糖尿病患者中医药健康管理服务记录表
糖尿病患者中医药健康管理服务记录表
糖尿病患者中医药健康管理服务记录表姓名：性别：年龄：岁填表说明：1.此表与糖尿病随访表同时填写；2.现患症状：在所列的症状下划“ ”； 3.辨证分型、调养原则、推荐食疗方、推荐茶饮等部分在所选择内容前的“口”中划“《’;4.其他特色中医保健方法: 写具体保健内容。
糖尿病患者健康保健指导及干预措施____________ 您好！针对你目前的健康情况，我院特地为您制定了适合您的健康保健干预措施。
为了您的身体健康，请坚持做到以下几点：一、合理膳食1、养成少量多餐的饮食习惯。
一般状况较好时。
每日主食，休息者4-5两；轻体力劳动者5两；中度体力劳动者6两。
动物性蛋白食品约3-5两。
油1-2勺。
蔬菜1-1.5公斤。
在日常饮食中宜多选用粗粮、干豆和蔬菜，如养麦、燕麦、菠菜、芹菜、豆芽菜等。
2、宜常食富含硒、钙、维生素B的食物，如鱼、香菇、芝麻、大蒜、芥菜、虾皮、海带、奶酪、发菜、排骨、酥鱼、芝麻酱、黄豆、牛奶、鱼、白菜、豆类、酵母、米糠、大白菜、芹菜、荠菜、甘蓝、青椒、鲜枣、刺梨、猕猴桃等，这些食物对降低血糖及改善糖尿病症状很有裨益。
3、应忌食直接对血糖、血脂有影响的食物及含有大量淀粉的食物。
如白糖、红糖、冰糖、葡萄糖、麦芽糖、蜂蜜、巧克力、牛奶、蜜饯、水果罐头、汽水、果汁、甜饮料、冰淇淋、甜饼干、果酱、甜面包，土豆、红薯等。
这类食物吃下去后会使血糖突然上升。
4、忌烟酒及肥甘厚腻、辛辣之食物等。
需严格限制的食物有：牛油、羊油、猪油、奶油、黄油、肥肉、猪脑、羊脑、牛脑、鸡蛋黄、松花蛋、猪肝、鸡肝、猪。
肾、牛肾等。
二、控制体重保持体重指数（BMI）＜24（ kg/m）;男性腰围＜85cm （相当于2尺6寸），女性腰围＜80cm （相当于2 尺4寸方三、运动保健1、体力活动在糖尿病的治疗中起到重要作用，会增加胰岛素敏感性，因而改善血糖控制；还能帮助减轻体重，能增强患者的体力和心肺功能，促进身心健康。
如果无运动禁忌症，可以自由选择运动项目，一般以适量、全身性、有节奏性的有氧运动为好，如慢跑、快走、体操、游泳、舞蹈等。
糖尿病患者中医药健康管理服务记录表格模板
精心整理中医药健康管理服务记录表1档案编号：□□□-□□□□□中医体质辨识测评表姓名：性别：年龄：岁填表人：填表日期:年月日中医药健康管理服务记录表2档案编号：□□□-□□□□□中医药健康管理服务记录表姓名：性别：年龄：岁联系电话：人群分类：中医体质类型：。
姓名：性别：年龄：岁指导医生签名：居民签名：中医药健康管理服务记录表4档案编号：□□□-□□□□□中医药健康管理服务随访记录表姓名：性别：年龄：岁联系电话：人群分类：中医体质类型：。
糖尿病患者健康保健指导及干预措施您好！针对你目前的健康情况，我院特地为您制定了适合您的健康保健干预措施。
为了您的身体健康，请坚持做到以下几点：一、合理膳食1、养成少量多餐的饮食习惯。
一般状况较好时。
每日主食，休息者4-5两；轻体力劳动者5两；中度体力劳动者6两。
动物性蛋白食品约3-5两。
油1-2勺。
蔬菜1-1.5公斤。
在日常饮食中宜多选用粗粮、干豆和蔬菜，如荞麦、燕麦、菠菜、芹菜、豆芽菜等。
2、宜常食富含硒、钙、维生素B的食物，如鱼、香菇、芝麻、大蒜、芥菜、虾皮、海带、奶酪、发菜、排骨、酥鱼、芝麻酱、黄豆、牛奶、鱼、白菜、豆类、酵母、米糠、大白菜、芹菜、荠菜、甘蓝、青椒、鲜枣、刺梨、猕猴桃等，这些食物对降低血糖及改善糖尿病症状很有裨益。
3、应忌食直接对血糖、血脂有影响的食物及含有大量淀粉的食物。
如白糖、红糖、冰糖、葡萄糖、麦芽糖、蜂蜜、巧克力、牛奶、蜜饯、水果罐头、汽水、果汁、甜饮料、冰淇淋、甜饼干、果酱、甜面包，土豆、红薯等。
这类食物吃下去后会使血糖突然上升。
4、忌烟酒及肥甘厚腻、辛辣之食物等。
需严格限制的食物有：牛油、羊油、猪油、奶油、黄油、肥肉、猪脑、羊脑、牛脑、鸡蛋黄、松花蛋、猪肝、鸡肝、猪。
肾、牛肾等。
