2015AHA冠心病患者高血压治疗联合声明
2015年AHA心肺复苏及心血管疾病指南更新要点
2015年AHA心肺复苏及心血管疾病指南更新要点2015年AHA心肺复苏及心血管疾病指南更新要点10月15日，美国心脏协会（AHA）发布了2015版《心肺复苏及心血管急救指南更新》（以下简称《指南更新》），2015《指南更新》是基于国际证据评估流程，由来自39个国家的250位证据审查专家共同参与完成。
指南更新要点如下：新AHA 建议级别和证据水平分级体系2015《指南更新》中使用的建议级别和证据水平，均依据AHA的最新定义。
最新版定义中的3级建议有所更改，3级：无益，当证据显示，有高质量或中等质量研究（证据水平LOE分别为A或B）表明某项策略的效果并不优于对照组时，不常使用。
证据水平也有所更改。
LOE B 现分为LOE B-R（随机研究）和LOE B-NR（非随机研究）。
LOE C 现分为LOE C-LD（有限数据）和C-EO（专家意见）。
总的来说，复苏学的证据水平和建议级别都较低，2015 版的所有建议中仅1%（315条建议中有3条）基于最高证据水平（LOE A），仅25%的建议（315条建议中78条）被认定为1级（强建议）。
2015《指南更新》中的大部分建议（69%）都只有最低证据水平的支持（LOE C-LD 或C-EO），将近一半（315条建议中有144条，45%）被定为2级（弱建议）。
急救系统和持续质量改进2015《指南更新》为利益相关方提供了一个审视救治体系的新视角，区分了院内心脏骤停（IHCA）和院外心脏骤停（OHCA）。
要点包括•救治体系通用分类•将AHA成人生存链分为两链：一链为院内救治体系，另一链为院外救治体系•检视有关心脏骤停救治体系的最佳证据的评估，集中在心脏骤停、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和卒中问题上。
非专业施救者心肺复苏2015《指南更新》建议中，有关非专业施救者实施成人心肺复苏的关键问题和重大变更包括下列内容：•院外成人生存链的关键环节和2010年相同，继续强调简化后的通用成人基础生命支持（BLS）流程。
高血压合并冠心病患者的降压治疗
高血压合并冠心病患者的降压治疗上海交通大学医学院附属瑞金医院上海市高血压研究所王继光李利华 2007年5月29日的美国《Circulation》杂志上,发表了美国心脏学会有关高血压合并冠心病(CHD)患者的降压治疗建议(AHA Scientific Statement:Treatment of Hypertension in the Prevention and Management of Ischemic Heart Disease)[1]。
该建议非常清楚地把高血压合并冠心病的患者分为5个阶段:高血压合并高冠心病风险;高血压合并慢性稳定性心绞痛;高血压合并急性冠脉综合征或非ST段抬高的急性心肌梗死(NSTEMI);高血压合并ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI);高血压合并缺血性心脏病所导致的心力衰竭。
该建议对疾病的每一阶段都提出了非常明确的降压治疗原则,归纳起来有三个核心原则:①反复强调对于高血压合并冠心病的患者,降压治疗应缓慢进行;②舒张压(DBP)不应降得太低,不宜低于60 mm Hg;③降压治疗的起始与目标血压在大多数这类患者为130/80 mm Hg,对慢性稳定性心绞痛患者和合并心衰的患者,可将血压降到120/80 mm Hg(表)。
这些原则说明了高血压合并冠心病患者降压治疗的复杂性,也决定了在这些患者中进行降压治疗时应坚持个体化原则,将患者的血压小心谨慎地降到安全而又获益的水平。
在高血压合并各种冠心病的患者中,β受体阻滞剂与血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)具有不可替代的作用[1]。
但因患者目标治疗血压较低,多数患者需要联合使用钙离子拮抗剂,才能有效控制血压,控制心绞痛症状。
有证据显示部分钙离子拮抗剂如氨氯地平等还可以预防心肌梗死的发生,并改善预后[2]。
截至目前,在冠心病患者中所进行的二氢吡啶类钙离子拮抗剂的临床试验主要包括ACTION[3]、NICOLE[4]、PREVENT[5]、CAMELOT[6]等。
2015年《AHA心肺复苏与心血管急救指南》解读
8中国循环杂志 2015年11月 第30卷 Chinese Circulation Journal，November，2015，Vol. 30 Supplment2015年《AHA 心肺复苏与心血管急救指南》解读王增武，董颖作者单位：100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院作者简介：王增武 主任医师 博士 主要从事心血管病流行病学研究 Email: wangzengwu@ 通讯作者：王增武中图分类号：R54 文献标识码：C 文章编号：1000-3614（2015）增刊-0008-15 doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2015.增刊.004关键词 心肺复苏；心血管急救2015-10，美国心脏协会（AHA）发布了《心肺复苏与心血管急救指南》（以下简称《指南》）。
本文将就《指南》中更新的主要内容进行介绍，为临床实践提供参考。
本次《指南》是基于国际证据评估流程，由来自39个国家的250位证据审查专家共同参与完成。
在2015版指南中，国际复苏联络委员会（ILCOR）的人员优先选择那些具备充分科学研究的或富有争议的主题进行审查，与2010版有很大不同。
而且，2015年的审查流程本身增加了两项重要内容。
首先，审查专家采用建议分级评估、开发、评价的分级系统（GRADE），这是一个高度结构化和可重复性的证据审查系统使2015版的系统性审查更加一致且质量更高。
其次，来自世界各地的审查专家可以通过系统的证据评估和审查系统（SEERS）进行网上协作。
