提高护理文件书写合格率
提高护理文件书写合格率PDCA
提高护理文件书写规范率持续改进一、背景《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。
为确保护理文件书写规范，我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控。
二、现状调查2015年第一季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例；医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例；手写签名笔色错误1例。
2015年第一季度护理文件书写不规范情况项目例数不合格率所占百分比累计百分比体温提前录入17 10.49% 32.08% 32.08%未及时完成病历15 9.26% 28.30% 60.38%医护记录不一致10 6.17% 18.87% 79.25% 医嘱单中执行人漏签字7 4.32% 13.21% 92.45%药物试敏结果未记录 2 1.23% 3.77% 96.23%交班报告诊断写错 1 0.62% 1.89% 98.11%手写签名笔色错误 1 0.62% 1.89% 100%2015年第一季度护理文件书写不规范情况171510721132.08%60.38%79.25%92.45%96.23%98.11%100%0481216202428323640体温提前录入未及时完成病历医护记录不一致医嘱单中执行人漏签字药物试敏结果未记录交班报告诊断写错手写签名笔色错误项目0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%例数累计百分比三、原因分析1、医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时间安排不合理；2、制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核过少、督察不足；3、设备材料：电子病历系统不完善、计算机数量相对不足4、环境条件：工作环境嘈杂、工作繁重易分心80%为何护理文件不规范率高？人环法电子病历使用不熟责任心不强电子病历系统不完善未严格执行查对制度护理文书考核标准不完善护理文书书写规范不健全督察不足工作时间安排不合理计算机数量相对不足料相关考核过少工作繁重易分心周围环境影响四、计划1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。
提高护理文书书写质量
提高护理文书书写质量
护理文书是护理工作中必不可少的一部分，质量的高低直接关系到患者的治疗效果和医疗安全。
因此，提高护理文书的书写质量至关重要。
以下是几点建议：
1.注重规范化：护理文书书写要遵守规范化的写作要求，如标题、页码、页眉页脚等，更要注意医学术语的使用，避免出现错别字和语病。
2.清晰简洁：护理文书要写得清晰简洁，排版要整齐，字迹要工整，避免遗漏和重复。
同时，尽可能避免使用缩写和符号，以免造成歧义。
3.注重完整性：护理文书要写得完整，包括护理记录、护理计划、护理评估等。
同时，要注意书写时间、地点、人员等信息，以便于日后查阅和参考。
4.注重时效性：护理文书要及时书写，避免拖延。
特别是对于病情复杂的患者，要加强记录和观察，及时做出判断和处理，以便于及时调整治疗方案。
总之，提高护理文书书写质量，需要护士们不断学习和实践，注重规范化、清晰简洁、完整性、时效性等方面的要求，以提高医疗质量，为患者提供更优质的护理服务。
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护理文件书写存在问题及整改措施
护理文件书写存在问题及整改措施护理文件书写是医疗机构日常工作中不可或缺的一部分，对于提供优质的护理服务起着重要的作用。
然而，在实际操作中，我们也会发现一些护理文件书写存在问题，这些问题可能会对患者的安全和医疗质量造成不良影响。
因此，本文将详细分析护理文件书写存在的问题，并提出相应的整改措施。
首先，一些护理文件书写存在的问题是字迹不清晰，导致文字无法辨认。
在忙碌的医疗环境下，护士可能会匆忙书写护理记录，导致字迹不清晰。
这样的问题会给后续操作人员带来困惑和误解，可能会对患者的治疗产生不必要的麻烦。
为了解决这一问题，我们可以采取以下整改措施：1. 提高护士的书写能力：通过开展针对护士的书写培训，提高护士的书写质量，使字迹更加清晰。
