泌尿系结石疾病教学查房

该病人的诊疗计划？
结合患者病史、症状、体征及辅查，明确考虑上述 诊断，患者尿路感染较重，暂可予以头孢西丁钠抗
感染治疗，宁泌泰减轻尿路炎症等对症处理；泌尿 系CT提示：左肾盂输尿管链接处结石，长径约 28mm，左肾盂扩张积水；结石较大自行排出体外
可能行较低，左输尿管梗阻重，需及时手术治疗解 除梗阻，减轻肾功能损害，手术指征明确，积极完 善相关检查，排出手术禁忌症后，择期行手术治疗。 双肾结石较小，暂无特殊处理，定期复查。
泌尿系结石的治疗 有哪些？
治疗：
1.非手术治疗：结石直径小于0.6CM， 表面光滑，无尿路梗阻的病人。 (1)大量的饮水 (2)加强运动 (3)调整饮食：根据结石成分调节饮食 (4)药物治疗：服用排石茶
治疗原则：
2.手术治疗 (理1)困开难放者手术：用于输尿管镜及PCNL处
(2)微创手术: (1)体外冲击破碎石（ESWL） (2)经尿道输尿管镜碎石取石术 (3)经皮肾镜碎石取石术（PCNL） (4)腹腔镜输尿管切开取石术
5、膀胱镜检+逆行造影：这种方法主要是用IVP不够理想的患者 或对造影过敏的患者。
尿路结石诊断
(一）病史和体检：病史中多有典型的肾绞痛和血尿，或曾从尿 道排出过结石。查体可发现患侧肾区有叩击痛，并发感染、积 水时叩。
击痛更为明显，肾积水较重者可触及肿大的肾脏，输尿管末端 结石有时可经直肠或阴道 指检触及。
现病史：现病史：2+月前患者“1、左肾结石，2、右侧输尿管结石”于松桃县中 医院住院，行“双侧输尿管镜检钬激光碎石取石术+双侧双J管置入术”（具体不 详），术后复查CT提示“左肾结石部分残留”，术后恢复可，好转出院，无尿频 、尿急、尿痛及肉眼血尿；无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无腹胀、腹泻等不 适；10+天前患者于某某医院门诊行“双侧双J管拔出术”，术后回家休养；拔管 后第二日患者出现畏寒、发热，最高体温T39.5℃，于当地社区医院，行尿常规 检查提示“尿路感染”，故予“头孢噻肟钠”抗感染治疗，经治疗后体温能恢复正 常，但反复有发热，发热程度较前减轻。今患者为求进一步治疗就诊于我科门 诊，门诊以"1、肾结石；2、泌尿到感染"收住我科，病来精神、饮食、睡眠尚可 ，大便正常，小便如上述，近期体重未见明显增减。
容，表情安静，步入病房，检查合作。全身皮肤黏膜无黄染，
无肝掌，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无
畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，直径约 3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道顺畅，无异常分泌 物。鼻无畸形无鼻分泌物，无鼻翼煽动，鼻腔通畅,通气良好， 副鼻窦无压痛，口腔无特殊气味，口唇发绀，口腔粘膜红润, 咽部无充血、肿胀，扁桃体无肿大。颈软,颈静脉无怒张，肝-
扩展提问讨论内 容
什么是尿路结石？
泌尿系结石（Urinary calculus）是最 为常见的泌尿系疾病，可位于尿路的任 何部位， 95％以上的结石密度较高，能 在平片上显影、称为阳性结石。主要由 磷酸钙，草酸钙等成分组成。极少数尿 酸盐为主的结石密度低，在平片上不能 显影，称为阴性结石。
尿路结石常见临床症状有哪些？
入院辅助检查：泌尿系CT提示：双肾”术后改变， 左肾、输尿管上段结石及双肾积水。
病例汇报
实验室检查
2019-08-11 生化全套：内生肌酐清除率 64.47 ml/min、丙氨酸氨基转移酶 92.03 U/L、超敏 C反应蛋白 136.84 mg/L、γ-谷氨酰基转移酶 1细0胞3.7110U.5/×L1。0^290/1L9、-0中8-1性1细血胞常比规率(五8分7.类0 %)：。白 2019-08-11 尿沉渣分析：白细胞数 4258 个/μl、 红细胞数 3 个/μl、白细胞 3+。凝血功能未见 明显异常。心电图未见明显异常。胸部DR：心 肺膈未见明显异常。
1、钝痛（肾结石）钝痛是由于尿路不全梗阻引起，常 位于脊肋角、腰部和腹部。活动或劳动可促使疼痛发作 或加重.
2、肾绞痛 是输尿管急性完全性梗阻表现，为阵发性剧 烈绞痛，伴恶心呕吐.当输尿管中段梗阻时，疼痛放射 至中下腹部，右侧极易与急性阑尾炎相混淆.肾绞痛伴 有膀胱刺激征及尿道或阴茎头部放射痛时，说明结石位 于输尿管膀胱壁间段或输尿管开口处.
