急性缺血性脑卒中治疗进展0102

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Stroke Unit
Stroke Unit工作人员包括：临床医生、专业 护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练 师和社会工作者。
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院前处理
卒中的识别
w 突然发作 w 症状：既往少见的严重头痛、呕吐；老年人
突然发生的头晕、眩晕
w 神经功能缺损
- 高级皮层功能 - 运动功能 - 感觉功能
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院前处理
w 缺血性卒中治疗时间窗
静脉溶栓：3小时内，约11%到达 动脉/静脉溶栓：6小时内，约21%到达
w 院前处理的关键：缩短到院时间 w 及时送至有条件的医院（有急诊CT、神
经专业人员、DSA）
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急诊处理
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住院期间治疗
溶栓治疗
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溶栓治疗
w 我国陈清棠教授牵头所做国产UK静脉溶栓 治疗急性脑梗死1027例，结论提出6小时 以内应用UK100-150万单位静脉溶栓治疗 急性脑梗死效果满意，相对安全，在严格 掌握适应症的情况下值得推广应用。
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脑血管病造成的死亡日益攀升
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重要性-流行病学
w 目前现状：缺血性卒中的发生率逐年上 升（占卒中的85%），且有年轻化趋势
w 危害大：高发病率、高患病率、高死亡 率、高致残率。抑郁症与血管性痴呆
w 缺血性卒中防治的综合效益大：针对缺 血性卒中危险因素，如高血压病、糖尿 病、心脏病、高血脂、吸烟等的综合防 治，为改善患者生活质量也大有益处
药物。
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抗血小板治疗应用
药物：
阿司匹林 50~325mg /d
Ticlid
0.25/d
氯吡格雷 75md/d
缓释双嘧达莫+小剂量阿司匹林
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w 治疗建议（TIA）
大多数TIA患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为 50～150mg/d
有条件时，也可选用ASA25mg和DPA缓释剂 200mg的复合制剂，2次/d，或氯吡格雷75mg/d
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不能进行溶栓治疗者，在排除 脑出血性疾病的前提下，应尽快给 予阿斯匹林（300mg/d）（A级推 荐），推荐剂量范围（50-325mg）。
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推荐使用阿司匹林（50-325mg） 持续至二级预防措施制定。可以减少 早期再缺血的危险，而无早期出血并 发症的大危险，并可改善长期预后。
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识别脑卒中的症状
多为突发的下列症状 ：
w 肢体麻木或无力、瘫痪者 w 不能讲话或吐字不清 w 视物成双、行走不稳 w 头晕、剧烈的头痛、恶心、呕吐 w 尤其是伴有肢体感觉和或功能障碍者 w 口角歪斜 w 尤其是伴有肢体感觉和或功能障碍者 w 意识障碍 w 中老年人无诱因的突发精神异常
w 因此，动脉内溶栓治疗较静脉内溶栓治疗有 非常明显的优势。
w 但其优点被耽误的时间所抵消。
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动静脉联合溶栓治疗
动静脉联合溶栓治疗兼有静 脉内溶栓治疗的快速和动脉内溶 栓治疗的较高血管再通率。
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溶栓治疗时的注意事项
w ① 将患者收到ICU或者卒中单元进行监测 w ② 定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药
w 溶栓前血压控制在180/110mmHg以下，溶 栓中保持在180/95mmHg以下（China）
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静脉溶栓
w 发病3小时内的静脉溶栓治疗是目前 临床上急性缺血性脑血管病的一个标 准治疗方法。
w 但对严重脑卒中患者，静脉内溶栓治 疗的疗效并不能令人满意。
w 提高溶栓治疗急性缺血性脑血管病的 疗效是目前一个急待解决的重要课题。
物过程中1次/15 min；随后6h内，1次/30 min； 此后1次/60 min，直至24h w ③ 患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心 或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅 CT检查
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④ 血压的监测：溶栓的最初2h内1次 /15 min，随后6h内为1次/30 min，此后，1 次/60 min，直至24h。如果收缩压 ≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，更应多次 检查血压。可酌情选用β-受体阻滞剂，如 拉贝洛尔、亚宁定等。若收缩压>230mmHg或 舒张压>140mmHg，可静滴硝普钠
