 内部质量评估（1）建立定期的内部质量评估制度，对心电图室的工作进行自查和自评；（2）对发现的问题和不足进行整改和改进，确保工作质量和效果的提高。
心电图室质量管理与持续改进制度范文（二篇）
心电图室质量管理与持续改进制度范文一、引言心电图（Electrocardiogram，简称ECG）室是医疗机构中负责心电图检查与诊断的专门部门，为患者提供了重要的心脏健康监测和诊断依据。
质量管理与持续改进在心电图室的运行和服务质量提升中起着关键作用。
本文旨在建立一套完善的心电图室质量管理与持续改进制度，以确保心电图检查的准确性、高效性和可靠性。
二、质量管理制度的建立1.制度目标和原则a) 目标：确保心电图室的质量管理与持续改进能够提供高品质的心电图检查服务，满足患者与医疗机构的需求。
b) 原则：客户导向，全员参与，过程管理，持续改进。
2.组织结构和职责分工a) 心电图室经理：负责全面管理和监督心电图室的日常运作，包括质量管理与持续改进工作。
b) 心电图室主任医师：负责医疗质量的监督与指导，确保心电图室的诊断结果准确可靠。
c) 心电图技师：负责执行心电图检查的操作，确保操作规范和结果可靠。
d) 护士：协助心电图技师进行心电图检查前后的准备和记录工作，提供必要的患者护理。
3.质量管理工作流程a) 心电图室质量管理工作的流程包括质量目标设定、质量控制与监督、质量评估与改进。
b) 质量目标设定：根据心电图室的实际情况和医疗机构的要求，制定相应的质量目标，并进行定期的评估和调整。
c) 质量控制与监督：通过制定和执行质量控制程序，监督心电图检查过程中的操作规范与准确性，及时发现和纠正问题。
d) 质量评估与改进：通过定期对心电图室的质量进行评估和分析，找出存在的问题和瓶颈，并提出改进措施和策略。
4.资源管理与设备维护a) 资源管理：确保心电图室所需的人力、物力、财力等资源得到合理配置和使用，以满足各项工作的需求。
b) 设备维护：建立设备维修与保养制度，定期对心电图设备进行检查、校准和维护，确保设备正常运行和结果准确可靠。
5.培训与继续教育a) 培训计划：制定培训计划，包括新员工的基本培训和定期的继续教育，以提升员工的技能水平和专业知识。
心电图超室质量安全管理与持续改进评价标准
1
（3）无开展特殊检测项目的审批报告
1
（4）无开展特殊检测项目的工作培训、讨论记录和操作规程
2
（5）无开展新技术、新业务的批准文件
1
（6）无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操作规程
1.5
（7）缺乏代表科室特色及水平的技术项目
1
（8）缺本科工作统计数据资料
0.5
（9）无与外院先进水平比较的诊治项目
0.5
二、工作规范（50）
12
1、开展临床检测项目必须是经批准的准入项目，工作人员有上岗资格证明文件、定期更新，对本院尚未开展或条件不具备的部分检测项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议，有检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，能够满足临床工作需要，科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境
（1）科室布局与流程不符合医院感染控制要求
2
（2）缺医院感染控制制度
1
（3）缺废弃物处理程序
1
（4）未落实医院感染控制制度
2
（5）未落实废弃物处理程序
1
（6）未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者
1
15
3、科室应设置相对独立的急诊超声场所，医护人员相对固定，独立排班，急诊超声项目能24小时满足临床需要，急诊检查报告及时，书面报告30分钟内完成，急诊床旁检查30分钟内到达现场，及时完成超声影像报告，不断开展新的急诊超声项目，满足临床急诊需要，急诊超声应具有相应资质人员对影像报告进行审批、复检、发放及登记，急诊超声质量控制符合临床影像质量控制要求，加强急诊超声质量管理，不断提高急诊质量。
（1）缺应急预案或员工对《预案》、《条例》内容不了解
超声科质量安全管理重点措施与持续改进计划
超声科质量安全管理重点措施与持续改进计划
一、科室管理
1、科主任负责科室人员出勤、请假及调度科内工作安排.