事实上，该《指南》并不是完整意义上的全面修订，是一份针对2015 ILCOR 证据审查中涉及的或培训网络所要求的主题进行的“更新”。
《指南》中使用的建议级别和证据水平，均依据AHA 的最新定义。
1 伦理处理与复苏有关的多项决策都具有挑战性。
在决定是否开始以及何时终止心肺复苏方面，所面临的伦理学问题比较复杂，取决于环境（院内或院外）、医护人员（基础或高级）及患者年龄段（新生儿、儿童、成人）等多种因素。
2015高血压病诊断和治疗指南
20mmHg
精神和肌肉的松弛疗法
高血压的治疗目标 ___________________________
60岁以下者，血压<140-90 mmHg
60岁以上压的治疗 ___________________________
高危和极高危：立即开始药物治疗， 对危险因素和临床情况同时治疗
治疗药物：首选ACEI或ARB，CCB、利尿剂、
β 阻滞剂次选或联合使用
以柯氏第一和第四音（音消失）为收缩和舒
张压，测量两次，间隔1-2分钟
动态血压：连续测量24小时血压，取24小时、
日间和夜间三组平均值
自测（家庭）血压：采用电子血压计
高血压诊断标准（诊室血压） ___________________________
正常高值血压：120-139/80-89mmHg 血压≥140/90mmHg，按下列标准分级： 1级：140-159/90-99mmHg 2级：160-179/100-109mmHg 3级：≥180/110mmHg
调整药物之前，最好先测量24小时动
态血压，然后根据结果加减药物
老年高血压的治疗 ___________________________
无论是收缩压还是舒张压高，降压治 疗都是受益的 采取逐步降压，防止降压过快、过低 测量立、卧位血压，注意体位性低血
压
注意危险因素和临床情况，慎重选药
利尿剂
β阻滞剂 钙拮抗剂（CCB）
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）
高血压的联合药物治疗 ___________________________
高血压治疗的随访 ___________________________
2015心肺复苏(CPR)和心血管急救(ECC)指南更新要点
《2015AHA心肺复苏及心血管急救指南更新》与之前的《AHA心肺复苏及心血管急救指南》有许多不同之处，而且这一版是一份“更新”，而非原指南的全面修订。
AHA呼吁，迅速采取行动，团队合作实施CPR，在这版中，重申了2010版的建议：复苏系统应对急救系统建立持续性评估和改进。
对于院外的非专业施救者及社区人员，指南强调和鼓励识别心脏骤停征象，及时打急救电话呼救并立即开始徒手CPR（心脏按压频率为100~120次/分）；对于专业医护人员，主要强调通过专门的监控系统，预防心脏骤停的发生、及时进行早期心肺复苏和早期除颤，同时强调了给予高质量CPR的重要性：以足够的速率和深度（5~6cm）按压胸部，允许每次按压后胸廓充分回弹，按压间隙双手应离开患者胸壁，尽可能减少按压中断，避免过度通气。
指南也指出，应充分利用社会媒体呼叫施救者，手机等现代化电子设备能够起到重要作用。
那么，指南中具体做了哪些修改呢？修改1：及早识别、立即呼救新指南指出，一旦发现患者没有反应，医护人员必须立即就近呼救，但在现实情况中，医护人员应继续同时检查呼吸和脉搏，然后再启动应急反应系统（或请求支援）。
此条建议变更的用意是尽量减少延迟，鼓励快速、有效、同步的检查和反应，而非缓慢、拘泥、按部就班的做法。
修改2：胸部按压所有心脏骤停患者胸部按压的强调事项是医护人员应为所有心脏骤停的成人患者提供胸部按压和通气，无论这是否因心脏病导致。
而且，医护人员比较实际的做法应是根据最有可能导致停搏的原因，调整施救行动的顺序。
深度在徒手心肺复苏过程中，施救者应以至少2英寸（5cm）的深度对普通成人实施胸部按压，同时避免胸部按压深度过大（＞2.4英寸），否则会造成损伤。
但在不使用反馈装置的时候，难以判断按压深度，往往是过浅而不是过深。
频率对于心脏骤停的成人患者，施救者以每分钟100~120次的速率进行胸外按压较为合理。
研究表明，当按压速率超过120次每分钟时，按压深度会由于剂量依存的原因而减少。
ACS合并症处理策略
B: U-Prot 150–300 mg/L
1.0
C: U-Prot >300 mg/L
P<0.001 30
CV生存曲线
0.9
0.8 0.7
A B
发生率(%)
20
10
0.6
0.5
C Overall: P<0.001
月 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
0
中风
U-Prot：尿白蛋白浓度
2& 2
2 1
2& 2
2 2 1 2
注：1——优先选用，2——加用，或替代药物或有特殊适应症 *ACEI/ARB尤其适用于既往心梗史，或伴发左室功能不全、心衰、糖尿病、CKD的患者，
#优选氯胺酮。伴有心衰或CKD（GFR＜30mL·min·m2）应使用噻嗪类利尿剂 & β 受体阻滞剂禁忌或不耐受者，可用非二氢吡啶类CCB替代，但如果存在左心室功能障碍或HF，则不能使用，合用β 受体阻滞剂和
糖尿病+/冠心病+
糖尿病+/冠心病-
糖尿病-/冠心病+ 糖尿病-/冠心病-
|
Juutilainen A et al. Diabetes Care. 2005, 28:2901–2907
26
目录
伴有冠心病的T2DM患者的降糖治疗
血糖控制目标 把握时机，及时起始胰岛素治疗 基础胰岛素治疗方案，兼顾疗效与安全性的起始选择
李静，李希，高岩等. 中国冠心病患者血压控制现状调查【J】.中国心血管杂志. 2011,16(3): 161-165
ESH/ESC 2013 提高患者对医生建议依从性的方法
患者层面 药物治疗层面 健康管理系统
AHAACCF指南冠心病和其它动脉粥样硬化血管病患者的二级预防和危险降低治疗(全文)