2. 使用电子文档：使用电子文档系统可以避免字迹不清晰的问题，同时也有利于记录的整理、查询和共享。
其次，一些护理文件书写存在的问题是信息不完整、不准确。
在护理记录中，有时候会出现关键信息缺漏或错误的情况，这样的问题会影响到医生的判断和决策，进而影响到患者的治疗效果。
为了解决这一问题，我们可以采取以下整改措施：1. 强化护士的意识：护士应意识到护理记录的重要性，并且要细心、认真地书写，确保信息的完整和准确。
2. 规范护理记录格式：明确护理记录的要求和规范，例如，要求填写患者的姓名、年龄、性别等基本信息，同时也要求填写患者的主诉、体温、血压等关键指标，以确保信息的完整和准确。
第三，一些护理文件书写存在的问题是记录混乱、内容重复。
在护理记录中，有时候会出现多个相同或相似的记录，这样的问题会浪费时间和精力，同时也会造成信息的混乱。
为了解决这一问题，我们可以采取以下整改措施：1. 制定护理记录流程：明确护理记录的流程和步骤，让护士知道应该按照什么顺序进行记录。
2. 规范记录内容：定义每个记录单元的含义和填写要求，避免重复记录和信息的混乱。
最后，一些护理文件书写存在的问题是保密性问题。
护理记录包含患者的个人隐私信息，如果被未授权的人员访问或泄露，会给患者带来不良影响。
护理文书书写存在问题及整改措施(护理文书督察整改措施)
护理文书书写存在问题及整改措施(护理文书督察整改措施）护理文书是护理人员在护理过程中记录病人病情、观察和评价护理效果的重要文件，是病历的重要组成部分，对于临床医疗、护理质量和病案管理具有重要意义。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在一些问题，影响了其质量和效果。
为了提高护理文书书写质量，保证护理记录的及时、客观、真实，本文分析了护理文书书写存在的问题，并提出了相应的整改措施。
一、护理文书书写存在的问题1. 体温单存在的问题：体温单是记录病人生命体征变化的重要文书，但在实际书写中，存在点不圆、线不直、未连线等问题，影响了文件的整洁性和可读性。
此外，药物过敏信息未记录，体重填写不全，体温不升标记不规范等问题也时有发生。
2. 医嘱单存在的问题：医嘱单是记录医生医嘱和护理执行情况的重要文书。
在实际工作中，临时医嘱有漏签字现象，执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字。
此外，医嘱书写欠规范，如吸氧无时间，一级护理与二级护理混用等问题也较为常见。
3. 护理记录单存在的问题：护理记录单是记录病人病情变化、护理措施和效果的重要文书。
然而，在实际书写中，护理记录缺乏连续性，术中护理记录缺失，危重转一般护理记录之间无衔接。
此外，病人病情缺乏动态、连续记录，没有进行效果评价，记录重点不突出，未能有效反映专科特点。
4. 护理文书书写不规范：在实际工作中，护理文书书写存在字体潦草、涂改频繁、信息不全等问题，影响了护理文书的可读性和准确性。
5. 护理文书管理不规范：护理文书管理过程中，存在归档不及时、保存不当、查阅困难等问题，影响了护理文书的利用和保管。
二、整改措施1. 加强护理文书书写培训：医院应定期组织护理文书书写培训，提高护理人员对护理文书书写重要性的认识，掌握护理文书书写规范和方法，提高护理文书书写质量。
2. 制定和完善护理文书书写规范：医院应制定和完善护理文书书写规范，明确护理文书书写的标准和要求，提供清晰的书写指南，以规范护理文书书写行为。
提高护理文书书写规范率PDCA精选全文完整版
➢护士长与科室成员共同探讨科室疾病 知识、护理常规等，并设置护理文书模 板，护理人员根据患者实际病情变化及 模板要求正确书写文书记录 ➢科室再次加强护理文书规范知识培 训，组织学习相关法律法规，提高法律 意识，认识到正确书写护理文书的重要 性
实施对策：四、合理安排上班人员，根据要求分配掌管
患者人数
编号 1 2 3 4 5 6 7 8
原因 记录后未及时查看完整性 评估意识不够，出现变化未及时评估
工作量大 责任心差、法律意识淡薄
对书写规范掌握不全 工作电脑紧张，无法及时记录
科室质控检查不到位 培训力度不够
共7人参与投票，采取头脑风暴法，每人10分，分数最高3分，一般2分，最低1分
评分
24 23 18 7 4 2 1 1
成立PDCA小组
组长： 组员：
成立PDCA小组
现状把握
2022年第一季度护理文书书写不规范情况
项目
护理记录单记录不规范 各种风险评估单漏项/不及时
医嘱执行后未签名