二、控制体重保持体重指数（BMI）<24（kg/m）；男性腰围<85cm（相当于2尺6寸），女性腰围<80cm（相当于2尺4寸）。
三、运动保健1、体力活动在糖尿病的治疗中起到重要作用，会增加胰岛素敏感性，因而改善血糖控制；还能帮助减轻体重，能增强患者的体力和心肺功能，促进身心健康。
糖尿病健康管理信息记录表
姓名性别年龄
身份证复印件粘贴处
民族电话
通讯地址工作性质公务员
事业
企业
个人
无业
工作单位心率血压（Mmhg）
身高体重
血糖空腹范围：餐后范围：
糖化血红蛋白：
%
血脂胆固醇：甘油三酯：
高密度脂蛋白：
低密度脂蛋白：
尿酸值：肌酐值：
尿素氮值：
尿微量蛋白：
遗传使：
有
无
曾经用药情况：1)口服降糖药：即时lns 用量：2)
胰岛素用量及用法：
时间：
即时餐后五点血糖检测法
餐后
餐前
30分钟
60分钟
90分钟
120分钟
其他疾患及用药：
评估结果：
评估老师：患者签字：
生命线：16.7
生命线：3.3
健康线：8.8
编号：年
月日
糖尿病健康管理信息记录表
重庆市尚昱健康管理综合服务商。
中医健康档案表格(含个案与随访表)
中医健康档案表格(含个案
与随访表)
标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-
1岁以内儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□
姓名：编号□□□-□□□□□
姓名：编号□□□-□□□□□
运用中医药开展儿童保健服务活动（个案）中医健康管理登记表（1）
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
理登记表与个人健康档案一同存放，儿童健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”同步。
运用中医药开展优生优育、生殖保健、孕产妇保健咨询及指导服务活动（个案）中医健康管理登记表（4）
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
注：1.开展中医连续健康服务4次/年，2.（个案）中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放，孕产妇健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”同步
运用中医药开展老年人服务活动（个案）中医健康管理登记表（2）
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
注：高血压病一期重防治兼顾；二期、三期合并心、脑、肾受损，采用中西结合治疗，既
病防变。
填写说明:1.中医干预措施的项目以“√，”2.开展中医连续健康服务4次/年，3.（个案）中医慢性病随防表与个人西医慢病随访表及健康档案一同存放。
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
填写说明:1.中医干预措施的项目以“√，”2.开展中医连续健康服务4次/年，3.（个案）中医慢性病随防表与个人西医慢病随访表及健康档案一同存放。
老年人中医药健康管理服务记录表
老年人中医药健康管理服务记录表- 1 -- 2 -- 3 -填表说明1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
- 4 -- 5 -附件2- 6 -附件3 中医药健康管理服务干预表姓名：编号□□□-□□□□□中医药健康管理服务干预表姓名：编号□□□-□□□□□- 8 -中医药健康管理服务干预表编号□□□-□□□□□姓名：- 9 -中医药健康管理服务干预表姓名：编号□□□-□□□□□- 10 -中医药健康管理服务干预表- 11 -- 12 -中医药健康管理服务干预表姓名：编号□□□-□□□□□- 13 -中医药健康管理服务干预表姓名：编号□□□-□□□□□- 14 -中医药健康管理服务干预表姓名：编号□□□-□□□□□- 15 -中医药健康管理服务干预表- 16 -- 17 -附件4 6～36月龄儿童中医药健康管理服务记录表儿童姓名：编号□□□-□□□□□填表说明：1．印制新表格时可在“0～6岁儿童健康管理服务规范”所列儿童健康检查记录表基础上增加“中医药健康管理服务”内容。