2、严格执行医院的各项规章制度,以《义务人员医德规范》为标准，规范员工职
业行为,文明服务，达到服务满意度95％以上。
二、重点管理——医疗质量与指标
1、根据科室情况，有计划分批对各类人员系统培养，如：送出学习，科内组织学习讲座,详情见人才培养及学习计划。
2、科主任组织科内质量领导小组，负责全面检查科室各项医疗服务质量及专业诊断水平。
3、领导小组对全科人员的月、季工作效率、经济效益、服务质量、诊断水平全面考核评定.
4、每季度上机人员进行岗位责任制,操作常规考核，不合格者停止上机工作。
5、领导小组可随时检查科室人员对医疗，诊断及服务质量等的情况，争取达到诊断阳性率70％以上，符合正确率90％以上；对误诊、诊断失误的病例及时纠正，总结经验，吸取教训.
三、持续改进方案:
1、加强对年轻医生培养。
2、积极与临床医生联系征求意见.
3、科内会诊，共同研究解决。
4、疑难病例与临床会诊，共同研究解决。
b超室医疗质量整改措施
b超室医疗质量整改措施一、引言B超室是医院的重要组成部分，承担着为患者提供准确、及时的超声检查服务的重任。
然而，在实际工作中，我们发现B超室在医疗质量方面存在一些问题，这些问题直接影响了患者的就医体验和医院的整体形象。
为了提高B超室的医疗质量，确保患者安全，我们制定了以下整改措施。
二、整改目标1. 提高B超检查的准确性，确保患者得到准确、及时的诊断。
2. 优化B超室的工作流程，提高工作效率，减少患者等待时间。
3. 提升B超室医护人员的服务态度和职业素养，提高患者的就医满意度。
4. 加强B超室的质量控制和管理，确保各项规章制度得到有效执行。
三、整改措施1. 加强培训，提高医护人员的专业技能和业务水平。
定期组织B超室医护人员参加专业培训，提高他们对超声检查技术、诊断标准、仪器操作等方面的了解和掌握。
2. 优化工作流程，提高工作效率。
对B超室的工作流程进行全面梳理，找出存在的问题，制定相应的整改措施。
例如，合理安排预约时间，避免患者长时间等待；加强对仪器设备的维护和保养，确保设备正常运行。
3. 提升服务态度，提高患者满意度。
加强医护人员职业道德教育，提高他们的服务意识。
对医护人员进行礼仪培训，规范他们的言行举止，为患者提供温馨、周到的服务。
4. 加强质量控制，确保医疗安全。
建立健全B超室质量控制体系，严格执行各项规章制度。
加强对B超检查结果的审核，确保诊断准确无误。
定期对B超室进行检查，发现问题及时整改。
5. 加强沟通与协作，提高科室间的协同效应。
与临床科室保持密切沟通，了解他们的需求，提供有针对性的超声检查服务。
同时，与其他科室分享B超检查经验，共同提高医疗质量。
6. 引入信息化管理，提高工作效率。
利用医院信息系统，实现B超检查预约、报告查询、结果反馈等功能的电子化，减少纸质文档的使用，降低人为错误。
7. 加强宣传，提高患者对B超检查的认知。
通过发放宣传册、举办健康讲座等方式，向患者普及B超检查的相关知识，提高他们的认知度和配合度。
功能检查科室医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
·
Word资料
晴隆县人民医院
医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准功能检查科室（B超、心电图等）质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.具备以下功能和服务能力：彩超、床旁B超及各类探头，能开展全身超声检查、超声引导下穿刺诊断或治疗；心脏运动机能、血流动力学、瓣膜和心壁检查；脑电图、肌电图和12导同步心电图检查；心电生理检查；具备肺通气功能、弥散功能、残气测定及开展气道激发与可逆实验的仪器设备；开展动脉血气分析；消化道、呼吸道、泌尿道、关节腔等体腔的窥镜检查；核医学诊疗技术；提供营养膳食；
2.超声和心电图检查提供每天24小时急诊服务和床旁服务。
3.建立临床医技联席会议制度，联席会议每半年至少召开一次，会后及时解决会议提出的问题。
4.报告项目齐全、字迹清晰、用词准确、符合专业格式、避免口头用语；报告医师必须符合相应的资质要求。
（二）评价指标
1.患者、医师与护理人员对功能科室服务满意度≥90％。
2.治疗饮食就餐率达到或超过95%。
（三）功能检查科室质量考核标准
医院感染管理
患者安全目标管理。
心电图室质量管理与持续改进制度与心肺复苏应急要点
心电图室质量管理与持续改进制度与心肺复苏应急要点心电图室质量管理与持续改进制度根据等级医院的工作要求，及医院质量管理标准，提升本科室的医疗服务质量，更好满足病人的健康需求，为临床科室提供更快捷、准确的诊断依据，结合本科室的工作实际，制定本科室标准质量管理___及质量管理标准如下:一、质量管理小组组长:副组长:成员:职责:___质量管理小组人员，认真学习质量管理知识，提高质量管理能力及管理水平，对本科室质量管理方面存在的问题针对性采取相应改进措施，深入临床科室征求意见，接受院方主管理部门的监督和指导，管理小组成员对科室的质量控制严格检查、登计、上报、核对，对一些疑难病人进行随诊、分析，同时___进行讨论，总结经验，制定整改措施，加强业务学习，提高分析能力。