入院评估单与医生记录不符 体温单与护理记录不符 出入量统计错误
例数
11 10 5 3 2 1
不合格率
18.3% 16.7% 8.3% 5.0% 3.3% 1.6%
THANK YOU
感谢聆听
实施对策：一、加强对护理文书书写规范的督查
1、成立护理文书书写督查小组 2、设立护理文书检查记录单 3、护理文书管理小组成员每日对病 历进行检查,对存在的问题在护士会 上及晨晚间交接班时进行点评
➢ 每天指派一名护理文书督查小组成员， 对前一日病历书写质量进行检查，将发 现问题按日期、问题、责任人分别进行 登记，并及时告知责任人在24小时内进 行整改，整改后签名。
PDCA护理文书持续改进
提高护理文件书写合格率（持续改进案例）一、发现问题阶段：护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。
因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100%。
二、成立以护理部负责的质量改进小组。
表1 质量改进小组（CQI）成员名单三、明确现行制度，查阅相关规范。
1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100 分，≥95 分为合格。
2、根据三甲评审条款5.3.11.1，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。
四、问题的根因分析1、2014年1月-3月质控资料：（1）2014年1月-3月护理文件书写合格率评估资料表3护理文件书写不合格率评估（2014年1月-3月)图1 护理文件书写不合格率趋势图（2）存在问题：根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图：问题原因分析：质控护士检查病历不仔细科室培训不够护士对电子病历使用不熟质控护士检查不仔细护士不熟悉输血记录单书写科室培训不够科室护士不重视质控护士未检查尿量小结书写错误床号错误、首页首行无年份输血记录单空项及填写错误临床路径单空项⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统使用不熟悉，科室培训不够；⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真；⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。
护理文件书写质量标准
护理文件书写质量标准
护理文件书写是反映护理工作质量、护理人员工作态度及专业水平的重要标志之一。
内容包括体温单、交班本、医嘱单、医嘱本、特护记录单、护理病历等的书写。
为规范护理文件的书写工作，特制定本质量标准。
一、总的标准为：
1、字迹端正、清晰，无错别字。
2、内容详实，记录及时，病情描述确切简要，重点突出，层次分明，运用医学术语。
3、体温绘制要求点圆、线直、不间断、无漏项。
4、医嘱抄写正确，字迹合乎规范，时间准确，并签全名。
护理文件书写合格率为90％～95％。
计算公式为：
护理文件书写合格率＝书写合格份数/抽查护理文件份数×100%
二、具体要求：
1、体温单
（1）TPR绘制：要求点圆、线直，粗细均匀，不间断、无漏项。
（2）对42℃以上项目要逐项填写齐全，对40～42℃之间的要写入院、出院、转科、转院、手术、分娩、死亡等情况，对34℃以下的在专栏内填写大小便、尿量、输入量、出量、血压、体重等。
2、医嘱单、医嘱本
医嘱本要求书写完整，转抄、执行、核对及时，签名正规。
3、护理记录单
（1）要求准确、及时、完整，各项记录无遗漏。
（2）病情小结简单扼要，记录观察的症状和病人的主述，总结24小时出入量。
（3）日间用蓝笔，夜间用红笔正确记录。
4、病室交班本
（1）各种记录按规定用有色笔记录（日间蓝色，夜间红色）。
（2）对栏内各项填写准确，按顺序书写各项内容，正确使用各种标记。
（3）交班内容简要，字迹清晰，使用医学术语。
（4）记录病情前后连贯，特殊用药及特殊检查须交代清楚。
2020年护理文件书写合格率≥90%【精品】
医院护理部门的工作计划在护理部开展工作时，制定好相关的工作计划十分重要的，那么应该如何制定工作计划呢？下面是分享给大家的护理部的工作计划，希望对大家有帮助。
20xx年护理部工作计划，在医院领导的指导下，以创二级医院为目标，紧紧围绕医院工作方针和工作计划，认真履行职能，护理部将认真搞好以下工作：一、加强护理质量管理，努力提高护理质量。