2．中医药健康管理服务：请在所提供服务对应的选项上划“√”，可多选。
其他服务请注明。
- 18 -附件56-36月龄儿童中医药健康管理服务指导处方儿童姓名：编号□□□-□□□□□- 19 -- 20 -- 21 -。
社区糖尿病患者健康管理督导考核记录表
规范管理率达到当年工作指标得满分，未达到按比例扣分。
1）糖尿病患者管理人数：
规范管理人数：规范管理率：
2）抽查10份糖尿病病人健康档案，合格份，漏项份，逻辑错误份，无动态记录份。抽查规范管理率：
考核单位：考核人：考核日期：
附表1糖尿病患者健康管理督导考核记录表
被考核单位：乡镇卫生院/社区卫生服务中心被考核单位陪同人员：
项目
考核指标
考核内容及标准
分值
考核方法
评分标准
指标/结果
实得分
糖尿病患者健康管理
糖尿病患者健康管理率
糖尿病患者规范管理率
糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。
2
查工作报表，建档管理记录、工作总结源自。抽查10人原始资料并与本人核对管理率达到当年工作指标得满分，未达到按比例扣分。
辖区人口数：
糖尿病患病人数：
已管理糖尿病患者人数：
管理率：
糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。
3
1）查工作报表，建档管理记录、随访管理记录、工作总结等。
糖尿病患者中医药健康指导记录(汇总)
○枸杞子、桑叶、菊花，开水沏泡代茶饮
推荐
食物
○冬瓜 南瓜、苦瓜、绿叶菜○苦瓜、蒲公英、苦菜、苦杏仁○主食;黄豆、玉米粉 辅食：洋葱 莲藕、胡萝卜 豆腐○黄瓜、西葫芦、丝瓜、百合、生菜○主食：全麦、豆类 ：辅食山药、芹菜、胡萝卜、洋葱等
推荐
食疗法
○冬瓜汤：冬瓜250克，洗净切碎，煲汤，放入调料即可。○苁蓉山药薏苡粥
其他特色疗法
按摩：双手掌互摩擦至掌热，左手掌压右手掌津紧贴神阙穴（肚脐）从右上腹部向左上腹部，再从左上腹向左下腹部，用力推揉适合于Ⅱ型糖尿病腹满，大便不畅者。
常用中医保健方法
耳穴疗法
（一）耳穴压豆 主穴：姨 胆 内分泌 缘中 配穴：肺 肝 脾 胃 神门 肾上腺
（二）治疗：主穴每取3-4穴 配穴每取1-2穴 蒋王不留行籽1粒置于小方胶布上，在选定的耳穴上寻得敏感点后，即粘贴其上，用食、拇指捻压至酸沉麻木或疼痛为得气，此后每日自行按压3--4次，有上属感觉为宜，每次贴一侧耳，两耳交替使用，每周贴敷2次，10天为1疗程。
中医养生 指导记录
情志调摄
1.指导患者进行自我心理调节，进行心理的自我放松锻炼。2.选择从事气功锻炼，从而避免情绪过度波动，保持心境清静。3.正確了解有关糖尿病的知识，使患者听从医嘱，积极配合治疗，定期检查，做好生活调理。
饮食调摄
饮食结构调节：1.多食蔬菜、豆类、瘦肉类飲食2.根据体质选用蒲公英、夏枯草、荷葉、菊花、玉米須、西洋参、枸杞子、石斛等泡水代茶饮用；3.戒烟限酒4.忌暴饮暴食5.低盐低脂以及忌吃含有蔗糖、葡萄糖等容易吸收糖类的食物。
脉象
○脉洪数○脉滑实有力○脉弱○○脉细数
中医辩证分型
○肺热津伤型○胃热炽盛型○气阴亏虚型○肾阴亏虚型○阴阳两虚型
糖尿病患者中医药健康管理服务记录表完整版
糖尿病患者中医药健康管理服务记录表HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】中医药健康管理服务记录表1 档案编号：□□□-□□□□□中医体质辨识测评表姓名：性别：年龄：岁填表人：填表日期: 年月日中医药健康管理服务记录表2 档案编号：□□□-□□□□□中医药健康管理服务记录表姓名：性别：年龄：岁联系电话：人群分类：中医体质类型：。
