乳糜胸标准及治疗

乳糜胸标准及治疗 Prepared on 22 November 2020

患者食道中下段鳞癌术后第二天行"能全力''肠内营养后出现胸腔闭式引流液为牛奶样,量约200诊断为乳糜漏.立即禁食,肠外营养!

请问应禁食多久,如何判断可以拔胸管

本人工作后第一次在临床上碰到,

请各位指点!!!!

患者应考虑胸导管瘘的可能。

出现乳糜胸，如：

1。术后早期>1200ml/d,或术后一周内累计>3500ml者：

2。凶险型者；

3。年龄大，营养差，即使胸引流量<500ml/d，能耐受手术者；

4。乳糜胸患者出现严重脱水。电解质紊乱，有心累气促血压下降尿量明显减少，能耐受手术者。

则应手术治疗。

但目前患者引流量为200ml/d，可考虑保守治疗：

1。持续胸腔闭式引流；

2。营养支持和纠正水电解质紊乱，禁食，完全胃肠外营养；

3。胸膜粘连治疗。

最好无乳糜液时拔胸管，至于禁食多久国内有不同看法。

考虑胸导管医缘性损伤.应采取积极的治疗措施.不知术后胸引量是多少,如超过1000ml,则主张早期手术治疗,于8-10胸椎处结扎胸导管管主干.如延误手术时机

则风险很高,死亡率50%以上.如低于1000ml 可禁食,营养支持观察治疗.也可口服亚甲篮观察胸引的颜色

每日200ml的乳米不要紧,是过早用能全力之故,胸导官主干未损伤,禁食二三天即可.若每日引流量过1000ml,需进胸行胸导管结扎.

术后第二天，“能全力”肠内营养后出现牛奶样引流液200毫升。乳糜胸诊断明确。不知道不肠内营养胸液每天有多少每日800毫升以下，并且有逐渐减少的趋势，多可保守治疗成功。主要是充分的负压引流，保证肺充分扩张，及早形成粘连，闭合胸导管的漏口。也可胸内注射粘连剂，如滑石粉，四环素粉等。在禁食后胸管没有引流液一周左右，拍胸片看肺扩张程度及有无液体包裹，如果正常可试着清流——流质饮食。进食3天后可拔除胸管。在食管癌手术中，如果肿瘤过大，和对侧胸膜浸润，或病变在弓后或弓下，要术中结扎胸导管，在膈肌上3-4厘米处，将降主动脉牵向左侧，紧贴主动脉侧缘用尖头钳分离至椎前筋膜，扩大分离口（有时可看到胸导管）。然后用较弯的钳弧度向下，紧贴椎前筋膜分离，再把弯钳反转，胸导管就在大束分离出的组织中，结扎。注意不要损伤奇静脉。

禁食两周左右。

胸腔闭式引流24小时少于100毫升，摄胸正位片，关闭引流管两天后再摄片，两片对比，如积液量无变化，则可以拔管。

胸腔闭式引流24小时少于20毫升，摄胸正位片，肺已复张可考虑拔管

行胸导管结扎术前2小时可以由鼻饲内注入约200ml的牛奶,这样术中很容易找到破损的地方.

我们结扎胸导管的做法同Letmein的基本一致，但是我认为奇静脉可以一块结扎

将降主动脉牵向左侧，紧贴主动脉侧缘用尖头钳分离至椎前筋膜，扩大分离口（有时可看到胸导管）。然后用较弯的钳弧度向下，紧贴椎前筋膜分离，再把弯钳反转，胸导管就在大束分离出的组织中，结扎。

量少可以用乳酸红霉素灌洗胸腔

本人遇到一例，日引流约700～900ml。持续内科保守治疗20天，后患者虚弱明显，引流较少，于是给以少量的流食、半流食，第28天突然无胸液引出，胸片、B超没有发现积液或包裹，患者没有发烧、咳嗽之类的表现，观察2天后拔管，再复查没有发现异常。真的是时间和耐力及金钱的考验。

胸膜粘连的使用应该比较慎重一些，避免为以后的再次开胸造成困难。

可能是一些小的淋巴管瘘，如系胸导管损伤，应及早进胸低位结扎

诊断乳糜胸标准:

(1)胸腔闭式引流瓶中发现有不凝固的“牛乳”状液体;(2)胸液中含有微小的游离脂肪滴,脂肪含量高于血浆;(3)苏丹Ⅲ染色后显微镜下观察,胸液中有脂肪滴;（4）做胸水生化检查若：胆固醇/甘油三脂的比〉1则诊断成立。

治疗：

1：保守治疗：包括治疗原发病、低脂饮食，禁食、肠外高营养、胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术等。（1）每日引流量500ml以下可行胸腔闭式引流,禁食或低脂、无脂饮食,输血、血浆纠正全身情况等保守治疗。（2）每日引流量500～1000ml,可观察4～5天,若无减少,且进行性增至1000ml以上,则应立即手术治疗。

2：手术治疗：胸导管结扎是标准治疗方法，结扎部位多在第八到第十二胸椎水平，在主动脉裂孔附近，相当与膈肌上3—4CM处给于结扎，多选用右侧开胸入路，可开胸、也可行胸腔镜手术。

楼上各位前辈已经明确指出了诊断依据和治疗方法，正好床位上刚有一位乳糜胸患者（亦为食管癌术后）治愈出院，谈谈个人体会和经验：

1.一旦患者术后胸腔引流量增多，应考虑乳糜胸可能，及时行胸水乳糜试验检查

2.一旦确诊应早期禁食，给予肠外营养支持，监测引流量，注意水电解质平衡。

3.引流量在中等量以下时（<1000ml/d)首先考虑保守治疗，可用善得定（善宁）皮下注射，q8h或静脉维持24h，使用2～3周，一般一周后即有效果，我床位上曾有三位患者行该治疗后治愈出院。同时红霉素高糖溶液胸腔内注射促进胸腔粘连。

4.注意抗感染对症治疗

5.乳糜胸为胸腔手术术后正常并发症，不应隐瞒病情，应及早向患者及家属解释病情，取得理解配合后会有更好的治疗效果，上面提到的那位患者在使用善宁一周时间时曾因嘴馋而偷偷高脂饮食，在出院时才向我说明，幸好未出现严重后果。

本人刚收一病例,男,62岁.因咳嗽胸闷一月入院.在外院行胸穿发现双侧胸腔积液为乳白色液体,右侧较多,左侧较少.既往5年前因右上腹腹膜后巨大血性囊肿行手术,并发现肠系膜淋巴结结核,抗痨治疗1年.入本院后刚行胸部B超,右腔积液,左胸积液,胸穿右侧1400ML乳白色液体,左侧颜色稍淡,量少.现诊断双侧乳糜胸,但不知何原因.患者无胸部外伤史及手术史.希望得到各位高手的指点,目前怎么办2周前胸部CT仅提示双侧胸腔积液,肝功示TP40G/L,ALB20G/L.

可能是一些小的淋巴管瘘，可观察2周，如系胸导管损伤，应及早进胸结扎，部位多在第八到第十二胸椎水平，在主动脉裂孔附近，相当与膈肌上3—5CM 处给于结扎，多选用右侧开胸入路，也可经原切口进胸。

现发现腹腔内积液,B超示8CM,腹穿颜色同胸腔积液.距上次胸穿后3天胸腔积液L，ALB17G/L。现在手术吗是什么原因引起的胸导管损伤腹腔积液怎么办请各位高手支招。

挺好的 !!!

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