护理单元实行目标管理，护理部制定相关质量标准与检查评分细则1、、各护理单元认真组织实施，进行考核，通过目标管理促使护理人员观念转变，增强奉献意识，主动服务意识，质量意识，安全意识，从而促使护理质量提高。
2、以过细、过精、过实、过严的严谨态度抓好每项护理工作的全程质量管理，即基础质量、环节质量、终末质量，其中环节质量是重点。
护理部将深入科室规范各环节管理。
3、加大医院感染控制力度。
严格遵守消毒隔离执行，作好病区环境卫生学监测工作，结果应达标。
同时，作好随时消毒、终末消毒、日常消毒工作。
使用后的物品按处理原则进行消毒，一次性物品按要求管理、使用、处理。
二、继续开展责任制整体护理，进一步充实整体护理的内涵，推出我院护理理念：一切以病人为中心，以病人满意为前提!选择我院就医，我们将为您呈上一份份精心而温馨的护理!三、制定和完善我院各级护理人员的岗位职责。
四、加强护理人力的管理，保障护理人力的合理配置，做到人人持证上岗。
制定护理人员的培训计划，抓好护理队伍建设，提高护理队伍素质。
1、对工龄5年以下护士实行轮科，重点抓好基本功的训练。
2、在全院进行普遍的一般训练及全面提高的基础上，抓好骨干队伍的'重点培养，要求熟练掌握护理技术，还要求掌握好难度大的新业务、新技术等方面的护理技术，在护理队伍中起示范及骨干带头作用。
3、护理部将采取多种渠道，为护理人员提供学习机会。
(1)鼓励在职人员参加护理自考和函授学习，提高学历。
改变护理队伍以中专为主的结构。
(2)认真抓好继续教育。
选派优秀护理人员到省内短期护理知识培训班学习，以管理知识、专科知识进展为主。
护理文件书写整改措施及效果评价
护理文件书写整改措施及效果评价护理文件是医疗机构中非常重要的文件，对于患者的病情记录和诊疗方案调整起着关键作用。
然而，在实际操作中，护理文件的书写往往存在一些问题，如字迹潦草、信息不全、表达不清等。
这些问题严重影响着护理工作的质量和效率。
因此，本文将对护理文件的整改措施及效果评价进行探讨，以期提高护理文书的书写质量和规范性。
一、整改措施1.加强护理文书知识培训：护理人员是护理文书的主要撰写者，因此，提高护理人员的文书写作水平是整改的首要措施。
通过开展护理文书知识培训，包括护理文书的写作方法、规范要求、常见错误等方面内容的培训，增加护理人员对护理文书的重要性和规范性的认识，提高他们的文书写作水平。
2.制定护理文书书写规范：针对护理文书中常见的问题，如字迹潦草、信息不全、表达不清等，制定书写规范，明确护理文书的书写要求。
规范内容包括字迹清晰、信息准确完整、表达简洁明了等方面。
并将规范内容制作成《护理文书书写指南》，供护理人员参考和使用。
3.加强护理文书审核：设立专门的护理文书审核岗位，由经验丰富、文书写作水平较高的护理人员担任。
该岗位负责对护理文书进行审核，并及时进行反馈和指导。
通过加强护理文书审核，及时发现和纠正护理文书中的问题，为患者提供准确、完整的护理服务。
4.引入信息化系统：利用现代信息技术手段，建立护理文书信息化管理系统，实现护理文书的电子化管理。
通过电子化管理，可以提高护理文书的书写效率和质量，并且方便查询和统计，为医疗质量管理提供支持。
二、效果评价1.护理文书书写质量提高：通过加强护理文书知识培训和制定书写规范，护理人员的文书写作水平得到明显提高。
护理文书的字迹更加清晰、信息更加准确完整、表达更加简洁明了，大大提高了护理文书的质量。
2.护理工作效率提高：引入信息化系统后，护理人员可以通过电子化管理系统进行文书的书写和管理，提高了文书的写作效率。
同时，利用系统的查询和统计功能，可以方便快捷地获取患者的护理信息，为医生的治疗决策提供参考，提高了护理工作的效率。
如何提高护理文件书写质量
如何提高护理文件书写质量【摘要】护理文件在临床中存在书写不准确、不规范,与病情不相符,不能如实记录等问题。
要解决护理文件书写中存在的问题,提高护理文件的书写质量,就要加强专业基础知识的学习,和与文件书写相关的技能技巧的培训,建立完善的护理文件检查制度,加强护士的责任心以及法律法规学习等对策。
【关键词】护理文件;书写;质量护理文书是临床护理工作中的重要组成部分,包括体温单、医嘱单和护理记录单。
是病历的组成部分,是观察患者和为患者解决问题的真实记录,是判定责任的重要依据。
护理文件作为具有法律效力的文件之一,要求高质量完成。
全面、真实、及时、准确的护理记录,不仅反映了护士的综合素质,也是对护士自身的一种保护。
