我国下肢静脉曲张的治疗现状和存在的问题

我国下肢静脉曲张的治疗现状和存在的问题
发表时间：2009-07-16发表者：张强 (访问人次：4865)
我国下肢静脉曲张的治疗现状和存在的问题
<中国医学专家论坛> 同济大学附属东方医院血管外科主任张强教授目前下肢静脉曲张的发病率在城市已占总人口的5%左右。

基于如此高的发病率，近几年来全国各地的血管外科如雨后春笋般涌现。

下肢静脉曲张已成为各地血管外科门诊或病房
的首要病种。

传统上的静脉曲张手术是抽剥大隐静脉主干同时对小腿曲张静脉做多切口剥离，这种手术方式由于切口多，创伤较大，使得病人的住院时间一般在一周左右。

近年来，静脉曲张的微创治疗手段逐步出现。

激光腔内闭合术手术（EVLT）是一种利用特殊波长的激光，通过光纤介入到大隐静脉主干然后进行静脉闭合，这种技术一定程度避免了抽剥大隐静脉所带来的一些并发症。

比如：
血肿、隐神经损伤等。

和激光类似治疗原理的技术还有：射频闭合技术和冷冻闭合技术。

这3项技术的共同点都是避免了大隐静脉抽剥。

但是，对于小腿的曲张静脉却无能为力，往往还得结合传统的剥离手术。

临床实际中激光治疗的复发率较高，主要发生在医生经验不足和大隐静脉口径过大等情况。

另外，激光治疗一周后大腿的条索状静脉炎导致的不适也是许多病人的主诉之一。

刨吸技术(Trivex)是针对小腿广泛静脉曲张的患者而设计的，利用皮下光源照射来定位曲张静脉，然后利用刨吸系统来去除曲张静脉。

这项技术只需在小腿上做2个切口，就解决了小腿曲张静脉的问题。

然而，刨吸技术不适用于大隐静脉的主干的处理。

还有刨吸术严格意义来讲并不微创，看上去切口少而小，但是皮下的创伤较大。

硬化剂注射听起来是一项不错的技术，无需麻醉，无需开刀，费用低廉。

然而，硬化剂注射存在着巨大的风险；一是硬化剂注射液外渗的话，可导致皮肤坏死。

二是硬化剂一旦流入深静脉，可导致血栓形成，严重者发生肺栓塞。

近年来，国际上对硬化剂注射作了一系列改良，如：微泡沫技术（microfoam）的出现，可使得闭塞效果更好的同时，减少硬化剂的浓度和用量，极大避免了过去的并发症。

然而，硬化剂注射对于大隐静脉主干的处理效果很差。

在临床上由于复发率较高，加上国内医疗环境的因素，使得应用并不广泛。

我国各地血管外科近年来对上述技术都有采用，在治疗静脉曲张方面取得很大的进展和成果。

不过综观全局，国内在治疗静脉曲张仍然存在了一些问题。

第一，过度医疗的问题。

静脉曲张手术是一项较为普通的手术，术前的诊断对于大部分病人来讲应该比较简单明确。

应该说，对于一位有经验的血管外科医生来讲，通过体格检查就可以明确诊断。

这样看来，绝大部分病人在术前并不需要做深静脉的B超和造影。

而事实上，有相当的医疗机构动则就采用深静脉造影，使得病人有冒造影所带来的一系列并发症的风险。

如：造影剂量过敏或是血栓形成等。

同时造影明显增加了病人的治疗成本，延长了手术的等待时间。

不过，对于经验不足的医生或是临床较为疑难的病例，静脉造影还是必要的。

在术后，许多医疗机构对静脉曲张手术病人采用抗生素治疗也是不恰当的。

因为大隐静脉手术如果没有感染性溃疡的情况下，是属于无菌手术类别，没有使用抗生素的指证。

在术前或
术后的这些不科学的措施在一定程度上可以视为“过度医疗”。

这里有医生的理念和学术水
平高低因素，也不否认有经济上的利益驱使。

第二，术式的选择问题。

有不少医疗机构在选择术式上依赖于该机构所拥有的设备，而不是针对病人的具体病情。

由于治疗静脉曲张的设备价格均比较昂贵，如：激光、射频、刨吸等设备均在数十万人民币以上，大部分医院只采购其中的一台设备。

因此在市场营销上，大部分医院只会宣传其拥有的设备技术如何好，夸大其治疗的适应范围。

也不难理解有些医院说激光是治疗静脉曲张的最好手段。

而另外一家医院则声称射频是治疗静脉曲张的最好手段。

这些说法其实都不科学，就像开始所介绍的，每一种设备都有其优点和缺点，要根据病
人的具体病情选用其中一种或合用。

第三，治疗效果的评判。

静脉曲张严格意义来讲，它是许多种疾病的临床表现，静脉曲张本身除了影像美观上的改变以外，本身对身体并无大碍，但是静脉曲张长期发展所带来的一些并发症，如：血栓形成、溃疡、水肿等，才是影响病人日常生活的主要因素。