AHA/ACCF指南冠心病和其它动脉粥样硬化血管病患者的二级预防和危险降低治疗（全文）AHA/ACCF更新了二级预防的指南以来，已经出现了重要的临床证据，进一步支持和拓宽了对确诊的冠心病和其它动脉粥样硬化性血管病，包括周围动脉病、动脉粥样硬化主动脉病、颈动脉病患者强化危险降低治疗的价值。
在复习这些证据及其临床影响时，写作组认为，将本指南的标题扩展为“对冠心病和其它动脉粥样硬化性血管病预防和危险降低治疗”是更适宜的。
其实，日益增多的证据证实对动脉粥样硬化血管病患者，综合的危险因素管理可降低用各种结局作评估的危险，包括存活率改善、复发事件降低、血管重建术降低、生活质量改善。
不仅保健提供者对适合的患者执行这些推荐是重要的，而且，保健系统支持这种执行以使患者最大受益也是重要的。
来自近期临床试验令人注目的循证结果和修正的实用指南，为这次更新推荐提供了推动力。
推荐分类和证据水平以ACCF/AHA的格式表达。
在此所做的推荐主要是根据国家卫生研究所的大型实用指南，和更新的ACCF/AHA实用指南，以及近期临床试验的结果。
因此，本版指南的发展包含了其它指南陈述、报告和补充性文献检索的部分改编过程。
在本文件中所列的推荐，只要有可能都是以证据为基础的。
写作组成员用关键搜索词组进行了这些相关性补充的文献检索，包括但不局限于：烟草/吸烟/戒烟、血压控制/高血压、胆固醇/高胆固醇血症/血脂/脂蛋白/血脂异常、体力活动/运动/运动训练、体重管理/超重/肥胖、2型糖尿病管理、抗血小板制剂/抗凝剂、肾素、血管紧张素/醛固酮系统拮抗剂、β-受休阻滞剂、流感疫苗接种、临床抑郁症/抑郁症筛查、及心脏/心血管康复。
另外的检索用临床试验、二级预防、动脉粥样硬化和冠脉/肾脏/周围动脉病的副主题与这些主题互相参照。
这些检索限于研究、综述及其它对人体受试者进行的并以英文发表的证据。
此外，写作组复习了过去由AHA、ACCF和国家卫生研究所发表的与该主题相关的文件。
解读AHA／ACC冠心病和其它动脉粥样硬化血管病患者二级预防指南
解读AHA/ACC冠心病和其它动脉粥样硬化血管病患者二级预防指南2006年5月，美国《Circulation》杂志发表了对冠心病和其它动脉粥样硕化血管病二级预防指南的更新版。
这份治疗指南更新版的内容不仅体现了最新的循证医学证据对临床治疗的影响，还综合了其它相关指南的内容。
与2001年发表的版本比较，这次的更新版本进一步强调了危险因子的控制在二级预防中的地位，并提出了具体的临床实施方法，更新了包括抗血小板、他汀类、p阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)等药物治疗的专家推荐。
1吸烟L1标：完全戒烟，并避免被动吸烟。
措施：每次随诊时询问吸烟悄况，鼓励所有的吸烟患者戒烟，了解患者戒烟的意愿，通过咨询和制订戒烟计•划帮助患者戒烟。
可以采用药物或参考专门的戒烟程序并进行随访，督促患者避免在家和工作场所被动吸烟。
(I, B)2血压目标:<140/90mmHg,对糖尿病和肾病患者<13O/8OmmHg<»措施：在强调非药物治疗改善生活方式的同时，建议初始的治疗药物为卩阻滞剂和/或ACEI ,必要时加用其它药物如嚏嗪类利尿剂(I, A)；对有强适应症的高血压患者，建议参考JNC7的治疗建议。
比较：与2001年版本相比，取消了对心力衰竭或肾功能不全患者V 130/85mmHg 的治疗□标，将糖尿病或肾病患者的降压目标合一，增强了临床的可操作性；对初始药物的选择了采用卩阻滞剂和/或ACEI的具体建议，并推荐JNC7的对强适应症患者的治疗建议。
体现了循证医学研究结果对指南制订的影响。
3血脂异常的处理目标：LDL-C<100mg/dL；如果甘油三酯>200mg/dL,非HDL-C 应< 130mg/dLo措施：在强调对所有患者进行常规生活方式改善和饮食治疗的同时(I, B), 推荐增加3-3脂肪酸的摄入(鱼或药物，lg/d),在治疗高甘油三酯血症时，通常需要采用更大剂量(Hb)o。
2015美国冠心病患者高血压治疗的科学声明
Treaents With Coronary Artery Disease
A Scientific Statement From the American Heart Association, American College of Cardiology, and American Society of Hypertension
Note: Authors from the National Institutes of Health/National Heart, Lung, and Blood Institute represent themselves and not the opinions of the National Institutes of Health/National Heart, Lung, and Blood Institute. The American Heart Association, the American College of Cardiology, and American Society of Hypertension make every effort to avoid any actual or potential conflicts of interest that may arise as a result of an outside relationship or a personal, professional, or business interest of a member of the writing panel. Specifically, all members of the writing group are required to complete and submit a Disclosure Questionnaire showing all such relationships that might be perceived as real or potential conflicts