我院护理文件书写中存在问题主要是以下几个方面:1.体温单存在的问题体温单描记不完整,主要表现体重、血压缺项,大小便记录不全,记出入量的患者,无出入量总结,生命体征描绘不齐或写“患者外出”。
发热患者未按要求连画3天生命体征;体温在39℃以上无降温后的体温;入院时间未按规定填写在40℃～42℃之间。
2.护理记录单存在的问题2.1护理记录不及时:病情变化时未及时记录,未按医嘱和护理级别要求按时巡视记录。
2.2护理记录不真实:记录涂改、重抄、记录前后矛盾、记录的内容不能反映患者实际存在的护理问题等。
2.3医护记录脱节:入出院时间,病情变化时间,临床表现性质、开始抢救时间、抢救用药、停止抢救时间、死亡时间、病情诊断、重要阳性体征部位、意识判断等与医生的记录不完全一致或完全不一致。
2.4护理记录不完整:缺项、漏项、记录太简单,或存在有措施无效果评价、有症状但无护理措施的现象。
高热患者无降温记录、为患者做完治疗后无记录等。
特殊用药记录不完整,主要表现无输液滴数、无执行时间记录。
2.5记录雷同,重点不突出、不具体:护士一般重操作轻记录,无护理观察内容,护理记录记成流水帐,同一系统疾病千篇一律,上一班的记录下一班照搬照抄,健康宣教缺乏专科特色。
护理文件书写pdca
制定改进措施计划
措施一：制定统一的护理文件书写规范。
• 建立全院统一的护理文件书写标准，包括文件格式、 内容要求、用词规范等，确保护理人员在书写过程中 有明确的指导。
措施二：开展护理文件书写培训。
• 组织专业的文件书写培训课程，提升护理人员的书写 技巧和专业素养，确保书写内容的准确性和完整性。
措施三：建立护理文件书写质量监控机制。
2023-11-22
护理文件书写pdca
汇报人：
目录
• PDCA循环简介 • 计划（Plan）阶段 • 执行（Do）阶段 • 检查（Check）阶段 • 处理（Act）阶段
01
PDCA循环简介
PDCA的定义与含义
总结词
持续改进模型。
详细描述
PDCA是Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Act（处理）的首字母 缩写，是一种持续改进的模型。它强调在不断地循环迭代中，通过计划、执行 、检查和处理的步骤，实现过程的持续优化和改进。
02
03
04
• 部分护理人员对书写规范 的掌握程度仍需进一步提 高。
• 在某些紧急情况下，护理 文件书写的质量可能受到 影响。
• PDCA循环的执行和监管力 度还有待加强。
制定下一轮PDCA循环的计划和目标
计划 • 针对本轮循环中发现的问题，制定相应的培训计划。
• 加强与医疗团队的沟通，确保护理文件书写的准确性和一致性。
推广标准化模板
模板制定：结合护理文件书写 规范和临床实际，制定标准化
的护理文件书写模板。
推广应用：通过培训、宣传等 多种途径，向护理人员推广标
准化模板的使用。
持续优化：根据护理人员使用 情况和反馈，对标准化模板进 行持续优化和改进。
PDCA之提高护理病例书写质量
进步护理文件书写质量一、发明问题：护理病例书写质量降低,依据三甲评审条目 5.3.11,要按照《病历书写根本规范》书写护理文件,按期质量评价并且有追踪评价和中断改良一、近况查询拜访剖析进程：注：九月份每日抽查在架病历4份,共检讨在架病例120次（包含反复病历）2.预期目的：进步在架病历中护理文件书写质量,完美率≥98%;3.原因剖析：①护理记载单写满一页再打印,不在班上的人员无法实时签名;②护士不看重护理文件的书写,仅仅忙于治疗;③各分担病历的护士没实时完美所管病历,检讨病历不细心;④N1N0级护士对应用电子病历体系不敷熟习;⑤质控护士没有起到督促感化4.鱼骨图解析：三.拟定改良计划1.改良目的：十月份护理文件书写完美率力争达到100%,及格率达到95%2.改良措施：①护理记载单实时打印,每班写完随即打印出写好的病历并签字;②责护负责填写护理文件中的各类宣教评估表单,打印满一周的体温单,下班前检讨有无漏项;③高年资护士针对可是情形制订本科室护理记载单模板;④增强对低年资护士所管病历质控,对于产生较多较轻微问题在周会上重点强调,请求全科引起看重;⑤成立以高年资护士及质控护士构成的护理文件质控小组,每日抽查2—4份病历;⑥树立《护理文件检讨缺点登记本》,有护理文件质控小组负责缺点登记,各当班护士实时翻阅并校勘错误2..10.8科会对《护理文件书写规范》进行再次培训,并选出护理文件质控小构成员（毛翔.李剑.张艳红）注：十月中下旬每日抽查在架病历4份,共检讨在架病例60次（包含反复病历）护理文件质控中断改良前后比较见下图六.小结.再优化：1.在架病历护理文件书写完美率大幅进步;2.按期对全科室尤其新护士进行护理文件书写培训;3.工作负荷大时宣教单及评估单仍有漏写现象,此点可以中断PDCA进行中断改良。