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w ⑤ 静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化 方案
w ⑥ 溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药， 24小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10天， 以后改为维持量50～150mg/d
w ⑦ 不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管
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⑧基底动脉血栓形成溶栓治疗时间窗和 适应证可适当放宽
2、出血性 w 脑出血 w 蛛网膜下腔出血
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缺血性卒中定义与分类
定义：因为血液循环障碍（脑灌注不够或脑 动脉梗阻）导致的神经功能突然受损。
（1）短暂性脑缺血发作（TIA）：症状与体 征持续时间小于24小时
（2）可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）： 1-3周后，症状、体征恢复正常
（3）完全性卒中（CS）：症状与体征持续 时间大于24小时
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溶栓治疗关键
范围 症状体征范围不超过大脑的1/4 小于脑干全平面的1/2
ＣＴ 可见局部轻度水肿或部分脑沟变浅 血糖 8-10 mmol/L以下
2.5 mmol/L以上 除外 血液病及出血倾向
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住院期间治疗
抗血小板聚集治疗
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w 大量研究已证实对有卒中危险
因素的患者行抗血小板治疗能有效 预防中风。对TIA尤其是反复发生 TIA的患者应首先考虑选用抗血小板
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静脉溶栓
对发病3小时内的病人使用静 脉 rtPA溶栓，剂量为0.9mg/kg， 最大剂量90mg。
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国内尿激酶溶栓治疗
剂量及方法
● UK100～150万U30分钟内静脉滴注 ● 溶栓后立即给予静滴甘露醇和低右
● 24小时后开始口服阿司匹林
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动脉溶栓
w 动脉内溶栓治疗可使药物直接放到血栓部位， 且还能通过导管对血栓做机械处理，血管成 形术和血管扩张剂也可与溶栓治疗一起应用。
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w 3）对于缺血性卒中和TIA患者，在氯吡 格雷基础上加用阿司匹林会增加出血风 险，不推荐常规应用这种联合方案
w 4）对于阿司匹林过敏的患者，应用氯 吡格雷是合适的
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在我国，卒中是极其严重的问题
缺血性卒中(85%)
w 发病率: 120～180/10万人口
每年新发病例: ＞200万
w 死亡率: 80～130/10万人口
每年死亡病例: ＞150万
w 患病率: 400～700/10万人口
w 全国脑卒中存活者: 600～700 万
w 无症状脑卒中是有症状的5倍
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w 2）与单用阿司匹林相比，联合应用阿司匹林+ 缓释型双嘧达莫以及氯吡格雷都是安全的。根 据直接比较试验，建议用联合应用阿司匹林+缓 释型双嘧达莫替代单用阿司匹林（Ⅱα级推荐， A级证据），可考虑用氯吡格雷替代单用阿司匹 林（Ⅱb级推荐，B级证据）。还没有充分的证 据对阿司匹林之外抗血小板药之间的选择做出 循证推荐。应根据患者的危险因素、耐受性和 其他临床特征，个体化选择抗血小板药
如使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常 规
频繁发作TIA时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集 药物
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w 治疗建议（脑梗塞） ♀ 大多数病人卒中发病24-48小时内开始给阿斯匹
林（A）。
♀ 溶栓24小时内不使用阿斯匹林（A）。 ♀ 阿斯匹林不能替代其他静脉治疗，尤其是rtPA
（A）。
♀ 不推荐急性期使用其他抗血小板药物（C）。
l 正在使用抗凝剂或卒中发作前48小时内应用肝素者
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溶栓治疗对血压的要求
w 我国十五攻关项目，黄一宁教授所做 脑血管病规范化治疗中，UK溶栓治疗6 小时内急性缺血卒中的要求，血压在 185/100mmHg时才考虑降压治疗。
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溶栓治疗对血压的要求：
w 对血压高但适合rtPA治疗的，可将血压降 至185/110mmHg以下，rtPA治疗后，应使 血压稳定维持在180/105mmHg以下至少 24h治疗（JNC7)
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缺血性卒中的治疗进展
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在循证医学的最高证据分析评价中 目前有四种疗法对卒中有肯定的疗效
卒中单元 溶栓治疗 抗血小板治疗
抗凝治疗
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w 目前认为对急性缺血性卒中最为有效的 治疗方法，首先是卒中单元（Stroke Unit）其次是溶栓治疗。但是，绝大多 数患者就诊时间已超过6h。因此，预防 卒中比治疗更重要。
