哮喘的规范化治疗

• 三级：中度持续
根据症状按需吸入β2激动剂，或溴化异丙托品， β 或口服β2激动剂，不超过3－4次/天
• 二级：轻度持续
根据症状按需吸入β2激动剂，或溴化异丙托品， 或口服β2激动剂，不超过3－4次/天
• 一级：间歇发作
根据症状按需吸入β2激动剂，或溴化异丙托品，但不超过3次/周
GINA 98年10月版
116例 116例
58%睡眠改善；78%生活困扰减少 58%睡眠改善；78%生活困扰减少 睡眠改善
英国资料
哮喘早期干预的重要性
哮喘是种需花费的疾病 严重病人要承受大笔费用 从经济观点考虑的目的是防止轻度病人成为严 重病人，如早期治疗得到研究非常重要( 重病人，如早期治疗得到研究非常重要(START)
• 调查范围：31个省市，43个城市 • 总样本量：432483 • 年龄： 0－14岁
• 诊断标准：全国儿科哮喘组统一标准和方法
•0－14岁儿童哮喘发病率前十位的省市 14岁儿童哮喘发病率前十位的省市
省市名称
重庆 上海 四川 福建 江苏 安徽 陕西 北京 广西 湖北 广西
调查病人数
11200 14468 10221 10029 16282 10901 12613 10163 11238 9137 11238
Global Initiative for Asthma
哮喘长期治疗 - 分级方案
适级开始治疗 哮喘控制至少 3个月降级治疗 二级 一级 轻 度
持 续 间 歇 发 作
四级 三级
中 度 持 续 严 重 持 续
降级 治疗
Global Initiative for Asthma
全球哮喘防治创议(GINA 1998年10月) 全球哮喘防治创议 年 月
GINA阶梯疗法 长期预防药物 阶梯疗法--长期预防药物 阶梯疗法
5岁以上儿童及成人 岁以上儿童及成人 • 一级：间歇发作：
不需用药
• 二级：轻度持续：
每日用药治疗： 吸入型糖皮质激素200－500微克 色甘酸钠或Nedocromil或缓释茶碱， 可以考虑用抗白三烯药物，但它在治疗中的地位还未完全确定。
ASTHMA DURATION (year)
at start of inhaled Budesonide
Agertoft and Pedersen, 1994
哮喘早期干预的重要性
•哮喘严重度和医药费用的关系
2% 8%
极严重 严重
24%
20%
30%
Biblioteka Baidu中度
30% 33%
轻度
10% 40%
极轻
3%
病人所占比例
China
UK New Zealand Australia Republic of Ireland Canada Peru Costa Rica Brazil USA Paraguay Uruguay Panama Kuwait South Africa Malta Finland Lebanon Kenya Germany France Japan Thailand Sweden Hong Kong Philippines Belgium Austria Iran Argentina Estonia Nigeria Spain Chile Singapore Malaysia Portugal Uzbekistan Oman Italy Pakistan Latvia Poland Algeria South Korea Morocco Mexico Ethiopia India Taiwan Russia China Greece Georgia Romania Albania Indoesia
>1次/周 次周
>2次/月 次月
<=2次/月 次月
病人出现任何一个严重度的征象， 病人出现任何一个严重度的征象，就足够将病人归入该一级内
哮喘早期干预的重要性
•病程对布地奈德疗效影响
12 10 ANNUAL CHANGE in % PREDICTED FEV1 8 6 4 2 0
<2
2-3
3-5
>5
世界儿童哮喘发病率
prevalence of asthma symptoms(%)
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Prevalence of asthma symptoms (%)
ISAAC, Lancet 1998; 351: 122-33
全球哮喘起病年龄情况
100 90 80
百 分 比
快速缓解药物
•速效吸入型β2受体激动剂
•包括短效β2受体激动剂
长期预防药物
•吸入型糖皮质激素 吸入型糖皮质激素 •长效β2受体激动剂 长效β 长效 激动剂 •抗白三烯药物 •缓释茶碱 •色甘酸钠 •尼多克罗米 •酮替酚
•抗胆碱能药物 •短效口服β2受体激动剂 •短效茶碱 •全身性皮质激素
哮喘用药原则
5至34岁哮喘病人死亡率 (每100,000人) 至 岁哮喘病人死亡率 每 人
国家 澳大利亚 英格兰/威尔士 英格兰 威尔士 日本 美国 1975–1977 0.86 0.57 0.44 0.19 1985–1987 1.42 0.90 0.59 0.40 % 增长率 65 58 34 111
Beasley, et al. Lancet 1998; 9(351): 1406.
