颅脑损伤病人标准护理计划(副本)

颅脑损伤病人标准护理计划

颅脑损伤是指外界直接或间接暴力作用于头部而致的损伤。包括头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤（脑震荡、脑挫裂伤）、颅内血肿、脑干损伤。临床上表现为不同程度的意识障碍、头痛呕吐、瞳孔及生命体征改变、肢体瘫痪等。由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率高。护理上需密切观察病情变化，维持正常的呼吸循环功能，争分夺秒抢救生命，降低死亡率和残疾率。常见护理问题包括：（1）躯体移动障碍；（2）自理缺陷；（3）躁动；（4）意识障碍；（5）清理呼吸道低效；（6）营养失调：低于机体需要量；（7）体温升高；（8）有褥疮发生的危险；（9）有颅内压升高的可能；（10）有植物生存的可能；（11）潜在并发症--颅内感染；（12）知识缺乏：脑外伤康复知识。

一、躯体移动障碍

二、自理缺陷

三、躁动

【相关因素】

1.脑水肿、颅内血肿、脑缺氧所致颅内高压早期表现。

2.尿潴留、排便反射。

3.物理刺激：呕吐物或大小便浸渍、卧位不适，肢体受压，冷热、饥饿等。

【主要表现】

病人处于无意识的躯体过度活动状态：坐起、四肢乱动，伴有呓语、呼叫、不合作行为。【护理目标】

1.病人躁动得到控制或缓解。

2.不发生继发性损伤。

【护理措施】

1.密切观察、分析躁动的原因。

2.加床栏，以防坠床，必要时专人守护。

3.不可过度约束，以免增加能量消耗，使颅内压进一步增高。

4.适当约束时，约束带不可约束过紧及缠绕肢体，以免造成末梢血液回流障碍，以约束后能容纳一个手指为宜。

5.遵医嘱适当使用镇静剂，并观察用药效果。

6.妥善固定、保护各种管道，防止管道扭曲、脱出、折叠。

7.加强皮肤护理：大小便后及时更换污染、渗湿的衣被；保持床单位平整清洁、无渣屑、防止擦伤。

8.修剪病人指甲，必要时给病人戴手套，防止抓伤。

9.消除造成病人躁动的诱因：（1）积极处理脑水肿和颅内高压。（2）及时翻身，防止肢体受压，使病人体位舒适，并注意保暖。（3）尿潴留病人，用手掌环形按摩下腹部、开塞露塞肛等物理刺激使其排尿，必要时可采用导尿术解除尿潴留。

【重点评价】

1.是否存在躁动的因素：脑水肿、缺氧、尿潴留、体位不适等。

2.病人躁动是否减轻或控制。

3.有无继发性损伤的危险。

四、意识障碍

五、清理呼吸道低效

六、营养失调：低于机体需要量

【相关因素】

1.意识障碍，不能进食。

2.高热，致代谢增加。

3.缺乏营养知识。

4.伤后机体修复，需要量增加。

【主要表现】

1.食物摄入绝对或相对不足。

2.体重低于标准体重20%以上男性标准体重（kg）=身高（cm）-100，女性标准体重（kg）=身高（cm）-105

3.血清白蛋白、血红蛋白、血清钙低于正常。

【护理目标】

1.病人维持良好的营养状态，表现为皮肤弹性好，体重在正常范围。

2.长期卧床、鼻饲流质病人的家属能掌握有关喂养知识。

【护理措施】

1.评估病人的营养状况，教会病人或家属有关营养知识。

2.据病情设计合理的膳食结构，向病人或家属推荐食物营养成分表和热量要求。

3.尽量选择适合病人口味的食物，鼓励病人少食多餐。

4.意识障碍病人，伤后24小时鼻饲流质饮食。

5.对长期卧床病人及可能带鼻饲出院的病人，教会家属鼻饲流质的喂养方法及注意事项。

6.监测病人体重，每周1次。

7.遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗。

【重点评价】

1.是否有营养失调的危险因素，如腹泻、消化道出血。

2.家属掌握喂养知识的程度。

3.体温升高

【相关因素】

1.伤后头皮、颅内感染。

2.中枢体温调节失常。

3.继发肺部、泌尿系感染。

【主要表现】

1.体温升高＞37.5℃

2.伴随颅内感染、肺部感染、泌尿系感染表现，如头痛呕吐，呼吸浅快，引流量增加。【护理目标】

病人体温控制在正常范围。

【护理措施】

参照“颅脑外科重症病人标准护理计划”的相关内容。

【重点评价】

1.发热类型、程度及原因。

2.温措施是否有效。

七、有褥疮发生的危险

【相关因素】

1.意识障碍、肢体瘫痪病人不能自行改变体位，局部长时间受压。

2.躁动造成皮肤磨擦。

3.被动、限制体位。

4.营养不良、年老、消瘦。

5.局部物理、化学刺激，如尿液、汗液、渗出液等。

【主要表现】

1.意识障碍，肢体瘫痪，躁动，被动限制体位。

2.年老、消瘦、水肿。

3.尿液、汗液刺激。

【护理目标】

1.病人、家属了解造成褥疮发生的危险因素。

2.家属掌握皮肤护理方法。

3.病人无褥疮发生。

【护理措施】

1.翻身并按摩骨突部，每2小时1次。

2.保持衣被清洁、干燥，床单平整。

3.抹澡，夏季每天1次，冬季隔日1次。抹澡时使用中性肥皂，水温保持50℃左右（老年、皮肤感觉障碍、营养不良病人水温＜50℃），避免用力擦、搓，抹澡后受压部位扑爽身粉。及时更换汗湿、渗湿的衣被，并抹洗局部皮肤，避免物理、化学刺激。

4.皮肤瘙痒者，禁用手抓，小儿适当约束双手。

5.向病人家属讲述褥疮发生的危险因素，如局部长期受压，汗液、渗出液浸渍等。

6.指导并教会家属正确使用便器和减压用物：（1）使用便盆时，抬高病人臀部，不可强行塞入、拖出。（2）便器放置时间不宜过长，＜30分钟，以免局部受压。（3）不可使用破损便器，防止皮肤擦伤。（4）气圈、气垫、海绵垫外以棉布包裹，气门嘴不可直接接触受压部位。

7.长期卧床病人，教会其家属更换床单、翻身、按摩方法，以利于病人出院后家庭护理。【重点评价】

1.病人是否存在褥疮发生的危险因素。

2.病人及家属是否掌握皮肤护理的方法。

八、有颅内压升高的可能

【相关因素】

1.脑水肿，使脑体积增大。

2.继发性颅内出血。

3.脑缺氧，造成脑水肿。

4.护理不当，造成颅内压升高。

【主要表现】

1.头痛、呕吐。

2.意识改变或意识障碍加重。

3.发性一侧瞳孔散大或双侧瞳孔散大，对光反射消失。

4.呼吸不畅，肺部痰鸣音，鼾声呼吸。

【护理目标】

减轻或预防颅内高压。