查房科室：急诊科护理查房
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
实用文档
病例介绍
患者 农民 育有四儿一女，均身体健康，老伴 健在，经济条件一般，本人有农村合作医疗保 险，既往有高血压、冠心病史，否认家族遗传 病史，无溶栓禁忌症。
实用文档
病例介绍
8:20 开始溶栓，遵医嘱给予重组人组织型 溶酶原激酶衍生物18mg 静脉缓推， 溶栓同时患者诉胸部剧痛，遵医嘱给 予硝酸甘油0.5mg舌下含服。再次复 查心电图，示ST段较前回落。
实用文档
临床表现
（1）先兆： 多数病人在发病前数天有乏力， 胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等 前驱症状。 （2）疼痛：为最早出现的最突出的症状。疼痛 的性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，多 伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间 可达数小时或数天，休息和服用硝酸甘油不缓解。
实用文档
相关因素：与溶栓治疗有关 预期目标：及时发现并有效控制 护理措施：（1）严密观察心电监护
（2）备齐抢救药品及物品 评价：出现心律失常及得到有效治疗
实用文档
护理诊断 3-有出血的危险
相关因素：与溶栓治疗有关 护理措施： （1）询问病人溶栓禁忌症。 （2）溶栓前先检查血常规、出凝血时间和血型。 （3）迅速建立静脉通道，以备抢救时使用。 （4）溶栓治疗观察。监测生命体征，随时观察 出血的症状和体征。
实用文档
病例介绍
8:50 第二次给予溶栓药物期间，患者发生 再灌注心律失常，遵医嘱给予阿托品 0.5mg，利多卡因50mg静脉推注。
9:00 心电图示窦性心律，患者主诉疼痛明 显减轻。
9:20 患者病情平稳，生命体征平稳，为进 一步治疗收入内二科。
实用文档
护理诊断 1-疼痛
相关因素： 与心肌缺血坏死有关
实用文档
护理诊断 6-恐惧
相关因素：与剧烈疼痛伴濒死感有关 预期目标：患者恐惧心理减轻，积极配合治疗。 护理措施： （1）遵医嘱积极给予硝酸酯类药物及溶栓治疗， 减轻疼痛。 （2）向病人解释疾病过程与治疗，取得患者的配 合，减少患者的恐惧。 （3）给予心理支持，鼓励病人战胜疾病的信心。 评价：患者恐惧心理减轻，积极配合治疗。
临床表现
（3）全身症状：一般在疼痛发生后 24~48h出现，表现为发热、心动过速、白细胞 增高和血沉增快等。
实用文档
临床表现
（4）胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、呕 吐、上腹胀痛。肠胀气亦不少见，重者可发生 呃逆。 （5）心律失常：大部分病人都有心律失常， 多发生在起病1~2天，24h内最多见，心律失 常以室性心律失常最多。 （6）低血压和休克：疼痛常伴有血压下降， 部分病人出现休克表现。
实用文档
病历介绍
入院时体温 36.2℃、脉搏 57次/min、呼吸 17次 /min、血压 160/100mmHg，同时给予生理盐水 250ml，硝酸甘油注射液5mg静脉点滴。 7:30 遵医嘱静脉取血查血常规、凝血四项、
心三 项、肾功 能。同时生理盐水250ml， 红花黄色素150mg另开静脉通道。患者持 续后背部疼痛，情绪紧张、易激动。
实用文档
wenku.baidu.com 心肌梗死
（myocardial infarction）
实用文档
病因
心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化， 造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足， 而侧支循环尚未充分建立。
心肌梗死的原因多数是不稳定粥样斑块破溃， 继而出血或管腔内血栓形成，使血管腔完全闭塞， 少数情况是粥样斑块内或其下发生出血或血管持 续痉挛，也可以使冠状动脉完全闭塞。
实用文档
病历介绍
7:35 阿司匹林300mg，氢氯吡格雷 300mg口服
7:38 依诺肝素钠0.6ml 皮下注射 7:50 再次复查心电图，无明显变化。生
命体征平稳，患者诉后背部疼痛较 前减轻。
实用文档
病例介绍
8:10 化验室报出检查结果，肌红蛋白 46ng/ml 肌钙蛋白 <0.1ng/ml，肌酸激酶同工酶<0.2 ng/ml ，凝血酶原时间（秒）11.6 s，凝血酶原 时间百分活动度104.7%，凝血酶原国际标准化 比率0.93，部分活化凝血 酶原时间 24.2s，凝血 酶时间15.9s，其他无异常。根据检查结果，医 生确诊为急性心肌梗死， 并向家属交待病情， 建议溶栓治疗，家属同意并配合治疗。