二、质量管理标准1.心电图医师需经培训，持证上岗。
2.定期开展或按时参加心电图专业组岗前培训、继续教育等，每季不少于一次。
3.建立心电图人员专业技术档案。
4.规范着装、衣帽整洁，佩戴服务牌上岗。
第1 页共3 页5.有仪器设备使用岗前培训记录，能熟练掌握仪器设备的应用管理。
6.建立仪器设备档案，仪器设备有每月检查记录并符合保管要求。
如仪器性能不良应有警示标识。
7.设立心电图质量检查登记本。
8.对心电图工作制度的落实有监督、考核、评价，每季一次，并有记录。
9.熟练掌握心电图质量管理与持续改进考评标准，知晓率90%以上。
10.心电图自检查开始到出具结果时间≤30分钟三、活动记录及效果评价认真按二级医院的质量要求标准___全科人员进行学习活动、质量控制、设备维修及保养，病人随访以及和临床医生进行沟通，接受临床医师的建议指导，并进行及时登计，效果评价，接受院方职能部门的效果评价，根据院方管理部门提出的意见和建议进行整改，对反馈的意见进行总结，同时进行记录。
心肺复苏应急要点心跳、呼吸骤停的急救，简称心肺复苏，通常采用人工胸外挤压和口对口人工呼吸方法。
应急要点●任何急救开始的同时，均应及时拨打120急救电话。
心电图B超室质量安全管理与持续改进评价标准
（9）无与外院先进水平比较的诊治项目
0.5
二、工作规范（50）
12
1、开展临床检测项目必须是经批准的准入项目，工作人员有上岗资格证明文件、定期更新，对本院尚未开展或条件不具备的部分检测项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议，有检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，能够满足临床工作需要，科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境
3
7
4、有设备的国家许可证明文件资料，有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验设备（10万元及以上）相关资料，及时淘汰经鉴定不合格的设备，有记录资料
（1）缺设备的国家许可证明文件资料
1
（2）缺设备操作规范
2
（3）缺设备定期校准和保养记录
2
（4）缺主要检测设备（10万元以上）的相关资料
1
（5）缺及时淘汰经鉴定不合格的设备的记录资料
（2）员工对质量管理要求不熟悉
1
10
4、制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新，对特殊检测项目和新技术、新业务实施准入管理、有制度、有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目
（1）无专业人员的知识更新继续教育内容
1.5
1
（3）科室未落实告知项目目录
1
（4）未维护尊重患者的权益
1
6
4、超声报告发放及时，诊断准确，书写规范：
（1）急诊检查结果及时进行报告；
（2）常规检查结果报告时间≤30分钟；
（3）特殊检查报告时间≤1小时，对超声诊断报告分级审核及签字，对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字，科室应对超声报告阳性率进行统计，并有阳性率分析报告及改进措施，每周应进行疑难病例集体读片及讨论，必要时请临床科室共同参与，定期开展临床随访，科主任或专业负责人至少每半年向临床主动征求意见，提供改进服务，满足临床工作需求
检验科医疗质量与安全管理持续改进评价标准
查看标本接收、拒收登记本；标本处理和保存专人负责
未制定标本采集、交接、处理制度的扣3分，查看标本交接登记本及标本处理登记本，内容不完整扣1分，无总结分析及整改措施扣2分
10
新技术 新项目
科室有新项目审批制度及实施流程
查新项目开展审批报告，新开展项目年度应用评价总结
无科室相关人员进行新开展项目培训资料扣1分，无新项目年度应用评价总结扣2分。
5
无学习记录扣5分，记录内容不完整或其他缺陷一项扣1分。随机抽查1-2名医疗人员了解业务学习情况，发现1人不知情者扣1分。
10
不合格标本
建立标本交接登记资料及复检记录，每半年对不合格标本发生原因进行总结分析及反馈
检查科室不合格标本登记本
未制定不合格标本处理制度与程序扣1分，查看标本交接登记本及复检登记本，内容不完整扣1分，无总结分析记录扣1分
10
室间质评
参加省级室间质评活动每年至少3次，结果异常及时分析
医务科每半年集中检查一次室间质评报告
缺一次室间质评异常结果分析扣2分。
10
危急值
有危急值报告制度及工作流程，检验人员知晓本部门危急值项目内容，能够有效识别和确认危急值，并及时告知相关科室及主管医师，及时填写《危急值登记本》，要求记录完整，无漏登现象，每季度进行一次管理评价与分析