of interest. This document was approved by the American Heart Association Science Advisory and Coordinating Committee on September 22, 2014, by the American College of Cardiology on October 10, 2014, and by the American Society of Hypertension on September 30, 2014. The American Heart Association requests that this document be cited as follows: Rosendorff C, Lackland DT, Allison M, Aronow WS, Black HR, MD, Blumenthal RS, Cannon CP, de Lemos JA, Elliott WJ, Findeiss L, Gersh BJ, Gore JM, Levy D, Long JB, O’Connor CM, O’Gara PT, Ogedegbe O, Oparil S, White WB; on behalf of the American Heart Association, American College of Cardiology, and American Society of Hypertension. Treatment of hypertension in patients with coronary artery disease: a scientific statement from the American Heart Association, American College of Cardiology, and American Society of Hypertension. Hypertension. 2015;65:XXX–XXX. This article has been copublished in Circulation, the Journal of the American College of Cardiology, and the Journal of the American Society of Hypertension. Copies: This document is available on the World Wide Web sites of the American Heart Association (), the American College of Cardiology (), and the American Society of Hypertension (/). A copy of the document is available at http:// /statements by selecting either the “By Topic” link or the “By Publication Date” link. To purchase additional reprints, call 843-2162533 or e-mail kelle.ramsay@. Expert peer review of AHA Scientific Statements is conducted by the AHA Office of Science Operations. For more on AHA statements and guidelines development, visit /statements and select the “Policies and Development” link. Permissions: Multiple copies, modification, alteration, enhancement, and/or distribution of this document are not permitted without the express permission of the American Heart Association. Instructions for obtaining permission are located at /HEARTORG/General/CopyrightPermission-Guidelines_UCM_300404_Article.jsp. A link to the “Copyright Permissions Request Form” appears on the right side of the page. (Hypertension. 2015;65:000-000. DOI: 10.1161/HYP.0000000000000018.) © 2015 by the American Heart Association, Inc., the American College of Cardiology Foundation, and American Society of Hypertension, Inc. Hypertension is available at DOI: 10.1161/HYP.0000000000000018
ACEI
ACEI抑制醛固酮分泌，可使血钾浓度升高，较常见 于慢性心力衰竭、老年、肾功能受损、糖尿病、应 用保钾利尿剂或非甾体类抗炎药的患者。2012年 KDIGO肾病管理指南中指出：若合并慢性肾病 （CKD）的患者使用主要经肾脏排泄的ACEI治疗出 现高钾血症，可替代为经肝肾双通道排泄的 ACEI如 福辛普利、群多普利，或应用排钾利尿剂。 处理：轻度高钾血症（≤6.0 mmol/L）可继续治 疗但应加强监测。当血钾＞6.0 mmol/L时，停用 ACEI。