护理文书书写质量整改措施
护理文书书写质量整改措施
1.加强规范：针对护理文书书写中存在的格式不规范、用词不当、缺少关键信息等问题，建立严格的规范标准，对医务人员进行培训和指导，明确书写标准，确保护理文书书写质量规范、准确。
2.加强审核：建立完善的审核机制，对护理文书进行日常、定期的检查，及时发现和纠正错误和缺陷，防止不符合规范的护理文书进入病历中。
3.加强质量管理：建立护理档案质量管理制度，明确各个环节的职责，对护理文书书写质量进行监督和评估，及时发现和纠正问题。
4.加强培训：加强医务人员培训，提高其书写能力和质量意识，开展专业知识和技能培训、实践操作指导，提高医护人员的专业水平，提高护理文书书写质量。
5.加强沟通：加强医护间的沟通和交流，提高医护之间的协作能力，促进医护间的互动和交流，增强疾病诊疗和护理的协作性，确保护理文书反映病情的准确性。
如何提高护理文件书写质量
如何提高护理文件书写质量我院护理部随机抽取了2003年1月~2007年7月的1000份出院病历，分析并总结了护理文件书写中最能反应护理文件书写质量并易涉及医护患纠纷的主要问题。
按照卫生部《病历书写基本规范(试行)》规定，护理文件主要包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、危重患者护理记录、一般患者护理记录、手术护理记录等几项。
除了卫生部常规规定的几项护理文书外，为了使护理工作更好的开展下去，确保护理质量的提高，更好的指导护理工作和普及健康教育，我院多年来一直沿用了护理计划单与健康教育计划单，并一同进入病案。
现将存在的问题分析如下：1 护理文件书写中存在的主要问题1.1 体温单：主要存在请假的情况填写不规范，未将请假条附于体温单背面；未经医生同意擅自离院者护病记录与体温单交接不衔接，有的甚至编造生命体征数值；脉搏浅快患者体温单上未按规范绘制心率；高热经处理后未绘制降温后体温，护病记录也无记录；连续3日大便次数为零而护病记录无病情、处理记录等。
1.2 医嘱单：签名不规范，缺项，未执业医师下达医嘱，上级医师漏签名，临时医嘱有代签名，医生下达医嘱与实际执行时间相隔时间太长等情况。
1.3 医嘱执行单：未严格遵守谁执行，谁签名；签名时间与执行时间不吻合。
1.4 危重、一般患者护理记录：存在未严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求的时间记录，特别是病情变化随时记录不能有效地反应出来；存在补记、漏记、病情交接不连贯、护理计划与措施脱节，护理措施落实率未达100%；照抄医嘱、照搬检验结果、流水账式；健康教育内容随意性大、落实护理措施后无效果跟踪评价，不能有效地体现病情及护理过程的动态性；护理记录不能体现相应的专科护理特点；不论检查及化验结果是否正常，均写入护理病历；有创性操作不能体现患者的知情同意；护理操作的内容缺乏操作时间，关键步骤；护士长查房及上级护士指导护理工作内容缺如；标点符号不准确，一律用实心点等情况。
1.5 手术护理记录单：术前访视、术中术毕的护理情况记录不全面。
如何提高护理文件书写质量
汇报人： 2023-12-16
目录
• 引言 • 护理文件书写的基本要求 • 提高护理文件书写质量的措施 • 护理文件书写中的常见问题及
解决方法 • 案例分析：提高护理文件书写
质量的实践与效果 • 总结与望
01
引言
护理文件书写的重要性
记录患者病情
提高护理质量
护理文件是记录患者病情、诊断、治 疗和护理过程的重要资料，对于医生 诊断和治疗具有重要参考价值。
革的必然要求。
提升医院形象
规范、准确的护理文件书写有助于 提升医院形象，提高患者对医院的 信任度。
保护护士权益
规范的护理文件书写有助于保护护 士权益，避免因书写不规范而导致 的医疗纠纷和诉讼。
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护理文件书写的基本要求
内容真实、准确、完整
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真实反映患者病情
护理文件应真实反映患者 的病情变化、治疗措施和 护理效果，不得虚构或隐 瞒。
准确记录病情变化
护理人员应准确记录患者 的生命体征、症状、体征 及病情变化，为医生提供 可靠的诊断依据。
完整反映护理过程