手术治疗原则：
泌尿系石手术治疗原则？
①双侧输尿管结石时，先处理梗阻严重侧。
②一侧肾结石，另一侧输尿管结石时先处 理输尿管结石。
③双侧肾结石时，在尽可能保留肾的前提 下，先处理容易一侧，肾功能极差时宜先 行皮肾造漏。
④孤立肾上尿路结石或双侧上尿路梗阻引 起急性完全性梗阻无尿时及时施行手术。 全身情况不允许时应置管引流或皮肾造漏。
病例汇报 专科检查
双侧腰部对称，局部皮肤无异常，双肾区未见局部隆
起,双肋脊角无压痛,双肾区无叩痛,双肾下极未扪及, 双输尿管上行程区无压痛,膀胱区无隆起及压痛。膀 胱区叩浊(－),外生殖器发育无异常,尿道外口无脓血 性分泌物,双侧阴囊无肿胀,双侧睾丸、附睾、精索未 及异常，双侧精索未见异常。
入院辅助检查：（2019-07-27 松桃县中医院）泌尿 系CT提示：双肾”术后改变，左肾、输尿管上段结 石及双肾积水。
病例汇报
婚姻、生育史：26岁结婚，1子1女，子女及配 偶均体键。
家族史：父亲已故（具体死因不详），母亲健 在，兄弟姐妹健在，与患者类似疾病：无，家 族遗传倾向的疾病，否认家族遗传性疾病史。
病例汇报
T:36.4℃， P:80次/分，
R:20次/分钟
BP:121/63mmHg
发育正常，营养良好，神志清晰，无贫血貌，自动体位，无病
颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称、无
畸形，肋间隙正常，胸壁静脉无曲张，胸壁正常，乳房正常，
呼吸动度两侧一致，语颤正常，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈叩 诊清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无语音传导异常。
病例汇报 心前区无隆起，心尖搏动正常，心尖搏动有力及心 包摩擦感，叩心脏相对浊音界无扩大及偏移。心率 80次/分钟，心律整齐，第一心音正常},{第二心音 正常，心音正常，无额外心音，无心包摩擦音。无 异常周围血管征。腹部平坦，无皮疹，腹壁静脉无 曲张，无胃肠型和蠕动波,全腹柔软},{腹部无压痛、 反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未扪及，胆囊正常， Murphy征阴性。移动性浊音阴性，肝区无叩痛，肾 区无叩痛。肠鸣音正常，4次/分，无气过水声。外 生殖器无异常，肛门直肠正常。外生殖器无异常， 肛门直肠正常。脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形， 活动度正常,棘突无叩击痛,四肢无畸形，正常。生 理反射正常，病理反射阴性。
食 草酸盐结石：应避免草酸含量高的食物如浓茶、 咖啡、菠菜、香菜、大葱、土豆、西红柿、草莓 等。可食用牛奶、玉米、全谷、小麦。
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磷酸镁胺结石：预防泌尿系统感染，服用食醋，酸化尿液
饮
磷酸钙：忌食咖啡、浓茶
2、拍腹部平片：这是诊治尿路结石最有价值的检查，大约有95% 的结石患者能在X线片上显影。必要时进一步做静脉肾盂造影， 以了解肾功能和肾积水情况；
3、B超：经济简便，对阳性结石和X线上不能发现的隐性结石亦 可做出诊断，其缺点是对输尿管的中下段结石显示度不太满意；
4、CT检查：它可用于X线片上不能显影的结石病人，但费用较昂 贵，不列入常规检查；
因此，除白天饮水外，睡前、睡眠中、起床排尿后也须饮 水。
餐后2～3h饮水 特别关注
每次饮水300～500ml
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尿酸结石：可服别嘌呤醇及碳酸氢钠、枸椽酸
饮 钾等碱性药物。食用碱性饮食，避免过多食用嘌 呤丰富的食物如扁豆、红茶、可可、咖啡和啤酒 等，忌多吃海鲜如海参、海鱼、海带、海菜等海 产品以及花菜和动物内脏。
尿路结石的预防与健康指导？
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饮水总量：2500～3000 ml／d 饮水方法：结石成分的排泄多在夜间和清晨出现高峰，
因此，除白天饮水外，睡前、睡眠中、起床排尿后也须饮 水。
餐后2～3h饮水 特别关注