用药最初2个月血尿素氮或肌酐水平可升高，升幅＜ 30%为预期反应，可继续治疗；升幅＞30%~50%为异 常反应，提示肾缺血，应停药，寻找缺血病因并设法排 除，待肌酐正常后再用。肾功能异常患者使用ACEI， 宜选择经肝肾双通道排泄的ACEI为好：如使用福辛普 利在肝肾功能不全、老年患者中无需调整剂量。 急性肾功能衰竭多发生于心力衰竭患者过度利尿、血容 量低下、低钠血症、双侧肾动脉狭窄、孤立肾、移植肾 等情况下。老年心力衰竭患者以及原有肾脏损害的患者 特别需要加强监测，及时做减量甚或停药处理。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）具有降压、改善 冠心病患者预后的多重作用。国际上多个指南均推 荐将ACEI用于无禁忌证的急性冠状动脉综合征 （ACS）患者、稳定型冠心病患者以及合并高血压、 糖尿病、慢性肾病等疾病的冠心病患者。2015 年 ACC/AHA/ASH发表联合声明：对于合并有冠心病 （包括稳定性心绞痛、ACS、心力衰竭）的高血压 患者，ACEI作为一线首选药物。
建议： ● 对合并心力衰竭的冠心病患者，应给予 ACEI治 疗，以控制心力衰竭、预防心肌梗死复发和降低心 力衰竭再住院率。 ● 对合并高血压、糖尿病和慢性肾病的冠心病患者， 无禁忌证时应立即启动并长期给予 ACEI 治疗。 ● ACEI可降低老年冠心病患者的主要不良心血管 事件，安全性和耐受性良好。
高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识
高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识心血管疾病死亡已成为我国首位死因，高血压和冠心病既具相同的危险因素，两种疾病又常常并存。
两种疾病并存时心血管死亡风险明显增加。
高血压和冠心病共病患者的降压问题有其特殊性，共病患者适宜的降压目标及优化的降压策略是预防心血管事件再发的关键。
该共识从临床实践出发，制定了高血压合并冠心病患者评估体系及管理流程，内容包含了风险评估、降压目标、药物选择原则及院外血压管理及随访，以指导心内科医生优化冠心病患者规范血压管理，最大程度减少共病患者心血管事件再发风险，改善其心血管结局。
高血压是冠心病最重要的危险因素之一，且两种疾病常常并存。
二者具有相同的危险因素，在病理机制方面既具有共同性，又存在复杂的交互关系。
然而，高血压和冠心病共病患者的降压问题有其特殊性。
高血压患者常伴有左心室肥厚，进而导致心肌氧耗增加以及冠脉微循环障碍，当合并冠心病时冠脉血供减少，更易发生心肌缺血。
降压可以减少心肌负荷及心脏事件的风险［1］。
因此，高血压合并冠心病患者适宜的降压目标及优化的降压策略是预防心血管事件再发的关键。
本共识根据国内外最新临床研究证据，参考2017年美国心脏病协会(American College of Cardiology, ACC)/美国心脏协会(American Heart Association，AHA)［2］、2018 年欧洲心脏病学会 (European Society of Cardiology, ESC )与欧洲高血压学会(European Society of Hypertension,ESH)3」高血压指南以及2018年《中国高血压防治指南》［4］和《2020国际高血压学会国际高血压实践指南》［5」,结合我国国情及临床实践经验,中国医疗保健国际交流促进会心血管病学分会多次组织冠心病、高血压领域专家讨论撰写了本共识。
本共识针对确诊冠心病的高血压人群,旨在帮助内科医师规范化诊治冠心病患者的血压问题,优化冠心病患者二级预防中的血压管理,最大程度地减少共病患者的心血管事件再发风险,改善其临床结局。
2015AHAACCASH 冠心病患者高血压治疗联合声明
2015AHAACCASH 冠心病患者高血压治疗联合声明最近，AHA/ACC/ASH 更新了 2007 旧版的缺血性心脏病（IHD）患者高血压管理指南。
本文将为大家系统地介绍该指南的要点。
一、序言高血压是冠心病、脑卒中和肾衰竭的主要独立危险因素。
虽然流行病学调查将冠心病和高血压建立起了强有力的联系。
然而降压方案的最优选择仍有争议。
在缺血性心脏病患者高血压预防和管理中的重要问题上，仅有部分得到了答案：1. 冠心病患者合适的收缩压和舒张压目标值是多少？2. 治疗中的获益是单纯来自于降压，还是有药物独特的保护作用？3. 在缺血性心脏病的二级预防中，降压药有没有展现出独特的有效性？4. 冠心病中的稳定型心绞痛、急性冠脉综合征（含不稳定型心绞痛、非 ST 段抬高型心梗、ST 段抬高型心梗）以及由其引起心力衰竭分别应该使用何种降压药？该指南意在根据现有的循证证据，对冠心病不同的临床表现推荐合适的降压和管理策略。
如果证据较少或不足时，编写组委会推出一个共识，并且选取一部分前瞻性的临床试验来填补知识空白。
本指南仅适用于成人。
此外，本指南没有讨论血压监测的不同形式，如 24 小时动态血压监测。
二、高血压和冠心病的联系1. 流行病学血压增高的形式因年龄不同而不同，年轻人主要以舒张期血压增高为主，老年人以收缩期血压增高多见（单纯收缩期高血压）。
随着年龄而改变的收缩压和舒张压是一项重要的风险指标。
50 岁以前，舒张压增高是缺血性心脏病的危险因素；60 岁以后，收缩压则显得更为重要。
值得注意的是，大于 60 岁的人群，舒张压的降低和脉压增大反倒成了冠心病强有力的预测指标。
一项覆盖 61 项研究 100 万人群的荟萃分析指出，所有年龄阶段的血压变化范围从 115/75mmHg 到185/115mmHg 均与致死性冠心病风险相关。
收缩压每增加 20mmHg （或舒张压增加 10mmHg），致死性冠脉事件风险增加一倍。
流行病学也表明血压增高与卒中紧密相关，并且这种关系几乎是线性的。
ACC-AHA指南：冠心病患者双抗治疗持续时间(更新) (1)
2020-5-21
双抗疗程指南更新要点
• 1、本次更新主要是对冠心病患者的DAPT（阿司匹林加 P2Y12抑制剂）治疗时程进行推荐。