中医药健康管理服务记录表3 档案编号：□□□-□□□□□糖尿病患者中医药健康管理服务记录表姓名：性别：年龄：岁填表说明：1.此表与糖尿病随访表同时填写；2.现患症状：在所列的症状下划“”；3.辨证分型、调养原则、推荐食疗方、推荐茶饮等部分在所选择内容前的“□”中划“√”；4.其他特色中医保健方法：写具体保健内容。
指导医生签名：居民签名：中医药健康管理服务记录表4 档案编号：□□□-□□□□□中医药健康管理服务随访记录表姓名：性别：年龄：岁联系电话：中医药健康管理服务记录表5档案编号卫生院糖尿病患者健康保健指导及干预措施您好！针对你目前的健康情况，我院特地为您制定了适合您的健康保健干预措施。
为了您的身体健康，请坚持做到以下几点：一、合理膳食1、养成少量多餐的饮食习惯。
一般状况较好时。
每日主食，休息者4-5两；轻体力劳动者5两；中度体力劳动者6两。
动物性蛋白食品约3-5两。
油1-2勺。
蔬菜公斤。
在日常饮食中宜多选用粗粮、干豆和蔬菜，如荞麦、燕麦、菠菜、芹菜、豆芽菜等。
2、宜常食富含硒、钙、维生素B的食物，如鱼、香菇、芝麻、大蒜、芥菜、虾皮、海带、奶酪、发菜、排骨、酥鱼、芝麻酱、黄豆、牛奶、鱼、白菜、豆类、酵母、米糠、大白菜、芹菜、荠菜、甘蓝、青椒、鲜枣、刺梨、猕猴桃等，这些食物对降低血糖及改善糖尿病症状很有裨益。
3、应忌食直接对血糖、血脂有影响的食物及含有大量淀粉的食物。
如白糖、红糖、冰糖、葡萄糖、麦芽糖、蜂蜜、巧克力、牛奶、蜜饯、水果罐头、汽水、果汁、甜饮料、冰淇淋、甜饼干、果酱、甜面包，土豆、红薯等。
糖尿病患者中医药保健指导记录表
（舞蹈，太极拳，步行，慢跑，按摩，乒乓球，羽毛球，各种体育锻炼）
坚持有氧运动，宜柔缓，避风寒，忌熬夜。
（舞蹈，太极拳，步行，慢跑，按摩，乒乓球，羽毛球，各种体育锻炼）
坚持有氧运动，宜柔缓，避风寒，忌熬夜。
（舞蹈，太极拳，步行，慢跑，按摩，乒乓球，羽毛球，各种体育锻炼）
情志调摄
指 导
保持心情舒畅，意志坚强，精神乐观，节思虑，和喜怒
保持心情舒畅，意志坚强，精神乐观，节思虑，和喜怒
保持心情舒畅，意志坚强，精神乐观，节思虑，和喜怒
保持心情舒畅，意志坚强，精神乐观，节思虑，和喜怒
饮食调养 指 导
以素食为主。温性食物，含钙食物，含维生素食物
不食高糖，高脂，高盐食
品
以素食为主。温性食物，含钙食物，含维生素食物
糖尿病患者中医药保健指导记录表
姓名： 编号□□□-□□□□□
日 期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
方 式
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
症 状 体质辨识
环境起居
调摄指导
保持室内干燥，
空气新鲜，定时起居，通风，阳光适宜，热足，按时作息。
其 他
若出现身体不适，积极就近医院就诊。
若出现身体不适，积极就近医院就诊。
若出现身体不适，积极就近医院就诊。
若出现身体不适，积极就近医院就诊。
下次指导 日 期
指导医生
不食高糖，高脂，高盐食
品
以素食为主。温性食物，含钙食物，含维生素食物
不食高糖，高脂，高盐食
高血压糖尿病患者健康管理制度及工作表格
慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（镇级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。
二、按属地管理原则，在本辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。
三、在辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育和培训工作，定期对本辖区村卫生室慢性病工作进行业务指导和督导检查。
四、认真做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。