护理文件应完整记录患者 的护理过程，包括护理评 估、护理计划、护理措施 、护理效果评价等。
护理文件书写质量反映了护士的专业 水平和护理质量，提高护理文件书写 质量有助于提高整体护理水平。
保障医疗安全
护理文件是医疗纠纷和诉讼的重要证 据，书写规范、内容完整的护理文件 有助于保障医疗安全。
提高护理文件书写质量的必要性
适应医疗改革
随着医疗改革的深入，对医疗文 件书写的要求也越来越高，提高 护理文件书写质量是适应医疗改
品管圈在提高护理文件书写合格率中的应用[权威资料]
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品管圈在提高护理文件书写合格率中的应用摘要：目的应用品管圈的方法提高护理文书书写合格率，提高护理文书书写质量。
方法成立品管圈活动小组，采用对本病区177份运行护理病历不规范情况通过分析原因、目标设定、制定并实施对策等措施。
结果通过品管圈活动，病房护理文书质量的合格率由56.50%上升83.05%。
结论品管圈管理的应用明显提高了护理文书书写合格率，提高护理文书书写质量。
关键词：品管圈；护理文书；质量品管圈（QCC）是由同一工作性质的人员，自发组织形成小组，应用品质管理的简易统计方法，解决工作场所中发生的问题，达到改善工作品质，提高工作效率的目的。
由于护理文件书写记录的规范性、重要性、法律性，针对我科护理文件书写记录存在的重要问题，与2015年7月开展了以提高护理文件书写质量为目的的品管圈活动。
1 组建品管圈采取自愿报名的形式成立QCC小组，由辅导员、圈长、圈员8人组建品管圈。
其中辅导员负责整个品管圈活动进行统一指导和监督；圈长进行统一管理和统筹安排；所有圈员参与每个步骤的实施并轮流担任不同项目的负责人。
圈名晨曦圈，圈徽是白色的护士帽，红色爱心和飞翔的翅膀组成。
2 活动内容及结果本科室随机抽取了2015年5月～6月的病例177分，分析并总结了护理文件书写中最能反应护理文件书写并易涉及医护患纠纷主要问题。
按照卫生部《病例书写基本规范（试行）》规定，护理文件主要包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、危重患儿护理记录、一般护理记录、等几项。
为了使护理工作更好的开展下去，确保护理质量的提高，更好的指导护理工作和普及健康教育，我科室多年一直沿用了护理计划单与健康教育计划单，并一同进入病例，先将存在的问题分析如下。
2.1护理文件书写中存在的主要问题2.1.1体温��主要存在外出的情况填写不规范，未经医护人员同意自行离院者护理记录单和体温单不衔接，有的甚至编造生命体征数值；脉搏浅快患儿体温单上未按规定绘制心率；高热经处理后未绘制降温后体温，护理记录单也无记录；连续3 d患儿体温单大便次数为零而护记上无病情、处理记录等。
规范书写护理文书对提高护理文书书写正确率效果观察
规范书写护理文书对提高护理文书书写正确率效果观察摘要：目的通过规范书写外科护理文件提高护理文书书写质量，保证护理记录的真实性、客观性、科学性。
方法通过对在院护理文件的质控检查，查出问题进行分析，针对发生问题的原因采取相应的对策并给予对策实施、效果评价，制定出文书规范书写，定时质控检查，对护理文书正确率质量监控。
结果通过规范书写护理文书，有效的提高了护理文书的书写质量，基本达到了书写规范要求。
结论通过分析护理文书书写中产生问题的原因，有针对性地采取措施，使问题逐步得到解决，有效的提高了护理文书质量。
关键词：护理文书；规范书写；效果评价1 资料与方法1.1 一般资料护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它是临床护理工作的重要组成部分，2019年5月-8月科室规范了外科文件书写后，提高了护理文件的正确率，取得了良好效果。
1.2方法对5-8月的出院护理文件的147份文件质控检查，出现的问题进行梳理，总结规范文件书写。
1.3表格如下：2 外科病房护理文件的规范书写2.1体温单：1、入院时间：以入院评估表时间为准填写。
2、手术时间以接手术时间为准填写。
3、出院时间为责护执行出院医嘱时填写。
4、38.5摄氏度以上画物理降温，腋下温度超过37.3摄氏度画4次温。
5、血压心电监护的病人，把血压按照时间10：00和14：00记录体温单上。
6、胃肠减压、引流量、尿量记录在体温单上。
7、日间病人需要记录引流量的责护打印出体温单，在体温单上记录。
8、周一测身高体重，血压。
9、患者不在医院测不到的及时与医生沟通，停止医嘱。