所以治疗静脉曲张的主要目的是防止这些并发症或是出于美容的目的。

对于静脉曲张的效果评估应该着重于病人的感受和生活质量的改善，并且对于长期效果要进行随访。

有些医疗机构采用硬化剂注射在短期内静脉曲张确实会消失，但是由于病变主干静脉没有处理而导致大部分病人在数年后会复发。

对于激光和射频手术的评估，这几年也发现如果不是有经验的医生操作的话，大隐静脉主干有可能出现再通现象导致复发。

刨吸技术虽然只有两个切口，但其创伤的范围，面积大部分是在皮下，因此术后皮下淤血情况较为严重，需要绷带包扎时间较长，中
国病人难以接受术后恢复相对较慢。

第四,夸大药物的治疗效果。

目前治疗静脉曲张的药物经临床验证有效的只有爱脉朗、脉之灵、消脱止。

其他中药、外用药膏等都是忽悠百姓的虚假产品。

即便是上述三种药物，在临床实际使用中也只能作为辅助用药，不能替代手术。

另外，由于静脉曲张手术收费并不高，对医疗机构来讲，产生的效益很低，因此会出现上述所说的过度医疗情况：病人住院时间被不必要的延长，费用被不必要的增加。

我们如果理解了上述所说的问题，就应该知道不能盲目地告诉病人什么技术是最好的，而只能在检查病人以后告诉他什么是最适合的。

规范静脉曲张的治疗过程，住院时间应该在两天之内。

（当然病人患有其他身体疾病的除外）
随着微创技术的成熟和住院时间的缩短使得静脉曲张的治疗变得史无前例的简单，这样原来对手术有顾虑的病人就会重新选择手术治疗。

我预计，血管外科的经脉曲张病人将会越来越多，对医生的要求也越来越高。

作为血管外科医生，要坚持科学看病，不断创新。

血管外科常用器材介绍（弹力袜和充气压力泵）
发表时间：2010-03-09发表者：张强 (访问人次：843)
医用弹力袜
严格意义来讲，应该称为“带有压力梯度的弹力袜”。

具有以下特征：一是袜子压力从脚踝往上逐步递减；二是脚踝的压力至少在15mmHg以上；三是材料采用氨纶（spandex），弹力持久。

其基本原理是抵消从上至下递增的静脉压力。

适用于静脉曲张治疗、静脉血栓预防和
一般性水肿。

专家提醒：
1. 网络上有不少产品往往用价格低廉的弹力纤维来替代氨纶来冒充所谓的“静脉曲张治疗
袜”，患者不要轻信上当。

2. 静脉曲张的治疗袜的压力必须在25mmHg以上，尺寸严格按照小腿测量指标而选用，否则无效或是起反作用。

压力低于25mmHg以上的只是用于预防静脉曲张或是深静脉血栓。

测量
指标主要是小腿最大周径和踝部周径。

3. 静脉曲张的治疗袜并非没有副作用。

有部分病人对纺织成分过敏，伴下肢动脉硬化狭窄
或闭塞的病人禁忌使用，
专家推荐：
斯维雅（瑞士）压力袜。

效果好，价格400~600元不等
赫曼（德国）压力袜，其中一款高压袜效果最好，穿戴方便。

600元左右。

T.E.D（美国）抗栓袜，效果可，穿戴比较麻烦，价格200元左右。

“间歇性充气压力泵”
有许多不同的中文名称，如“空气波治疗仪”“间歇性充气压迫治疗仪” 间歇性压力梯度治疗仪等。

英文名：Intermittent Pneumatic Compression Device。

简称IPC治疗。

其原理是利用数个独立的气袋，按照从下至上的循序逐次充气对下肢加压，促使大部分静脉血或淋巴液向深静脉回流。

适用于下肢慢性深静脉血栓后遗症、静脉性溃疡、淋巴水肿。

重
度静脉曲张患者首选的保守治疗方法。

专家提醒：
1．间歇性充气压力泵必须每天使用在10分钟以上，一天至少两次。

但是一次使用不超过半
小时为妥
2．充气顺序应该依次是：足、小腿、大腿下部、大腿上部。

如果顺序颠倒，则会加重病情。

3．品牌选择一定要慎重。

不少国内厂家用材简陋，质量低劣，售后服务极差。

选用国外产
品也要选择有售后服务点的商家。

专家推荐：
KENDALL（美国）间歇性充气压力泵，效果好，可多人同时使用，价格2~6万元不等。

LABTEk（中国）间歇性充气压力泵，进口部件组装，设计合理，可家用，价格1万元左右。