同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。
五、制定慢性病（高血压、2型糖尿病）筛查和报告制度，定期开展筛查漏报自查和调查工作。
六、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。
及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。
七、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。
建档资料做到规范齐全，填写内容清晰，不缺项，不漏项，无逻辑错误。
慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（村级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。
二、按属地管理原则，在本村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。
三、在村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育工作。
四、配合镇卫生院做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。
同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。
五、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。
及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。
六、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。
糖尿病患者自我管理记录表
附录6
糖尿病患者自我管理记录表
患者姓名：健康档案号：
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使用原则：（1）本表由糖尿病患者填写。
每月1张，一年应有12张
（2）常规管理的患者，至少每2周检测1次空腹血糖，或1次餐后2小时血糖；强化管理的糖尿病患者，每周至少2天测量血糖，其中至少测量1次空腹血糖和1次餐后血糖；希望每天测量空腹血糖和每一餐（早、中、晚餐）后的血糖
（3）运动要与药物治疗相结合。
选择有氧运动（步行、慢跑、跳舞、骑车和游泳等），同时应积极参加日常体力活动（如园艺、郊游、家务劳动、购物等）。
每天累计参加体力活动30分钟，每次活动持续时间不少于10分钟。
有并发症的患者请在医生指导下进行运动。
（4）饮食治疗：严格控制饮食，注意膳食平衡、能量分配、食物多样，减少饱和脂肪的摄入，多吃新鲜蔬菜，适量水果，限制酒精的摄入量，避免高度和烈性酒
（5）“服药”、“运动”、“控制饮食”栏，如果回答“是”，请在相应的空格内打“√”
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糖尿病患者健康管理登记表
海南省Ⅱ型糖尿病患者健康管理登记表78卢凤英女1950-11-28和平镇林田新民村79陈必方男1971-2-8和平镇林田新安一80郑世安男1950-1-2 