原发性肾小球疾病

• 光镜检查病理特点
– 系膜增生、局灶节段硬化、轻微病变、新月体形 成等
上海第二医科大学附属瑞金医院
IgA荧光照片
Ig A
上海第二医科大学附属瑞金医院
临床表现
• 反复发作性肉眼血尿伴持续性镜下血尿 • 尿检异常（隐匿性） • 肾病综合征 • 慢性肾衰 • 恶性高血压（恶性IgA肾病）
上海第二医科大学附属瑞金医院
小球肾炎
上海第二医科大学附属瑞金医院
免疫病理分型
– I型：抗肾小球基底膜（GBM）型
IF：线条性沉积
– II型：免疫复合物型
IF：颗粒状沉积
– III型：非免疫复合物型
抗中性白细胞包浆抗体（ANCA）相关型
IF：少或无免疫复合物沉积
上海第二医科大学附属瑞金医院
实验室检查
• 肾活检组织光镜及免疫荧光检测
诊断
• 急性肾炎综合征表现伴进行性肾功能下降 • 肾活检病理检查
50%以上肾小球有新月体形成 新月体体积大于小球体积的50%
• 血清学检查
抗GBM抗体、ANCA等
上海第二医科大学附属瑞金医院
鉴别诊断
• 急性肾衰
– 急性肾小管坏死
– 急性间质性肾炎
– 肾前性、肾后梗阻性肾衰
• 继发性急进性肾炎 • 慢性肾脏疾病的急骤进展
实验室检查
• 血清抗中性白细胞胞质抗体（ANCA）测定
诊断 Wegener’s 肉芽肿、显微镜下多小血管炎及寡免疫型 新月体性肾炎 – 间接免疫荧光法 胞浆型（c-ANCA）、核周型（p-ANCA） – ELISA和放射免疫分析 蛋白酶-3（PR3）、髓过氧化物酶（MPO）
• 循环免疫复合物测定
上海第二医科大学附属瑞金医院
• Mestecky等证明IgA1重链上半乳糖残基缺 如及1,3-半乳糖转换酶（ 1,3-GT）的缺 乏可能是肾小球系膜IgA沉积的重要原因
上海第二医科大学附属瑞金医院
病理学
• 基本特征
– 免疫复合体肾小球肾炎。肾小球系膜区有大量IgA 或以IgA为主的免疫复合物沉积，主要是IgA1，来 源于循环中 – 主要牵涉补体旁路系统的激活（ C3 、备解素、因 子H沉积为主）
治疗
• 急性期治疗
– 控制感染
• 慢性期治疗
– 预防、治疗感染 – 根据不同临床表现与病理改变制定 相应治疗方案
上海第二医科大学附属瑞金医院
预
后
• 高血压、蛋白尿、肾功能等 • 病理改变 • HLA相关抗原检测等
上海第二医科大学附属瑞金医院
• 慢性肾小球肾炎
• 隐匿性肾炎
上海第二医科大学附属瑞金医院
IgA肾病（IgA Nephropathy）
• 1968年首次报道，又称Berger’s Disease • 是最常见的原发性肾小球疾病 • 发病率在不同国家、不同种族之间差异很大
• 临床表现多种多样，预后差异大
wk.baidu.com• 确诊依赖肾活检组织免疫荧光检查
上海第二医科大学附属瑞金医院
病因和发病机制
• 循环中的 IgA: 骨髓、淋巴结、扁桃体、脾 脏产生，主要以单体为主 • 分泌型IgA：呼吸道、肠道、唾液腺、乳腺 分泌，主要以J链联接的IgA聚合体为主 • 分型：IgA1、IgA2（主要由黏膜分泌）
四、未分类的肾小球肾炎
（unclassified glomerulonephritis ）
上海第二医科大学附属瑞金医院
增生性肾炎
• 系膜增生性肾小球肾炎 （mesangial proliferative glomerulonephritis ） • 毛细血管内增生性肾小球肾炎 （endocapillary proliferative glomerulonephritis ） • 系膜毛细血管性肾小球肾炎 （mesangial capillary glomerulonephritis ） • 致密沉积物性肾小球肾炎 （dense deposit glomerulonephritis ） • 新月体性肾小球肾炎（crescentic glomerulonephritis ）