• 2、加强抗血小板治疗（即阿司匹林加P2Y12抑制剂） 和延长DAPT时必须权衡缺血风险降低与出血风险增加 情况，医生需综合考虑治疗的获益/风险比例、研究数据 及患者意愿。
• 7、对于PCI后接受DAPT治疗的急性冠脉综合征 （NSTEACS+STEMI）患者，P2Y12抑制剂治疗至少持续12个月 （I级）。
• 8、对于植入支架后耐受DAPT、未发生出血并发症且无出血高危的 ACS患者，DAPT（氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）持续12个月 以上可能是合理的（IIb级）。DAPT研究给出的风险评分可能有助 于冠心病患者的DAPT治疗决策。
2020-5-21
1.P2Y12抑制剂的推荐
2020-5-21
2.接受双抗治疗患者中阿司匹林剂量的推荐
2020-5-21
3.PCI术后SIHD患者的双抗疗程推荐
2020-5-21
4.PCI术后ACS患者的双抗疗程推荐
2020-5-21
5.CABG推荐
2020-5-21
6.SIHD推荐
2020-5-21
• 11、对于联合纤溶治疗与DAPT治疗的STEMI患者，P2Y12抑制剂 （氯吡格雷）至少持续14天，理想情况下至少为12个月（I级）。
• 12、植入支架后，BMS患者的非心脏手术应推迟30天，DES患者 推迟6个月。若患者植入支架后因必须行外科手术不得不停用DAPT 中的P2Y12抑制剂，则应继续阿司匹林治疗，并在术后尽快恢复 P2Y12抑制剂治疗（I级）。
冠心病患者高血压治疗科学声明的解读
ACC/AHA/ASH关于冠心病患者高血压治疗科学声明的解读梁峰胡大一方全沈珠军该文档是2007年美国心脏协会（AHA）科学声明的再版，重点关注高血压的流行病学，以及其在二级预防的治疗，尤其合并冠状动脉性心脏病（CAD）。
全文重点讨论推荐稳定性心绞痛、急性冠脉综合症（ACS）、和缺血性心力衰竭患者的降压治疗推荐。
文档各部分推荐内容相对独立，从而使临床医生容易获取有关患者的推荐信息而不需前后参照。
高血压为CAD、卒中、肾功能衰竭的主要独立危险因素。
降压药物的最佳选择仍然存在争议，以及高血压治疗对预防和治疗缺血性心脏病（IHD）的关键性问题仅获得部分答案：CAD患者合适的收缩压（SBP）和舒张压（DBP）目标值是多少？治疗的益处仅仅是降压的作用，还是除降压外特定类型的药物具有独特的保护作用？对IHD二级预防，不同降压药物是否具有特殊的效果？哪些降压药物应该用于稳定性心绞痛、ACS、和缺血性心力衰竭患者？该科学声明总结了已发表的相关资料，有关预防和治疗CAD时高血压的治疗。
基于最佳的证据，试图制定推荐适合于不同临床情况的降压和CAD治疗。
当证据资料极少或缺乏时，提出专家共识。
所有推荐只适合成人患者。
但是该声明未讨论不同方式的血压评价，包括24小时动态血压监测。
一、高血压与CAD的相互关联性（一）高血压和CAD流行病学不论任何年龄、种族、性别，高血压是CAD的主要独立危险因素。
按照传统高血压定义，SBP of ≥140 mm Hg或DBP of ≥90 mm Hg 和（或）现在使用降压药物者；估计美国有6500万成人高血压患者，接近美国成年人口的四分之一；另外四分之一患有高血压前期，即SBP达到120-139 mm Hg或DBP为80-89 mm Hg。
随着年龄的增长血压升高的形式发生变化，年轻高血压患者主要DBP升高，而老年出现单纯收缩期高血压。
高血压患病率与年龄成正比，一半以上>65岁美国人患高血压。
伴冠心病的高血压患者治疗科学声明
伴冠心病的高血压患者治疗科学声明
AHA;ACC;ASH
【期刊名称】《中国全科医学》
【年(卷),期】2016(19)3
【摘要】2015年美国心脏学会(AHA)、美国心脏病学会(ACC)、美国高血压学会(ASH)联合发布了《伴冠心病的高血压患者治疗科学声明》,以通过使用具有明确降低心血管风险适应证的降压药物,优化高血压合并冠心病的降压治疗方案,提升高血压合并冠心病患者的降压治疗的达标率、减少心血管事件的发生和死亡。
本文总结翻译声明中的部分要点,以供读者参考。
【总页数】1页(P249)
【作者】AHA;ACC;ASH
【作者单位】
【正文语种】中文
【相关文献】
1.2015 AHA/ACC/ASH 冠心病患者高血压治疗联合声明--稳定型心绞痛和冠心病血压管理 [J], 丁香园
2.替米沙坦联合硝苯地平控释片治疗对冠心病伴轻中度高血压患者炎性因子、血管内皮功能及左心室功能的影响 [J], 郭峰;张宝娓;朱正炎
3.ACC/AHA/ASH关于冠心病患者高血压治疗科学声明的解读 [J], 梁峰;胡大一;方全;沈珠军
4.冠心病伴H型高血压患者血清不对称二甲基精氨酸、β2微球蛋白、抵抗素与冠脉病变程度的关系 [J], 侯光强;柏勇;周玉龙
5.伴或不伴冠心病的原发性高血压患者心功能比较 [J], 王冬梅;胡小玲;刘莹;佟铭;李振荣;鲍卫东;荆全民
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ASH发表联合应用降压药物意见书
ASH发表联合应用降压药物意见书2010年04月28日来源：中国医学论坛报河北省人民医院郭艺芳最近，美国高血压学会（ASH）正式发布了联合应用降压药物意见书（下简称“意见书”）[J Am Soc Hypertens 2010, 4(1): 42]，对各类降压药物不同组合方式的疗效和安全性进行了重新评估，并将各种联合治疗方案归纳为3类，即优先选择、二线选择和不推荐常规应用的联合方案。
这一指南性文件对临床实践中降压药物合理联合治疗具有重要指导价值。
联合用药原则意见书指出，原发性高血压是由多种病理生理机制共同导致的疾病，任何一种降压药物只能阻断维持血压升高的部分机制，降压幅度有限。
荟萃分析显示，常规剂量的1种降压药物仅可使血压下降9.1/5.5 mmHg，75%以上的患者需要接受联合药物治疗才能使血压达标。
因此，联合用药是提高血压达标率的重要手段。