每次饮水300～500ml
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饮水总量：2500～3000 ml／d 饮水方法：结石成分的排泄多在夜间和清晨出现高峰，
3、血尿 可表现为肉眼或镜下血尿，以后者更为常见。 有时活动后镜下血尿是上尿路结石唯一的临床表现。疼 痛伴血尿是上尿路结石的典型表现。
4、感染 可有发热、畏寒、寒颤等全身症状。
尿路结石诊断检查？
1、尿常规：指在有无红细胞，都可从尿中发现较多草酸盐
或磷酸盐结晶；如果有结石合并感染时，还可发现尿有脓细胞；
（二）化验检查：尿液常规检查可见红细胞、白细胞或结晶， 尿pH在草酸盐及尿酸盐结石患者常为酸性；磷酸盐结石常为硷 性。合
并感染时尿中出现较多的脓细胞，尿细菌学培养常为阳性，计 数大于10万/ml以上，并发急性感染及感染较重时，血常规检查 可见白
细胞总数及嗜中性粒细胞升高。多发性和复发性结石的病人， 应测定血、尿的钙磷值、尿酸值等，以进一步明确结石的病因。
结石则显示更为清晰。
（四）其它检查：B超在结石部位可探及密集光点或光团，合 并肾积水时可探到液平段。同位素肾图检查可见患侧尿路呈梗 阻型形。
泌尿系结石疾病的鉴别诊断？
1、急性胆绞痛：表现突然发作的右上腹疼痛， 易与右侧肾绞痛相混淆。但有右上腹局限性压 痛、反跳痛及腹肌紧张，肝区明显叩击痛，可 触及肿大的胆囊，墨菲氏征阳性；尿液常规检 查无异常发现。
病例汇报
既往史：既往体质良好，否认“高血压、糖尿 病、心脏病”等慢性病史，无传染病史，无手 术史，无外伤史,无特殊疾病史，否认输血史， 否认药物及食物过敏史，无预防接种史，系 统回顾无特殊病史。
个人史：出生于原籍，常住本地，家庭条件 良好，无粉尘放射性物质接触史，否认疫区 居住史，吸烟史：20+年、10支/天，偶有饮 酒史，否认性病及冶游史。
病例汇报
泌尿系CT平扫提示：1、双肾多发小结石。2、 左肾盂输尿管交界处结石，并左肾重度积水。3、 右肾盂稍扩张积水。4、右肾小囊肿。5、前列 腺钙化灶。6、双肾盂、输尿管壁增厚，毛糙： 提示泌尿系感染，请结合相关检查。
主要诊断？
诊断：
1、双侧输尿管结石碎石术后 2、 泌尿道感染 3、左肾结石
教学查房
泌尿系结石的诊疗
教学目标
掌握泌尿系结石的概念定义; 掌握泌尿系结石的诊断与鉴别诊断； 熟悉泌尿系结石的治疗原则。 尿路结石的预防与健康指导
教学重点及难点
重点：泌尿系结石诊断标准、治疗
原则
难点：泌尿系结石的手术处理原则
病例汇报
患者某某，男，33岁，其他劳动者，主诉：双侧输尿管结石碎石术后2+月
4、左侧输尿管上段结石并积水
诊断解析1： 1、青年男性患者，急性起病； 2、既往有泌尿系结石病史 3、影像学资料泌尿系CT提示：1、双 肾多发小结石。2、左肾盂输尿管交界 处结石，并左肾重度积水。3、右肾盂 稍扩张积水。4、右肾小囊肿。5、前 列腺钙化灶。6、双肾盂、输尿管壁增 厚，毛糙：提示泌尿系感染，请结合 相关检查。
2、急性阑尾炎：表现右下腹疼痛，须与肾绞痛 时下腹部的放射痛相鉴别。但可伴发热，其压 痛局限，常于右下腹麦氏点压痛、反跳痛及腹 肌紧张，Rovsing’s sign阳性；尿液检查一般无 异常发现；尿路平片无结石影像；放射性核素 肾图和肾超声检查也无结石征象。
泌尿系结石疾病的鉴别诊断？
3、肾盂肾炎：可表现腰痛及血尿症状。但多见 于女性，无发作性疼痛或活动后疼痛加重的病 史；尿液检查可发现多量蛋白、脓细胞及其管 型；尿路平片肾区无结石影像，超声检查无强 回声光点及声影。 4、肾盂血块：在尿路造影片上也表现不规则的 充盈缺损。可在2～3周后复查，充盈缺损可见 缩小或消失。 5、肾结核：可表现血尿及病肾钙化灶。但有明 显的胱刺激症状，多为终末血尿；尿路平片上 钙化影像分布于肾实质，呈不规则斑片状，密 度不均匀。
尿路结石诊断
（三）X线检查：X线检查是诊断肾及输尿管结石的重要方法， 约95%以上的尿路结石可在X线平片上显影。辅以排泄性或逆行 性肾盂
输尿管造影 ，可确定结石的部位、有无梗阻及梗阻程度、对侧 肾功能是否良好、区别来自尿路以外的钙化阴影、排除上尿路 的其
它病变、确定治疗方案以及治疗后结石部位、大小及数目的对 比等都有重要价值。密度低或透光怀石，Baidu Nhomakorabea以输尿管、肾盂充 气造影，