86350490和平镇镇政府81黄家益男1966-7-1713976212276和平镇长兴82王金英女1939-4-4和平镇什介顺作村83王兰英女1943-4-5和平镇堑对堑对北队84黄春玉女1955-7-5和平镇加峒崖上村85黄秀妹女1939-6-2和平镇贝湾贝湾一村86黄翠花女1952-11-113084917606和平镇长沙内村87黄兴梅女1935-7-15和平镇新兴新兴二村88王裕梅女1970-5-15和平镇贝湾贝湾二村89陈花朝女1930-11-813876414533和平镇什介什码村90胡春銮女1938-8-18和平镇贝湾崖早村91黄家武男1957-2-1和平镇镇供销社92朱儒銮男1962-12-7和平镇什介什码村93胡秀銮女1961-4-28和平镇贝湾贝湾一村94王世运男1963-12-8和平镇林田新安二95王金梅女1949-12-813907637519和平镇林田合口村96王越平男1953-10-20和平镇镇税务所97朱春荣女1952-9-1和平镇林田合口村98黄家益男2004-12-27和平镇林田林田二村99陈颖明男1962-3-1713976178920和平镇贝湾贝湾二村100王月民女1939-6-27和平镇贝湾贝湾二村101陈德育男1946-2-413976219887和平镇贝湾102朱儒香男1960-10-10和平镇什介什码村填表说明：1.本表由基层医疗机构（乡镇卫生院，社区服务站、农场医院）在每年年初将本地区本年度将要管理所有Ⅱ型糖尿病患者（包括新增)基本信息进行登记，每个村（居委会、队）一份，并及时登记开展的健康管理内容，年底完成所有内容登记；2.控制是指血糖是否达标，如达标，在空格中打“√”，不达标则打“×”；3. 是否规范在年底是填写，是否规范是指该管理对象是否按《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》中《糖尿病患者健康管理服务规范》的服务内容、要求与流程进行规范管理，即至少每3个月完成1次面对面随访服务，两次间隔最短不小于2个月，最长不超过4个月，建档满1年者要至少提供4次面对面随访和1次健康体检服务，随访与体检的内容完整；4、管理终止原因是指结束管理的各种原因，如死亡、迁移等；5、备注填写转诊等情况，转诊者填写转诊单并留底存入档案。
糖尿病中医健康管理随访表
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
摄盐情况
（咸淡）
轻/中/重
轻/中/重
轻/中/重
轻/中/重
轻/中/重
轻/中/重
轻/中/重
轻/中/重
心理调整
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般
3差
□
1良好 2一般
3差 □
1良好2一般 3差 □
遵医行为
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般
3差
□
1良好 2一般
糖尿病中医健康管理随访服务记录表
姓名： 编号
随访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
随访方式
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
症状
1无症状2多饮3多尿4多食5消瘦6心悸胸闷7视力模糊8四肢发麻9下肢水肿
□□□□□□□□
□□□□□□□□
3差 □
1良好 2一般
3差 □
服药依从性
1规律2间断3不服药
1规律2间断3不服药
1规律2间断3不服药
1规律2间断3不服药
此次随访分类
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症
用
药
情
况
□□□□□□□□
□□□□□□□□
并发症
体质辨识
体征
血压
体重体质指数
／
／
／
／
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糖尿病患者中医药健康管理服务记录表
Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
中医药健康管理服务记录表1 档案编号：□□□-□□□□□
中医体质辨识测评表姓名：性别：年龄：岁
填表人：填表日期: 年月日中医药健康管理服务记录表2 档案编号：□□□-□□□□□
中医药健康管理服务记录表
姓名：性别：年龄：岁联系电话：
人群分类：中医体质类型：。
中医药健康管理服务记录表3 档案编号：□□□-□□□□□糖尿病患者中医药健康管理服务记录表姓名：性别：年龄：岁