对于血压水平超过目标值20/10 mmHg的中重度高血压患者，在初始治疗时即可联合用药。
为使血压及早达标，轻度高血压（1级高血压）患者亦可直接应用2种降压药物联合治疗。
目前临床应用的降压药物主要有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、β受体阻滞剂、肾素抑制剂和中枢性降压药。
上述药物可有多种组合方式，但不同联合用药方案的降压效果、靶器官保护作用和耐受性可能存在明显差异，因此临床地位有所不同。
优先及二线选择方案4种推荐联合用药组合可显著增强降压作用，减少不良反应。
多项研究证实，上述组合具有理想的降压效果和靶器官保护作用，可作为须接受联合治疗高血压患者的首选方案。
二线联合方案在降压幅度、靶器官保护作用或耐受性方面存在某些不足。
例如，β受体阻滞剂与利尿剂联用虽具有较好的降压效果，但可能增加糖代谢异常和性功能障碍风险。
当CCB与利尿剂合用时，不能减少单药治疗的不良反应发生率。
噻嗪类利尿剂与保钾利尿剂合用的降压效果依赖于健全的肾功能，当肾功能明显减退时，其降压作用减小，且易导致高钾血症。
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2015AHA/ACC/ASH冠心病患者高血压治疗联合声明来源：丁香园作者：张阳最近，AHA/ACC/ASH更新了2007旧版的缺血性心脏病（IHD）患者高血压管理指南。
本文将为大家系统地介绍该指南的要点。
一、序言高血压是冠心病、脑卒中和肾衰竭的主要独立危险因素。
虽然流行病学调查将冠心病和高血压建立起了强有力的联系。
然而降压方案的最优选择仍有争议。
在缺血性心脏病患者高血压预防和管理中的重要问题上，仅有部分得到了答案：1. 冠心病患者合适的收缩压和舒张压目标值是多少？2. 治疗中的获益是单纯来自于降压，还是有药物独特的保护作用？3. 在缺血性心脏病的二级预防中，降压药有没有展现出独特的有效性？4. 冠心病中的稳定型心绞痛、急性冠脉综合征（含不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心梗、ST段抬高型心梗）以及由其引起心力衰竭分别应该使用何种降压药？该指南意在根据现有的循证证据，对冠心病不同的临床表现推荐合适的降压和管理策略。
如果证据较少或不足时，编写组委会推出一个共识，并且选取一部分前瞻性的临床试验来填补知识空白。
本指南仅适用于成人。
此外，本指南没有讨论血压监测的不同形式，如24小时动态血压监测。
二、高血压和冠心病的联系1. 流行病学血压增高的形式因年龄不同而不同，年轻人主要以舒张期血压增高为主，老年人以收缩期血压增高多见（单纯收缩期高血压）。
随着年龄而改变的收缩压和舒张压是一项重要的风险指标。
50岁以前，舒张压增高是缺血性心脏病的危险因素；60岁以后，收缩压则显得更为重要。
值得注意的是，大于60岁的人群，舒张压的降低和脉压增大反倒成了冠心病强有力的预测指标。
一项覆盖61项研究100万人群的荟萃分析指出，所有年龄阶段的血压变化范围从115/75mmHg到185/115mmHg均与致死性冠心病风险相关。
收缩压每增加20mmHg（或舒张压增加10mmHg），致死性冠脉事件风险增加一倍。
流行病学也表明血压增高与卒中紧密相关，并且这种关系几乎是线性的。
上个世纪后半叶和本世纪初，脑卒中死亡率的显著下降与降压治疗是密不可分的。
不良预后的绝对风险随年龄增长而增加。
就收缩压而言，80-89岁人群的冠心病的死亡率高出40-49岁人群16倍。
流行病学资料表明，较低的血压可带来较低的心血管疾病风险，意味着未来冠脉事件的预防可以通过降压实现。
2. 治疗获益过去50年的经验表明，有效的降压策略可以带来冠心病风险的大幅下降。
随机试验数据表明，高血压病人血压的下降可带来立竿见影的心血管风险降低效果。
例如，中年人的常规收缩压下降10mmHg（或舒张压下降5mmHg）可减少50%-60%的脑卒中死亡率以及40%-50%的冠心病或其他血管病因的死亡率，不过这种获益在老年人中相对较小。
然而，一项研究表明，较高的血压在＞85岁老年人中并不是死亡的风险因素。
与之相反的是，当血压低于140/70mmHg时，死亡率反而增加。
同样的，由于观察终点不同，试验结果出现了不一致，较低的血压可以降低卒中死亡率和心衰风险，但是并不降低80岁以上人群心肌梗死的发生率。
HOPE、SAVE、EUROPA等研究表明ACEI可以改善冠心病患者预后。
不过，对于高血压前期(130-139/80-89mmHg)患者的治疗对预后的影响尚缺乏临床试验。
唯一的一项TROPHY前瞻性研究表明，高血压前期患者使用坎地沙坦治疗可以降低不良心血管事件。
但是该试验本身并未设计评估心血管结局。
在ACCORD研究中，目标血压＜120mmHg组与＜140mmHg组相比，心血管事件（心脏病发作、卒中或心血管死亡）的发生率并未降低，相反卒中风险显著升高。
3、危险因素相互作用弗雷明翰心脏研究通过数据分析提出高血压、血脂异常、糖耐量异常、左室肥厚、吸烟是心血管疾病5个相互独立并且可以改变的主要危险因素。
因此，选择合适的血压阈值来减少心血管风险至关重要。
美国肾脏病基金会（NKF）提出的阈值为130/80mmHg；而美国糖尿病协会建议糖尿病人血压控制为140/80mmHg，如果年龄较小、能够耐受、没有治疗负担，收缩压可以为＜130mmHg。
更进一步，高血压和体重指数（BMI）存在相关性，且二者与冠心病紧密联系。
代谢综合征，包括高血压、腹型肥胖、血脂异常（高甘油三脂和低高密度脂蛋白胆固醇）和空腹血糖升高组成了一群巨大的心血管危险因素。
4、减少危险因素高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟、肥胖和慢性肾脏疾病是独立的心血管疾病风险决定因素。
如果进一步诊断了外周动脉疾病（PAD），冠脉和脑循环动脉的风险将显著增加。
现行指南都推荐除了控制血压以外，其他危险因素的控制对心血管风险的降低也至关重要。