首选rtPA 无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代
发病3~6h可用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择应 更严格
对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者，在有 经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治 疗研究
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绝对禁忌症
l TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者
l 病史和体检符合蛛网膜下腔出血
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w 溶栓治疗时间窗及用药 w 美国及欧洲 时间：3小时以内
药物：重组组织型纤溶酶原激活物
0.9mg/kg （r-tPA）
w 中国:
时间: 6小时以内
药物: UK 100-150万单位
r-tPA 0.9mg/kg
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溶栓治疗建议
w 对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患 者应积极采用静脉溶栓治疗
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卒中的分类
1、缺血性（“缺血性卒中”）
（1）短暂性脑缺血发作（TIA）：24小时内症状、体 征完全恢复正常
（2）可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）：1-3周后 症状、体征完全恢复正常，也称小卒中
（3）完全性卒中（complete stroke ，CS），症状、 体征持续时间大于24小时，留有持久的后遗症
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溶栓治疗关键
1. 时间窗的掌握
可靠末次TIA发作时间 或首次定位体征出现时间 年龄？
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溶栓治疗关键
2. 血管条件的判断
有无高血压，有多少年？ 有无糖尿病？ 年龄？
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溶栓治疗关键
3. 溶栓后再灌流组织条件的判断
体征提示的阻塞血管大、小？ 有无TIA间期？ 两次发作间恢复是否完全？
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溶栓治疗关键
4. 栓子的结构判断
有没有房颤？ TCD和超声颈动脉情况 有无肺栓塞或静脉血栓病史？ 有无高凝状态等。
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溶栓治疗关键
5. 药物剂量的选择
年龄？ 体重和体形 时间窗内的时间早晚 UK、SK、tPA？
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溶栓治疗关键 - 掌握适应症
时间窗：3—6 小时内发病患者 年龄： 70岁以下(原则上) 血压： 收缩压 <180 mmHg 舒张压 <100 mmHg 平均压 <120 mmHg （1/3收缩压+2/3舒张压） 意识： 清醒, 可有失语, 最好无凝视瘫
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药物应用专家共识
w 1）对于非心源性栓塞性缺血性卒中或 TIA患者，推荐应用抗血小板药而不是 口服抗凝药降低复发性卒中和其他心血 管事件风险（I级推荐，A级证据）。阿 司匹林（50～325mg/d）、应用阿司匹 林+缓释型双嘧达莫以及氯吡格雷都是 公认的初始治疗选择（Ⅱα级推荐，A级 证据）
急性缺血性脑卒中治疗进展
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脑血管病：全球第二位死因（1990）
病因 0
缺血性心脏病 脑血管病
下呼吸道感染 腹泻性疾病 新生儿期疾病
慢性阻塞性肺部疾病 结核 麻疹
交通事故 气管、支气管和肺部肿瘤
疟疾 先天性疾病
1990年世界卫生组织报告
总死亡或寿命损失年 (YLLs)的百分比
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死亡 寿命损失年
超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果， 且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶 栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗
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w 溶栓引起脑出血的主要危险因素
Ø 溶栓治疗距发病时间超过6～12小时
Ø 溶栓治疗前CT已经明显大片脑梗塞 Ø 未控制的高血压（BP>180～
200/100mmHg） Ø 溶栓药剂量过大 Ø 临床病情太重，NIH卒中评分>37分 Ø （范围0～13分，正常0分）
l 两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg
l 治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM
l 在过去14天内有大手术和创伤
l 活动性内出血
l 7天内进行过动脉穿刺
l
病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（
PT>15sec，INR>1.4，PTT>40sec，血小板<100×109/L）