预期目标：2小时内病人主诉疼痛减轻或消失
护理措施：
（1）绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视。
（2）给氧：鼻导管给氧，氧流量2~5L/min。
（3）止痛治疗：遵医嘱给予硝酸脂类药 。
（4）溶栓治疗：遵医嘱给予重组人组织型溶酶
原激酶衍生物18mg 静脉缓推。
（5）心理护理。
实用文档
护理诊断 2-再灌注心律失常
实用文档
护理诊断 4-心输出量减少
相关因素：与心脏的前负荷增加有关。 预期目标：病人的生命体征在正常范围内。 护理措施：卧床休息，保持环境安静，严密心 电监测，持续低流量给氧，控制输液速度，备 好急救药物和抢救设备。 评价：患者生命体征平稳。
实用文档
护理诊断 5-潜在并发症：心力衰竭
相关因素：与心肌收缩力显著减弱有关。 护理措施： （1）严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、 少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快等。 （2）避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重 心脏负担的因素。
实用文档
并发症
（1）心律失常：最常见，多发生于起病后1~2 周，尤其24h内，以室性心律失常最为多见。 （2）心源性休克 主要由于心肌广泛坏死、心 排出量急剧下降所致。表现为收缩压低于 80mmHg、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、 脉细速、尿量减少、反应迟钝甚至昏厥。
实用文档
护理查房
急诊科
实用文档
时间就是生命 The time is life
实用文档
科室护理人员结构简介
护士总数27人 主管护师3人，护师5人，护士19人。
实用文档
病历介绍
患者王金岭 男性 70岁 主因突发性胸骨后剧 痛，伴右颈部后背部疼痛一小时于2012年7月17 日7:20由家属搀扶来我院急诊科就诊，视病情入 急诊抢救室，患者神智清楚，查体合作，平卧位， 痛苦面容，口唇无发绀、无大汗，主诉后背部剧 烈疼痛，遵医嘱给予心电图检查，初步诊断为急 性冠脉综合征 。立即给予病危，心电、血压、血 氧饱和度监护，持续氧气吸入。
病例介绍
患者 农民 育有四儿一女，均身体健康，老伴 健在，经济条件一般，本人有农村合作医疗保 险，既往有高血压、冠心病史，否认家族遗传 病史，无溶栓禁忌症。
实用文档
病例介绍
8:20 开始溶栓，遵医嘱给予重组人组织型 溶酶原激酶衍生物18mg 静脉缓推， 溶栓同时患者诉胸部剧痛，遵医嘱给 予硝酸甘油0.5mg舌下含服。再次复 查心电图，示ST段较前回落。
实用文档
临床表现
（1）先兆： 多数病人在发病前数天有乏力， 胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等 前驱症状。 （2）疼痛：为最早出现的最突出的症状。疼痛 的性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，多 伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间 可达数小时或数天，休息和服用硝酸甘油不缓解。
实用文档
相关因素：与溶栓治疗有关 预期目标：及时发现并有效控制 护理措施：（1）严密观察心电监护
（2）备齐抢救药品及物品 评价：出现心律失常及得到有效治疗
实用文档
护理诊断 3-有出血的危险
相关因素：与溶栓治疗有关 护理措施： （1）询问病人溶栓禁忌症。 （2）溶栓前先检查血常规、出凝血时间和血型。 （3）迅速建立静脉通道，以备抢救时使用。 （4）溶栓治疗观察。监测生命体征，随时观察 出血的症状和体征。
实用文档
病例介绍
8:50 第二次给予溶栓药物期间，患者发生 再灌注心律失常，遵医嘱给予阿托品 0.5mg，利多卡因50mg静脉推注。
9:00 心电图示窦性心律，患者主诉疼痛明 显减轻。
9:20 患者病情平稳，生命体征平稳，为进 一步治疗收入内二科。
实用文档
护理诊断 1-疼痛
相关因素： 与心肌缺血坏死有关
实用文档
护理诊断 6-恐惧
相关因素：与剧烈疼痛伴濒死感有关 预期目标：患者恐惧心理减轻，积极配合治疗。 护理措施： （1）遵医嘱积极给予硝酸酯类药物及溶栓治疗， 减轻疼痛。 （2）向病人解释疾病过程与治疗，取得患者的配 合，减少患者的恐惧。 （3）给予心理支持，鼓励病人战胜疾病的信心。 评价：患者恐惧心理减轻，积极配合治疗。