因此读者除了需要了解本指南以外，建议还要去查询其他管理指南，如生活方式的饮食和运动管理、肥胖管理和血脂管理等。
通常我们提及的心血管危险因素包括可控的和不可控的，不可控的部分包括年龄、性别、种族、遗传易感性和家族史，故本指南未涉及。
潜在可控的部分包括血脂异常、糖尿病、吸烟、肥胖、外周动脉疾病和肾功能不全。
下面将分别阐述上述六种危险因素：4.1 血脂异常最新ACC/AHA指南不建议将LDL或非HDL胆固醇作为治疗靶标。
提倡使用10年心血管风险预测来决定使用他汀的强度，以减少最可能获益人群的心血管风险。
指南明确了以下人群可从他汀治疗获益：已有ASCVD者、年龄＜75岁但10年心血管风险预测＞7.5%、LDL-C 升高≥190mg/dl者，应该接受高强度他汀治疗（即阿托伐他汀40-80mg/d或瑞舒伐他汀20-40mg/d来减少LDL-C 50%以上）。
患有心血管疾病且年龄＞75岁或患有糖尿病而10年风险预测＜7.5%的患者，建议中等强度他汀治疗（即辛伐他汀20-40mg/d，阿托伐他汀10-20mg/d或瑞舒伐他汀5-10mg/d，减少LDL-C 30-50%）。
其他非他汀治疗不能带来他汀类似的心血管获益。
4.2 糖尿病2型糖尿病定义为有高血糖症状患者的空腹血糖≥126mg/dL，口服葡萄糖耐量试验2小时血糖≥200mg/dl,糖化血红蛋白≥6.5%或随机血糖≥200mg/dL。
糖尿病是冠心病有力的独立危险因素。
若高血压病人患有糖尿病，那么糖尿病的特异性并发症（如视网膜病、肾病的风险）将大幅增加。
4.3 吸烟吸烟可增加心血管风险已达成共识。
与非吸烟人群相比，吸烟人群的预期寿命，女性降低13.5年，男性降低14.5年。
吸烟是冠心病患者发生心脏骤停的独立预测因子，即使暴露于二手烟中，冠心病风险也增加25%-30%。
并且这种风险可以与其他风险因素相互叠加。
同样是胆固醇升高，吸烟者比不吸烟者倾向于不利的胆固醇谱。
高血压患者中，吸烟者患严重高血压比不吸烟者高出5倍，其中患严重高血压的人群，吸烟者死亡率高于非吸烟者。
若患者戒烟，死亡率可显著下降。
4.4 肥胖肥胖定义为体重指数（BMI）≥30kg/m2。
肥胖和高血压存在正相关，肥胖的成年人相比非肥胖者，高血压的患病率高出3倍。
更进一步，肥胖也是引起高血压难以控制的一个主要危险因素。
尽管肥胖相关的高血压机制众多：交感神经系统激活、钠潴留、RAAS系统激活、胰岛素抵抗和血管功能改变，但目前没有肥胖患者适合的降压药物选择。
一些研究者认为ACEI可以用于该类患者，因为它可以增加胰岛素敏感性从而减少糖尿病风险。
相反，噻嗪类利尿剂增加糖尿病风险。
即便如此，噻嗪类利尿剂在肥胖高血压患者的降压疗效以及改善心血管的预后方面仍占据重要地位。
β阻剂同样有引起糖代谢异常的不良效应，但由于它可以降低肾素活性和减少心脏输出，而这两者升高在肥胖患者中常见，故可以显著改善肥胖人群的高血压。
然而，β阻剂这种作为一线用药的优势与其他降压药物在卒中的获益上而黯然失色。
另外，大量的证据表明生活方式的干预可以改善肥胖人群的血压控制。
4.5 外周动脉疾病PAD患者的降压治疗可以减少心梗、卒中、心衰和死亡的风险。
同样，加强PAD患者的LDL-C的管理可以减少心血管事件。
因此，除了降压以外，PAD患者还需要对其他危险因素进行管理。
目前，还没有该类患者高血压的推荐用药，因为ACEI、CCBs，α-肾素阻断剂、直接舒血管药的临床试验对于改善患者跛行或步行距离方面均未获成功。
荟萃分析指出，尽管β阻剂收缩血管，但它并不恶化PAD患者的间歇性跛行，所以可以考虑使用。
2005版ACC/AHA的PAD指南包括以下几点：1、有下肢PAD的患者，未合并糖尿病的患者降压目标值为＜140/90mmHg；合并有糖尿病或慢性肾脏病的患者目标值为＜130/80mmHg；从而减少心梗、卒中、充血性心衰和心血管死亡风险的发生率（证据水平A 级）。
2、β阻剂是PAD患者有效的降压药，而不是禁忌症（证据水平A级）。
3、下肢PAD时，有症状时（证据水平B级）和无症状时（证据水平C级）使用ACEI或ARBs是合理的。
4.6 慢性肾脏疾病定义为存在肾脏损伤超过三个月，表现为肾脏病理或血液指标异常；或GFR下降（＜60ml/min）达3个月以上。
肾衰竭定义为GFR ＜15ml/min。
慢性肾脏病患者中，相比进展为终末期肾病，患者更有可能因心血管疾病而死亡；终末期肾病需透析的患者，心血管死亡风险是普通人群的5-30倍。
即使在轻度分级的CKD以及微量的白蛋白尿也可以增加心血管疾病和全因死亡率风险。
这类人群中，高血压也可以引起肾衰竭，所以血压应该降得更低。
研究人员发现标准治疗包括他汀使用、ACEI、ARBs和抗血小板药物均可有效降低CKD患者风险。
这类人群中，血钾的水平需要经常监测。
5. 高血压和冠心病发病机制这里涉及到的机制多种多样，包括交感神经系统和RAAS的激活；血管舒张物质的释放和活性的不足，如NO、前列环素；动脉壁上炎症因子和生长因子的过度表达；血流动力学影响；血管的僵硬和内皮功能紊乱等。
三、心血管事件预防1. 降压药物二级预防概述荟萃分析表明降压治疗相比特定的药物对高血压的并发症（包括缺血性心脏病）进行一级预防显得更为重要。
降压中的联合用药是非常重要的一环。
因此，没有任何证据支持缺血性心脏病（IHD）一级预防的初始降压治疗中的一类药优于另一类药物。
相形之下，存在并发症，如IHD、CKD或复发性卒中的个体的二级预防中，并不是所有种类的药物都被证明是优选。
降压药物是否存在类效应（class effect）以及是否应该基于临床试验基础上每种药物单独考虑，结论尚不清楚。
假设噻嗪类利尿剂、ACEI、ARBs存在类效应，即在机制和副作用上具有高度同质性，这是合理的。
不过CCBs和β阻剂更多的是异质性。
另外，联合ACEI 和ARBs不能从CVD事件中获益，而联合利尿剂或CCBs却可以显著获益。
2. 降压药物分述2.1噻嗪类药物该类药物如氯噻酮、吲达帕胺可以显著降压并且预防脑血管疾病，在MRC、SHEP、HYVET 等试验中得到了普遍证明。