顽固性呃逆治疗(目前最全)讲义

顽固性呃逆(intractable hiccup , IH)多发生于有器质性疾患的患者,常因严重影响进食、讲话、正常呼吸和睡眠,加之精神和躯体的沉重负担,给患者带来了很大的痛苦,甚至可导致患者死亡。IH的发病机制目前仍不十分清楚,治疗方法较多,但疗效不一,下面仅对近年来IH 的治疗作一综述,以便于我们临床治疗时依据病情选用或参考。

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一般疗法

1. 1深吸气后屏气法患者深吸气后迅速用力屏气,然后缓缓呼气

即可。此法可反复使用,多用于由精神刺激和进食过快引发者。

1. 2按压双眼球法患者闭目,术者将双手拇指置于患者双侧眼球上,按顺时针方向适度揉压眼球上部,直到呃逆停止。此法多用于上腹部手术患者,但青光眼、高度近视患者忌用,心脏病患者慎用。

1. 3按压眶上神经法患者平卧位或坐位,术者用双手拇指按压患

者双侧眶上,相当于眶上神经处,以能忍受为度,双手拇指交替旋转2～4分钟,并嘱患者有节奏地屏气。

1. 4(吞)吸食烟雾法取一长圆形的一端开口的硬纸筒(患者可以自己制作,纸筒口径以刚好能盖住口唇为宜) ,用火点燃碎纸屑后放进硬纸筒内,然后使其熄灭,产生烟雾后立即将纸筒开口端紧压在患者口唇周围,留出鼻孔,嘱患者张口把烟雾吞下(忌用抽吸法) ,吞烟时间1～2

分钟。或者选用干净的人指甲,剪碎后和烟丝混匀卷成纸烟点燃抽吸。

1. 5牵舌法患者取仰卧位或半卧位,张口,伸舌,术者用消毒纱布裹住舌体前1/ 3～1/ 2部分,轻轻向外牵拉,以患者稍有痛感为度,持续30

秒钟左右后松手使舌体复位。此法可重复操作。

2封闭疗法2. 1膈神经阻滞疗法此方法要求术者必须熟悉局部解剖并掌握正确的穿刺部位,严格掌握用药浓度及剂量,并作好处理病情变化的准备,以单侧阻滞为宜。谢昌厚等主张作双侧阻滞效果更可靠。

2. 2颈椎横突旁封闭疗法向第3、4、5颈椎横突穿刺注入药物后通过扩散作用到膈神经的组成支第3～5颈神经,扰乱呃逆反射弧的形成,减弱膈肌运动,打断其恶性循环,增强自身调节能力,从而达到治疗目的。裴爱珍等在治疗神经根性颈椎病引起的IH时分别按压双侧内关穴,先左侧,后右侧,同时观察呃逆有无减少或消失。选择按压有效的同侧行颈椎旁注射,可获得较满意效果。

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体外膈肌起搏器治疗

自1988年谢秉煦等发明体外膈肌起搏器以来,该仪器在用于呼吸衰竭的抢救和慢性阻塞性肺气肿膈肌康复治疗的同时,也不断用于IH 的治疗,并取得了很好的疗效。膈肌起搏器治疗呃逆的机制是它产生的电脉冲刺激胸锁乳突肌外缘的膈神经,干扰膈肌异常兴奋性收缩的反射弧,从而恢复其正常的节律,达到治疗目的。

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西药治疗4. 1调节电解质药物文献报道患者电解质紊乱,特别是伴有低血钠、低血钙、低血镁、低血钾等,经补充电解质后呃逆得到终止或明显缓解。低血钠致呃的机理不明,但IH的发生与血钠降低

有着密切的关系;低血钙、镁时神经纤维和骨骼肌的应激性增高,即阈值降低。临床上可出现一系列神经2肌肉应激性增高的表现,加上一些患者进食少和长时间卧床,胃排空减弱和胃液潴留,迷走神经受到刺激,从而导致IH的发生

。

4. 2肌松药①巴氯芬(baclofen商品名脊舒) ,为神经性传导抑制剂γ氨基丁酸(GABA)的衍生物,主要作用于脊髓运动神经元的GABA 受体,其抗呃逆的作用机制未明。陈协辉等认为:一方面可能是对神经传导抑制作用,从而缓解平滑肌、膈肌痉挛使呃逆停止;另一方面它可能通过对中枢的镇静作用达到抑制呃逆中枢而制止呃逆发作。用法:每次10 mg ,每日2次,口服;最大剂量为15 mg ,每日3次。陈协辉等应用总有效率98 %。②盐酸乙呱立松片(商品名妙纳)是一种新型肌肉松弛剂,范丽静等认为其止呃机制为:一方面作用于脊髓,抑制脊髓反射;另一方面作用于γ运动神经元减轻脊索的灵敏度,从而阻断其反射弧,缓解膈肌痉挛,减少痉挛膈肌膈神经、迷走神经的进一步刺激;并作用于血管平滑肌,改善血流。用法:60 mg口服或胃管注入,每天3次,饭后服用。

4. 3抗精神病药①氟哌啶醇5 mg静脉滴注或肌注1～2次/ d ,好转后改为口服维持。②氯丙嗪25～50 mg ,每天3次口服,但此法在老年患者尤其有心血管病者应慎用。氟哌啶醇和氯丙嗪抗呃逆的作用可能与其阻断上行网状激活系统,抑制膈神经的兴奋性有关。

4. 4抗抑郁药①多虑平25～50 mg ,每日3次口服。其抗呃逆的机

理可能是一方面通过其中枢及周围抗胆碱作用,另一方面通过中枢镇静作用达到抑制呃逆中枢停止呃逆的作用。②阿米替林30 mg ,每日3次口服。

4. 5中枢兴奋药①利他林10～20 mg肌注,反复发作者可重复注射。其终止呃逆的机理可能是通过中枢内脏神经的调节作用,亦或使膈神经过度兴奋而达到抑制状态。②尼可刹米0. 375g肌注,止呃机理不明,可能是该药对呼吸中枢的兴奋作用,使呼吸加深加快,膈肌活动度增大,达到缓解膈肌痉挛终止呃逆。

4. 6钙离子拮抗剂①硝苯地平10～20 mg舌下含服或吞服,每日3次,一天总量不宜超过60 mg。②盐酸氟桂嗪10 mg ,每天2～3次,口服,待呃逆停止后改为每天1次口服巩固治疗。③尼莫地平舌下含服及口服治疗顽固性呃逆也取得了较好疗效。

4. 7麻醉剂①利多卡因50～100 mg持续静滴,每天2～3次,可用1～7天,但应注意心律监护。其止呃机理可能为调节植物神经或反馈影响中枢神经系统而抑制膈神经。②磷酸可待因30 mg口服,止呃机理可能是抑制中枢神经,减弱膈神经的过度反应,同时直接抑制或松弛膈神经。

4. 8抗胆碱药①安坦又称苯海索,是中枢性抗胆碱药,临床上多用于治疗震颤麻痹。用于治疗本病每次4 mg ,每日3次口服,用药2～3天。②东莨菪碱0. 3 mg肌注或阿托品等药物肌注。

4. 9抗癫痫药①丙戊酸钠用量:每次0. 2 g ,每天3～4次,逐步加量,直至控制发作。张敬军等认为丙戊酸钠治疗呃逆的有效剂量个体差异