Barnes PJ
感觉神经激活 胆碱能反射
哮喘的本质
健康人的气道
肺泡隔
哮喘病人的气道
炎症，水肿 粘液，血浆渗出
平滑肌 上皮
平滑肌收缩
上皮脱落，受损
Barns PJ
炎症过程
上皮脱落 粘液腺增生 粘液栓
基底膜增后
水肿 平滑肌肥大及收缩 中性粒细胞 嗜酸性细胞浸润
Barnes PJ
气道炎症
正常人 哮喘病人
发病率(%)
4.63 4.52 4.20 4.06 3.11 3.05 2.71 2.69 2.33 1.89 2.33
全国
345446
1.87
•1990年与2000年儿童哮喘患病率比较
3.0 2.5
%
1990年患病率 2000年患病率
1.87
患 病 率
2.0 1.5
0.91
1.0 0.5 0.0 0 1 3 6 9 12~15
GINA－ GINA－1998
哮喘严重程度分级
间歇发作 轻度持续 中度持续 重度持续
Global Initiative for Asthma
哮喘长期管理严重度分级
症状 四级 严重持续 三级 中度持续 二级 轻度持续 一级 间歇发作 连续有症状 体力活动受限 每日有症状 每日应用β 激动剂 每日应用β2激动剂 发作时影响活动 次周 ≥1次/周 但<1次/日 次日 <1次/周 次周 发作间歇 无症状 夜间症状 频繁 PEF 预计值60% <=预计值 预计值 变异率>30% 变异率 预计值60% >预计值 预计值 预计值80% <预计值 预计值 变异率>30% 变异率 ≥预计值80% 预计值 变异率20-30% 变异率 预计值的 ≥预计值的80% 正常, PEF正常 正常 变异率<20% 变异率
合计
年龄
哮喘的发病机制
哮喘是一种炎症性疾病
气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础 气道炎症存在于哮喘的所有时段 炎症是症状和气道高反应性的基础 哮喘将通过抑制炎症而得到控制
哮喘的现代观点
抗原
巨噬细胞/ 树突状细胞
Th2 细胞
肥大细胞 中性粒细胞 嗜酸性细胞 上皮脱落
粘液栓
神经激活
上皮纤维化 血浆渗出 水肿形成 粘液分泌过多 血管扩张 新血管形成 平滑肌收缩 肥大 / 增生
气流受限的评价－ 气流受限的评价－FEV1
• FEV1
重复性好，难掌握，取决于用力情况 FEV1 < 1L ， 结果不可靠
• FVC
重复性好，难掌握，取决于用力情况 FEV1/FVC < 75% (<85% 儿童) 提示气流受限
Global Initiative for Asthma
气流受限的评价－峰值流速 气流受限的评价－峰值流速(PEF)
•支气管扩张剂-不逆转气道炎症，气道高反应性 － 仅用于缓解症状 •抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物 － 糖皮质激素是最强的抗炎药
Global Initiative for Asthma
GINA阶梯疗法--快速缓解药物
5岁以上儿童及成人
• 四级：严重持续
根据症状按需吸入β2激动剂，或溴化异丙托品， 或口服β2激动剂，不超过3－4次/天
儿童及成人哮喘诊断标准
1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷和或咳嗽，多与接触变因原、冷空气 、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相 延长。 3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4.症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性。 *支气管激发试验或运动试验阳性； *支气管扩张试验阳性； *最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率20%以上。 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。
• PEF 与FEV1 相关性好 • 日夜间变异率 > 20%， 诊断哮喘的标准 • 方法简单 • 价格相对便宜
Global Initiative for Asthma (1998)
婴幼儿哮喘诊断标准
1.年龄<3岁，喘息发作大于/等于3次； 2.发作时双肺闻及喘鸣音，呼气相延长； 3.具有特应体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等； 4.父母有哮喘病等过敏史； 5.除外其他引起喘息的疾病。 6.喘息一到二次，持续时间2周以上，对抗哮喘治疗有效?
咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准
1.咳嗽是主要症状，持续或反复发作大于1月，常在夜间和(或)清晨发 作，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经抗生素治疗无效 2.支气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解，特别是晚上服用长效支气管 扩张剂能改善症状，可明确诊断 3.有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮试阳性可作辅助诊断 4.气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断 5.痰中嗜酸性粒细胞阳性，肺功能可以正常 6.除外其他原因引起的慢性咳嗽
70 60 50 40 30 20 10 0 A B C D E F G H I J K L M N
A: 0 B: 1 C: 2 D: 3 E: 4 F: 5 G: 6 H: 7 I: 8 J: 9 K: 10 L: 11 M:12 N: 13
起病年龄
2000年全国 －14岁儿童哮喘流行病学调查 年全国0－ 岁儿童哮喘流行病学调查 年全国 •总况
诊断哮喘－ 诊断哮喘－症状
•症状
－发作性呼吸困难 －喘憋 －胸闷 －咳嗽
•反复发作 •夜间加重 •季节性和家族史
诊断哮喘 -肺功能
•直接评价气流受限
-支气管舒张可逆试验 -峰值流速变异率
•间接评价气道高反应性
-气道激发试验 -运动激发的气道反应性(儿童)
Global Initiative for Asthma
哮喘的规范化治疗
•哮喘的流行病学 •哮喘的发病机制 •哮喘的诊断及咳嗽变异性哮喘 •哮喘治疗指南--GINA •哮喘治疗常见问题 •吸入激素应用原则
哮喘流行病学
• 哮喘是发达国家中发展最快 ,受累人群最多的 医疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升 • 欧美国家 10％左右 • 亚洲国家 5％左右 • 全世界哮喘患者超过一亿伍千万。 • 我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势
总费用所占比例
哮喘早期干预的重要性
•早期干预有效改善病情
40例 40例 1~3岁 1~3岁 无症状日( 无症状日(天) 每年费用(英磅) 每年费用(英磅) 7~16岁 7~16岁 每年脱课( 每年脱课(天) 无症状日( 无症状日(天) 2008例 2008例 BUD CS 62 1397.8 BA+CS 1.7 212 400ug/日 400ug/日 pL 38 1891.43 BA+pL 3.7 174 4W
哮喘炎症发展过程
Acute on chronic inflammation
急性炎症 发作 激素疗效 反应 吸入型激素 短效B2激动剂 ＋全身激素
慢性炎症
结构改变
吸入激素＋长效 B2激动剂＋茶碱
时间
Barnes PJ
哮喘的诊断
哮喘评价 气流受阻导致 的各种症状
肺功能检查
诊断哮喘
Global Initiative for Asthma
哮喘治疗指南-GINA 哮喘治疗指南
哮喘成功治疗应该:
•控制症状 •预防发作 •保持正常的肺功能 •防止不可逆的气流受限 •维持正常的活动水平(包括运动) •避免药物副作用 •减少死亡率
Global Initiative for Asthma
哮喘管理计划哮喘管理计划 6 部分
教育 规律随访 急性发作 的治疗计划 建立个人 诊治计划 评价和监护 哮喘 避免诱因