临床表现
（3）全身症状：一般在疼痛发生后 24~48h出现，表现为发热、心动过速、白细胞 增高和血沉增快等。
实用文档
临床表现
（4）胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、呕 吐、上腹胀痛。肠胀气亦不少见，重者可发生 呃逆。 （5）心律失常：大部分病人都有心律失常， 多发生在起病1~2天，24h内最多见，心律失 常以室性心律失常最多。 （6）低血压和休克：疼痛常伴有血压下降， 部分病人出现休克表现。
实用文档
病历介绍
入院时体温 36.2℃、脉搏 57次/min、呼吸 17次 /min、血压 160/100mmHg，同时给予生理盐水 250ml，硝酸甘油注射液5mg静脉点滴。 7:30 遵医嘱静脉取血查血常规、凝血四项、
心三 项、肾功 能。同时生理盐水250ml， 红花黄色素150mg另开静脉通道。患者持 续后背部疼痛，情绪紧张、易激动。
实用文档
wenku.baidu.com 心肌梗死
（myocardial infarction）
实用文档
病因
心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化， 造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足， 而侧支循环尚未充分建立。
心肌梗死的原因多数是不稳定粥样斑块破溃， 继而出血或管腔内血栓形成，使血管腔完全闭塞， 少数情况是粥样斑块内或其下发生出血或血管持 续痉挛，也可以使冠状动脉完全闭塞。
实用文档
病历介绍
7:35 阿司匹林300mg，氢氯吡格雷 300mg口服
7:38 依诺肝素钠0.6ml 皮下注射 7:50 再次复查心电图，无明显变化。生
命体征平稳，患者诉后背部疼痛较 前减轻。
实用文档
病例介绍
8:10 化验室报出检查结果，肌红蛋白 46ng/ml 肌钙蛋白 <0.1ng/ml，肌酸激酶同工酶<0.2 ng/ml ，凝血酶原时间（秒）11.6 s，凝血酶原 时间百分活动度104.7%，凝血酶原国际标准化 比率0.93，部分活化凝血 酶原时间 24.2s，凝血 酶时间15.9s，其他无异常。根据检查结果，医 生确诊为急性心肌梗死， 并向家属交待病情， 建议溶栓治疗，家属同意并配合治疗。
预期目标：2小时内病人主诉疼痛减轻或消失
护理措施：
（1）绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视。
（2）给氧：鼻导管给氧，氧流量2~5L/min。
（3）止痛治疗：遵医嘱给予硝酸脂类药 。
（4）溶栓治疗：遵医嘱给予重组人组织型溶酶
原激酶衍生物18mg 静脉缓推。
（5）心理护理。
实用文档
护理诊断 2-再灌注心律失常
实用文档
护理诊断 4-心输出量减少
相关因素：与心脏的前负荷增加有关。 预期目标：病人的生命体征在正常范围内。 护理措施：卧床休息，保持环境安静，严密心 电监测，持续低流量给氧，控制输液速度，备 好急救药物和抢救设备。 评价：患者生命体征平稳。
实用文档
护理诊断 5-潜在并发症：心力衰竭
相关因素：与心肌收缩力显著减弱有关。 护理措施： （1）严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、 少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快等。 （2）避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重 心脏负担的因素。
实用文档
并发症
（1）心律失常：最常见，多发生于起病后1~2 周，尤其24h内，以室性心律失常最为多见。 （2）心源性休克 主要由于心肌广泛坏死、心 排出量急剧下降所致。表现为收缩压低于 80mmHg、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、 脉细速、尿量减少、反应迟钝甚至昏厥。
实用文档
护理查房
急诊科
实用文档
时间就是生命 The time is life
实用文档
科室护理人员结构简介
护士总数27人 主管护师3人，护师5人，护士19人。
实用文档
病历介绍
患者王金岭 男性 70岁 主因突发性胸骨后剧 痛，伴右颈部后背部疼痛一小时于2012年7月17 日7:20由家属搀扶来我院急诊科就诊，视病情入 急诊抢救室，患者神智清楚，查体合作，平卧位， 痛苦面容，口唇无发绀、无大汗，主诉后背部剧 烈疼痛，遵医嘱给予心电图检查，初步诊断为急 性冠脉综合征 。立即给予病危，心电、血压、血 氧饱和度监护，持续氧气吸入。