查看危急值登记本，并追踪相关病例，查看每季度分析记录
核对临床科室危急值登记及科室危急值记录，漏登一例扣5分，登记内容不完整一例扣2分，无季度分析扣3分。随机抽查1-2名医疗人员了解危急值掌握情况，发现1人不知情者扣1分。
2023年心电图室质量管理与持续改进制度
2023年心电图室质量管理与持续改进制度心电图室是医疗机构中重要的辅助检查科室，承担着心电图的采集与分析工作，对患者的诊断和治疗非常关键。
为了提高心电图室的质量管理水平，我院将建立2023年心电图室质量管理与持续改进制度。
该制度将包括以下几个方面的内容。
一、人员管理1. 心电图室将设立专职质量管理岗位，并选派经验丰富的医生或护士担任该岗位。
质量管理岗位负责制定、实施和监督所有与质量管理相关的政策和程序。
2. 对心电图室人员进行岗前培训，包括心电图的基础知识、实际操作技巧、质量管理要求等。
岗后还将进行定期的继续教育和培训，提高人员的专业水平。
3. 建立心电图室人员的考核制度，定期进行绩效评估，对表现良好的人员进行奖励，对不达标的人员进行培训和改进。
二、设备管理1. 心电图室将选购符合国家标准和行业要求的心电图设备，并定期进行维护和校准，确保设备的正常运行。
2. 建立设备使用规范，要求心电图室人员严格按照操作手册进行操作，保证采集到准确可靠的心电图数据。
3. 定期对心电图设备进行性能测试，确保设备的准确度和稳定性。
三、质量控制1. 建立心电图室的质量控制程序，确保心电图的准确度和可靠性。
包括质量控制样本的采集和检测，以及对不合格样本的处理。
2. 定期对心电图室的采集和分析过程进行质量抽查，发现问题及时进行整改，并记录整改情况。
四、数据管理1. 建立心电图室的数据管理系统，对心电图数据进行分类、整理和存档，确保数据的安全性和完整性。
2. 对心电图数据进行定期的回顾和分析，发现问题并及时采取措施加以改进。
五、持续改进1. 建立持续改进的机制，定期召开质量管理会议，对心电图室的质量管理进行评估和分析，确定改进措施，并跟踪改进的效果。
2. 鼓励心电图室人员提出改进意见，建立改进提案的反馈机制，及时回应和解决人员的问题和困惑。
总之，2023年心电图室质量管理与持续改进制度将通过人员管理、设备管理、质量控制、数据管理和持续改进等方面的措施，提高心电图室的质量管理水平，确保心电图的准确度和可靠性，为患者提供更好的服务。
B超室医疗质量与安全管理考核标准
10
5
查当日报告单
查记录看资料
每下降1%扣1分
不达标不得分
四、管理质量
1.科室有质量管理小组并有明确分工
2.有年度质量管理方案
3.每月检查一次本科室质量工作，有记录
10
5
5
检查科室质量管理小组材料
材料不全一处扣1分，无材料不得分
检查日期：检查人：总分：
1.执行工作制度及履行岗位职责
2.开展项目齐全
3.报告单字迹清楚、符合要求
4.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程
5.影像报告由具备资质的影像诊断专业医师出具
6.出具报告时限：急诊病人检查完立即出报告，普通病人不超过15分钟
7.报告书有精确报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”
8.诊断报告按流程经过审核，有审核医师签名
B超室医疗质量与安全管理考核标准
B超室医疗质量与安全管理考核标准
内容及标准
分值
检查评比方法
扣分
方法
扣分
存在的问题
一、基础质量
15
1.基础知识、基本理论达标分数≥80分
2.基本操作、基本技能达标分数≥80分
3.应考率95%
5
5
5
查资料
查应考人员名单
每下降1分扣1分
＜75不得分
每下降1%扣1分
二、环节质量
9..做好特殊病例的随访和危急值报告
10.良好的工作环境和秩序、保护病人隐私
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
查制度及职责
现场检查
Hale Waihona Puke 现场检查现场检查现场检查
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心电图、B超室质量安全管理与持续改进评价标准222 检验科质量安全管理与持续改进评价标准
项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分
(1)科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重1 点，对质量存在问题的改进缺乏计划性 1、科主任负责质量安全管理与持续改进工作，落(2)缺科室质量管理小组及制度 0.5 实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管(3)科室规章制度岗位职责不完善，核心制度缺失 0.5 理与持续改进，应有存在问题有分析、处理程序4 及改进措施，有记录文件，科室制定有健全的规(4)科室存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改章制度和各级各类员工岗位职责，本岗位的工作1 进人员熟知其工作职责与相关规章制度