填表说明：1.此表与糖尿病随访表同时填写；2.现患症状：在所列的症状下划“ ”；3.辨证分型、调养原则、推荐食疗方、推荐茶饮等部分在所选择内容前的“□”中划“√”；4.其他特色中医保健方法：写具体保健内容。
指导医生签名： 居民签名：
中医药健康管理服务记录表4 档案编号：□□□
-□□□□□
中医药健康管理服务随访记录表
姓 名： 性别： 年龄： 岁 联系电话：
中医药健康管理服务记录表5档案编号
卫生院
糖尿病患者健康保健指导及干预措施
您好！
针对你目前的健康情况，我院特地为您制定了适合您的健康保健干预措施。
为了您的身体健康，请坚持做到以下几点：
一、合理膳食
1、养成少量多餐的饮食习惯。
一般状况较好时。
每日主食，休息者4-5两；轻体力劳动者5两；中度体力劳动者6两。
动物性蛋白食品约3-5两。
油1-2勺。
蔬菜公斤。
在日常饮食中宜多选用粗粮、干豆和蔬菜，如荞麦、燕麦、菠菜、芹菜、豆芽菜等。
2、宜常食富含硒、钙、维生素B的食物，如鱼、香菇、芝麻、大蒜、芥菜、虾皮、海带、奶酪、发菜、排骨、酥鱼、芝麻酱、黄豆、牛奶、鱼、白菜、豆类、酵母、米糠、大白菜、芹菜、荠菜、甘蓝、青椒、鲜枣、刺梨、猕猴桃等，这些食物对降低血糖及改善糖尿病症状很有裨益。
3、应忌食直接对血糖、血脂有影响的食物及含有大量淀粉的食物。
如白糖、红糖、冰糖、葡萄糖、麦芽糖、蜂蜜、巧克力、牛奶、蜜饯、水果罐头、汽水、果汁、甜饮料、冰淇淋、甜饼干、果酱、甜面包，土豆、红薯等。
这类食物吃下去后会使血糖突然上升。
4、忌烟酒及肥甘厚腻、辛辣之食物等。
需严格限制的食物有：牛油、羊油、猪油、奶油、黄油、肥肉、猪脑、羊脑、牛脑、鸡蛋黄、松花蛋、猪肝、鸡肝、猪。
肾、牛肾等。
二、控制体重
保持体重指数（BMI）<24（kg/m）；男性腰围<85cm（相当于2尺6寸），女性腰围<80cm（相当于2尺4寸）。
三、运动保健
1、体力活动在糖尿病的治疗中起到重要作用，会增加胰岛素敏感性，因而改善血糖控制；还能帮助减轻体重，能增强患者的体力和心肺功能，促进身心健康。
如果无运动禁忌症，可以自由选择运动项目，一般以适量、全身性、有节奏性的有氧运动为好，如慢跑、快走、体操、游泳、舞蹈等。
2、运动时间：一般在饭后1小时开始，每天20~60分钟：运动频率：；每周至少3次或隔日一次。
如果降低体重为主要目的，则每周应运动5次以上；应长期坚持。
3、运动前后检查足部健康状况，注意足部保护，要穿着舒服的鞋袜。
避免在过热或过冷环境中运动，如做突然或剧烈的运动要调整食物（进食适量的淀粉类食物）及药物以免发生低血糖。
4. 自我按摩：（1）推擦胸骨下至中极穴用手掌掌面紧贴腹部中央(任脉为主)，两手交替地自胸骨下至中极穴稍用力推擦2分钟左右。
中极穴位于肚脐下方一横掌处。
（2）横推腹用手掌的掌根自腹部一侧用力推擦至对侧，然后改用五指指腹勾擦回原处，按摩3分钟左右。
（3）振腹部双手自然叠放，掌根对准肚脐，轻轻下压有规律地振动腹部5分钟左右。
（4）点揉腹部穴位用拇指点揉中脘穴、气海穴、天枢穴各1分钟左右。
中脘穴的位置在肚脐上方一横掌处气海穴在肚脐正下方两横指处；天枢穴的位置在肚脐两旁两横指处。
（5）擦揉脚踝内侧用大拇指在内踝和跟腱处进行擦揉，每侧4分钟左右。
（6）擦肾俞用双手掌自上而下，擦双侧包括肾俞在内的腰肌2分钟左右。
肾俞在两侧腰眼附近。
5、每晚睡前温水泡脚20分钟或用当归15g 赤芍12g 路路通9g 桃仁9g 鸡血藤15g 威灵仙15g 丹参15g 加水3000ml煎煮，水温40-45℃，先用清洁毛巾蘸药液擦洗双脚数分钟，温度适宜后再将双脚浸泡在药液中30分钟（药液量以浸没小腿三分之二为宜），避免烫伤，每日一剂。
四、保持良好的心理状态
长期精神压力和心情抑郁是引起糖尿病等慢性病的重要原因之一。
因此要保持心胸开阔，避免紧张、急躁和焦虑，同时还要劳逸结合、心情放松。
养成良好的生活习惯，多参加一些富有情趣的体育和文化娱乐活动，丰富自己的业余生活。
患者签名：
年月日。