2.2入院评估单：1、责护首诊询问患者，参照医生的病程记录填写，真实准确。
2、医生当班没有写专科评估，责护交好班，由下一班责护进行填写，杜绝漏填。
2.3非计划拔管：1、有静脉留置针的患者进行评估，三天更换套管针时再次评估，与护理记录相对应。
2、有引流管进行评估，拔管时进行重新评估，直至全部拔出引流管停止评估。
提高护理文件书写合格率
提高护理文件书写合格率
1.明确护理文件的目的和意义，了解护理文件的种类和要求。
2.掌握护理文件的书写规范和格式，包括护理记录单、护理评估表、护理计划、护理实施记录等。
3.注重护理文件的准确性和完整性，避免遗漏和错误。
4.注意护理文件的时效性，及时记录和更新护理信息。
5.加强护理文件的保密性，遵守相关法律法规和职业道德规范。
6.加强护理文件的交流和沟通，与医疗团队和患者家属进行有效的信息交流和沟通。
7.不断提高自身的护理技能和知识水平，为护理文件的书写提供更加专业和全面的支持。
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提高护理文件书写规范率持续改进一、背景
《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。
为确保护理文件书写规范，我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控。
二、现状调查
2015年第一季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例；医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例；手写签名笔色错误1例。
三、原因分析
1、医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时
间安排不合理；
2、制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核
过少、督察不足；
3、设备材料：电子病历系统不完善、计算机数量相对不足
4、环境条件：工作环境嘈杂、工作繁重易分心
四、计划
1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。
2、规范护理文件书写，全科实施并督察。
3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法律法规。
4、合理排班，有听班，保证人力资源相对充足。
5、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写，不提前、不推后。
护士长和责任组长加强督查。
7、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致；严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏记。
病历质控护士加强质控。
8、汇总统计二季度护理文件存在问题，进行效果评价。
五、实施
1、收集一季度护理文件资料，核查存在问题，汇总，分析。
2、规范护理文件书写，组织护理人员培训学习护理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。
3、护士长合理排班，安排听班；护士合理安排工作时间，护士长和责任组长加强督查。
4、与医生沟通，医嘱等有改动与护士沟通。
5、严格执行查对制度，护士长和责任组长加强督查，质控护士加强质控。
汇总统计第二季度护理文件存在问题，进行效果评价。
六、检查
1、科室按照《病历书写规范》对162份病历进行检查，对存在问题进行记录。
2、每月对护理文件存在问题进行统计汇总，分析。
七、处理
1、规范护理文件书写。
2、继续做好科室护理文件质量控制，确保按制度执行。
3、对新出现的护理文件质量问题进行总结，列入下一个持续改进中。
八、效果评价
经过改进，第二季度检查病历162份，存在缺陷项为：体温提前录入5例；未及时完成病历5例；医护记录不一致2例；医嘱单中执行人漏签字5例；药物试敏结果未记录、交班报告诊断写错、手写签名笔色错误都为0例。
新出现的问题为：漏记大便6例；出入量记录错误1例；缺诊断1例。
1、未完全解决的问题：体温提前录入、未及时完成病历、医护记录不一致、医嘱单中执行人漏签字，列入下一个PDCA循环；
2、新出现的问题：查漏记大便、出入量记录错误、缺诊断，列入下一个PDCA 循环。