(5)发现科室人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、1 法规、规章、诊疗操作规范和常规的
(1)未按规定召开科室质量与安全工作会议 2 2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容4 (2)缺改进工作措施及督办记录 1 要体现全面、全过程质量管理、有记录 (3)未体现全面、全过程质量管理 1 一、质量管理(1)缺全员培训计划 1 3、制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续(20) 2 (2)员工对质量管理要求不熟悉改进的全过程，员工知晓指控要求、程序与方法 1
(1)无专业人员的知识更新继续教育内容 1.5
(2)无开展急诊项目和新技术、新业务准入管理制度 1
(3)无开展特殊检测项目的审批报告 1 4、制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更
(4)无开展特殊检测项目的工作培训、讨论记录和操作规程 2 新，对特殊检测项目和新技术、新业务实施准入
管理、有制度、有相关培训内容、讨论记录和操(5)无开展新技术、新业务的
批准文件 1 10 作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有(6)无开展新技
术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操1.5 本科工作统计数据资料，有与
院外先进水平比较作规程的检查项目 (7)缺乏代表科室特色及水平的技术项目 1
(8)缺本科工作统计数据资料 0.5
(9)无与外院先进水平比较的诊治项目 0.5
(1)缺检查服务项目清单 1 1、开展临床检测项目必须是经批准的准入项目，
工作人员有上岗资格证明文件、定期更新，对本(2)不能提供24h急诊服务 2 院尚未开展或条件不具备的部分检测项目应有规(3)不能满足临床工作需要 2 二、工作规范范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及12 (50) (4)开展的检测
项目未经批准、准入程序 2 委托合同或协议，有检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，能够满足临床工作需要，科室应(5)不能定期更新 2 尽力向
患者提供清洁、舒适、安全的就医环境 (6)环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。
1
(7)缺未开展检验项目的完善的外送运行机制 1
(8)工作人员存在无证上岗情况，每发现1人扣0.5分 1 2、科室布局与流程
合理、符合医院感染控制要求，(1)科室布局与流程不符合医院感染控制要求 2 有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落(2)缺医院感染控制制度 1 实到位，实验室废弃物的处理应符合医院感染控(3)缺废弃物处理程序 1
8 制规范要求，具有生物危害标志，使用正确，在(4)未落实医院感染控制制
度 2 各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至(5)未落实废弃物处理程序 1 少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者(6)未执行查对制度不得分，不足
3种识别方法者 1 身份，
(1)急诊超声场所不符合规定要求 1.5
(2)抽查医护人员排班表，视其情况酌情扣分 3、科室应设置相对独立的急诊超声场所，医护人1 员相对固定，独立排班，急诊超声项目能24小时(3)未在规
定时间内出具报告视其情况 2.5 满足临床需要，急诊检查报告及时，书面报告
30(4)未按规定执行不得分 2.5 分钟内完成，急诊床旁检查30分钟内到达现场，
(5)未按规定执行，无相应审批、复检、发放及登记记录及时完成超声影像报告，不断开展新的急诊超声15 1.5 项目，满足临床急诊需要，急诊超声应具有相应(6)未按规定执行不得分 1.5 资质人员对影像报告进行审批、复检、发放及登(7)急诊超生质量控制不符合临床影像质量控制要求 1.5 记，急诊超声质量控制符合临床影像质量控制要
求，加强急诊超声质量管理，不断提高急诊质量。
(8)急诊超声质量未达到要求 3
(1)缺设备的国家许可证明文件资料 1 4、有设备的国家许可证明文件资料，有设备操作(2)缺设备操作规范 2 规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验(3)缺设备定期校准和保养记录 2 7 设备(10万元及以上)相关资料，及时淘汰经