– LM：大量新月体形成 – IF：免疫复合物型、抗肾抗体型、ANCA相关性
• 血清GBM测定
– 间接免疫荧光法（正常肾组织 + 患者血清 + 抗人 IgG荧光抗体） – 放射免疫分析法 – 酶联免疫吸附试验（ELISA）
上海第二医科大学附属瑞金医院
新月体
RPGN光镜照片
+
上海第二医科大学附属瑞金医院
上海第二医科大学附属瑞金医院
治
疗
• 治疗成功的关键
– 早期诊断，及时强化治疗
• 激素及免疫抑制剂的应用
– 甲强龙、环磷酰胺双冲击
• 血浆置换、免疫吸附
• 四联疗法、对症治疗
• 肾脏替代
上海第二医科大学附属瑞金医院
预
• • • •
后
治疗是否及时 免疫病理类型 新月体数量及类型 年龄
上海第二医科大学附属瑞金医院
上海第二医科大学附属瑞金医院
治
• 一般治疗
疗
卧床休息，限制水、钠摄入 • 感染灶的治疗 • 对症治疗 利尿 • 透析治疗
上海第二医科大学附属瑞金医院
预
• 影响预后因素
– 年龄
后
• 预后良好，有自愈倾向
– 临床表现（蛋白尿、肾功能情况）
– 肾脏病理情况
上海第二医科大学附属瑞金医院
急进性肾小球肾炎（RPGN）
实验室检查
• 尿常规 • 24小时尿蛋白定量 • 血IgA测定 • IgA-FN聚合物
上海第二医科大学附属瑞金医院
诊断和鉴别诊断
• 确诊依赖肾活检（免疫荧光检查） • 鉴别诊断
– 急性链球菌感染后肾炎 – 非IgA系膜增生性肾炎 – 薄基底膜肾病 – 继发性 IgA肾病
上海第二医科大学附属瑞金医院
– 急进性肾小球肾炎
（Rapidly progressive glomerulonephritis）
– 慢性肾小球肾炎（Chronic glomerulonephritis）
– 肾病综合症（Nephrotic syndrome） – 隐匿性肾小球肾炎（Latent glomerulonephritis）
肾脏科
原发性肾小球疾病
上海第二医科大学附属瑞金医院
肾脏科
王伟铭
肾小球疾病概述
• 一组以血尿、蛋白尿、水肿、高血压 等为主要临床表现的肾脏疾病 • 我国慢性肾衰的主要原因
• 包括原发性、继发性、遗传性等
上海第二医科大学附属瑞金医院
原发性肾小球疾病的分类
• 临床分类
– 急性肾小球肾炎（Acute glomerulonephritis）
上海第二医科大学附属瑞金医院
病理分类
一、微小病变性肾病（minimal change nephropathy）
二、局灶性节段性肾小球肾炎 （focal segmental glomerulonephritis ） 三、弥漫性肾小球肾炎（diffuse glomerulonephritis） 膜性肾病、增生性肾炎、硬化性肾炎
上海第二医科大学附属瑞金医院
发病机制
• 免疫反应
– 体液免疫、细胞免疫
• 炎症反应
– 炎症细胞、炎症介质
• 非免疫因素
– 高血压、蛋白尿、高脂血症
上海第二医科大学附属瑞金医院
临床表现
• 蛋白尿 • 血尿 • 水肿
• 高血压
• 肾功能损害
上海第二医科大学附属瑞金医院
急性肾小球肾炎
• 以急性肾炎综合征为表现 • 有前驱感染（链球菌感染）、潜伏期7～21天 • 实验室检查：血、尿常规、肾功能，抗“ O” ， 补体等 • 肾脏病理：LM：弥漫性毛细血管内增生 EM： “驼峰状”沉积 I F：IgG、 C3沉积
• 又称为新月体性肾炎或毛细血管外增生性肾炎
• 临床表现
– 以急性肾炎综合征为表现，在发病数周至数月内进
入到终末期肾衰
• 病理改变
– 新月体形成大于50%（上皮性或纤维性）
上海第二医科大学附属瑞金医院
发病机制
• 原发性急进性肾小球肾炎 • 继发于全身性疾病的急进性肾小球肾炎 （SLE）
• 原发性肾小球疾病基础上形成的新月体性肾