当归四逆汤的理解和运用

当归四逆汤的理解和运用

《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

【组成】当归三两(12g) ，桂枝三两去皮(9g) ，芍药三两(9g) ，细辛三两(3g) ，甘草二两，炙(6g)，通草二两(6g)，大枣二十五枚，擘(9枚)。

【用法】上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。现代用法：水煎服。

当归四逆汤可以看作是桂枝汤的加减，桂枝汤去生姜，加上通草、细辛、当归三味药。桂枝汤本身可以疏通经脉。当归，《本草纲目》记载道：“治头痛、心腹诸痛；润肠胃、筋骨、皮肤；治痈疽，排脓之痛，和血补血。”当归常与芍药相配，用于妇人腹痛、月经不调等。细辛最能发散风寒而止痛能治骨节疼，能开痹气，通草可通络。肝脉血虚受寒，寒滞肝脉，所以必须加桂枝、细辛、通草通阳以散寒，与当归、芍药相配还有调和营卫、调和气血的作用。大枣用得最多，用二十五枚，赵本作十二枚，补津液，补脾胃，使细辛不会发生流弊。

一、抓住三个主证：血虚、冷、痛

“手足厥寒”就是手脚偏凉，本方证的手足冷，以指尖为甚，虽夏天亦阴冷异常，四肢逆冷，故方名“四逆”。《伤寒论》中以“四逆”命名的方剂有四逆散、四逆汤、当归四逆汤。三方主治证中皆有“四逆”，但其病机用药却大不相同。四逆散证是因外邪传经入里，阳气内郁而不达四末所致，故其逆冷仅在肢端，不过腕踝，尚可见身热、脉弦等症；四逆汤之厥逆是因阴寒内盛，阳气衰微，无力到达四末而致，故其厥逆严重，冷过肘膝，并伴有神衰欲寐、腹痛下利、脉微欲绝等症；当归四逆汤之手足厥寒是血虚受寒，寒凝经脉，血行不畅所致，因其寒邪在经不在脏，故肢厥程度较四逆汤证为轻，并兼见肢体疼痛等症。因此，三方用用药、功用全然不同，正如周扬俊所言：“四逆汤全在回阳起见，四逆散全在和解表里起见，当归四逆汤全在养血通脉起见。”（《温热暑疫全书》）“脉细欲绝”提示阴血不足。临床上运用当归四逆汤应抓住三个主证：一是血虚，血虚是病机，此处以病机代症状，指唇爪不华、面色苍白、目涩头晕等；二是冷；三是痛，腹痛、头痛、腰痛、腿痛、脚痛等，大多遇冷更剧。临床上，只要抓住

血虚、冷、痛三点即可用，是肝经循行的部位也可以用。故用当归四逆汤治疗冻疮、雷诺氏病、红斑性肢痛、头痛、血栓闭塞性脉管炎、坐骨神经通、肩周炎、风湿性关节炎、关节痛、齿痛及女性的月经不调、痛经、带下等有较好的疗效。本方证尤见于体瘦、面青白的女性，若体型肥胖者的肢体冷痛，应注意其他方证的存在。

二、当归四逆加吴茱萸生姜汤治经脏两寒

当归四逆汤加吴茱萸、生姜，名当归四逆加吴茱萸生姜汤，《伤寒论》用治“内有久寒”。吴茱萸性热，有良好的止痛、止呕作用。对于寒性的头痛、胃痛、腹痛等尤为常用。在当归四逆汤的基础上加吴茱萸、生姜，使本方的镇痛、止呕作用优于当归四逆汤，伴头痛、恶心、呕吐，尤其是巅顶头痛比较合适。厥阴病篇里的血虚经寒是指肝经有寒，“内有久寒”是指肝脏有久寒，肝脏有沉寒痼冷。此为经脏两寒，经寒用当归四逆汤，脏寒用吴茱萸汤，经脏两寒就是把两个方子结合起来，在当归四逆汤的基础上加吴茱萸、生姜，起到经脏同温的作用。

三、肝体阴用阳，慎用燥药

《素问•至真要大论》云：“帝曰：厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也。”肝体阴用阳，“体”指肝脏的本体，“用”指肝脏的功能活动。以阴阳论，肝经为厥阴，肝脏通于春气，是阴阳变化的转折点。因此五脏之肝，实为阴尽而阳生、阴阳合一之脏。

方证上，加味不用附子、干姜等热药，而用吴茱萸、生姜、桂枝、细辛等。少阴以阳虚为主，阳虚的寒证是水中的火不足，可用干燥之药，如干姜、附子；厥阴体阴用阳，肝藏血，怕燥药劫阴，虽是久寒，也只用吴茱萸、生姜，不用附子这一类药。乌梅丸里有附子，是因为乌梅丸以酸敛的乌梅为君药，可保肝之体，是有制之师。因而，临床治肝经之寒要注意燥药的运用。否则，血虚有寒，只知祛寒，用燥药则伤血。