鉴(4)缺主要检测设备(10万元以上)的相关资料 1 定不合格的设备，有记录资料(5)缺及时淘汰经鉴定不合格的设备的记录资料 1 5、对检查结果报告实行归口管理，有报告管理与(1)未对检查结果报告实行归口管理 2 签发制度，有为临床工作提供咨询服务的制度，(2)缺报告管理与签发制度和复核规定 2 有与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的8 (3)缺为临床工作提供咨询服务的制度 2 制度与
记录文件，科室技术人员要主动下临床科
室征求意见，有记录资料 (4)缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料2
1、有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌(1)缺应急预案或员工对《预案》、《条例》内容不了解 1 握，消防设备配置合理，标志醒目，有紧急通道，
(2)缺科室组织学习《应急预案》、《条例》计划及记录，或2 对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专安全制度、措施不到位人、定位、定量保管，并有严格的保管与使用制(3)未制定“差错及事故报告处理制度” 1 度，医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要(4)医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序 1
12 求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生重点措(5)未建立差错及事故登记本 1 施”，建立安全制度及安全操作规程，有专门人(6)差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分 1.5 员进行督查，并有记录文件，制定科室“差错及(7)未登记、讨论发生的差错或事故 2 事故登记本”，对发生的差错及事故要立即报告(8)缺腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂的保管使用制度 1 医务科，并登记、讨论，新开展的检验项目在临(9)腐蚀药、易爆药、易燃物、毒性试剂保管使用不力 1.5 三、医疗安全床应用须有审批记录文件及质量保证文件
(30) 科室制定各专业超声检查操作流程及技术规范，(1)未按规定执行的不得分，执行不到位 1 技术人员应严格执行超声检查标准流程和规范要 (2)未对患者及家属提供相应的健康教育 1 求，科室负责对超声诊疗程序进行评审和确认， (3)未进行该项目 1 针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患者对各种超声影像检查前4 (4)未按要求执行不得分期准备工作作出正确
理解与选择，主动邀请患者
参与医疗安全管理，尤其是患者在接受相关检查1 时，各项医疗活动均符合
法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求
(1)对告知内容不了解，每人次扣0.5分 1 3、履行有关告知程序，落实操作告知义务，充分(2)未落实告知程序，每例次扣0.5分 1 4 尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、操作项(3)科室未落实告知项目目录 1 目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容 (4)未维护尊重患者的权益 1 4、超声报告发放及时，诊断
准确，书写规范: (1)抽查影像/造影报告单，未在规定时间内发放报告 2 (1)急诊检查结果及时进行报告; (2)无更正报告及签字制度 2 (2)常规检查结果报告时间?30分钟; (3)无阳性率统计报告、无相应分析及改进 1 (3)特殊检查报告时间?1小时，对超声诊断报6
告分级审核及签字，对错误的诊断报告有上级医(4)未进行疑难病例讨论与读片
师的更正重新报告及签字，科室应对超声报告阳1
性率进行统计，并有阳性率分析报告及改进措施，
每周应进行疑难病例集体读片及讨论，必要时请
临床科室共同参与，定期开展临床随访，科主任
或专业负责人至少每半年向临床主动征求意见，
提供改进服务，满足临床工作需求
5、科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告(1)缺人员紧急替代制度 1 知值班人员去向，有明确的“人员紧急替代制度”(2)替代人员不能及时到位或通讯工具不畅通 2
4 并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事(3)工作人员出现脱岗
件时相关人员能按时到位 1。