肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南
《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》要点
《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》要点1 概述门静脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。
门静脉高压症基本病理生理特征是门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成，临床主要表现为腹水、食管胃静脉曲张（gastroesophageal varices，GOV)、食管胃静脉曲张破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB）和肝性脑病等，其中EVB 病死率高，是最常见的消化系统急症之一。
（中华医学会肝病学分会、消化病学分会和内镜学分会于2008年组织国内有关专家制订了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识》。
）本文中的证据等级分为A、B、C3个级别，推荐等级分为1和2两个级别。
2 基本概念2.1 EVB的治疗目的EVB的防治目的包括：（1）预防首次EVB（一级预防）；（2）控制急性EVB；（3）预防再次EVB（二级预防）；（4）改善肝功能储备。
2.2 VB和再出血2.2.1 EVB的诊断出血12～24ｈ内进行食管胃十二指肠镜（简称胃镜）检查是诊断EVB的可靠方法。
内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血）、在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上发现有血栓头。
胃镜作为一种侵入性的检查措施，目前仍是对静脉曲张进行筛查的主要方法。
推荐采用胃镜检查确定患者是否存在GOV并评估曲张静脉破裂出血的危险性。
腹部超声检查可反映肝硬化和门静脉高压的严重程度，辅助GOV的诊断。
多排螺旋CT可作为筛查门静脉高压症GOV的无创性检查方法，尤其对较大GOV的诊断敏感度和特异度均较高。
磁共振血管成像能较好地显示门静脉系统解剖图像，磁共振弹性成像和动态增强磁共振成像等技术均可用于预测GOV。
肝弹性检测与肝静脉压力梯度（HVPG）具有一定相关性，也可用于肝硬化门静脉高压的辅助诊断，但均不足以代替胃镜检查。
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血防治
指南推荐意见：
5.非选择性β受体阻滞剂：中、重度食管静 脉曲张、出血风险较大者（A1）。非选择性 β受体阻滞剂禁忌症、不耐受或依从性差者 可选EVL（B2）。
6. 不推荐无食管静脉曲张者使用非选择性β 受体阻滞剂用于一级预防（B1）。
11
指南推荐意见：
7.普萘洛尔起始剂量为10mg、每日2次，可渐增至 最大耐受剂量；卡维地洛起始剂量为6.25mg、每日 1次，如耐受可于1周后增至12.5mg、每日1次；纳 多洛尔起始剂量20mg、每日1次，渐增至最大耐受 剂量，应长期使用。
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二级预防
非选择性β受体阻滞剂：心得安、卡维地洛 内镜治疗 联合治疗 TIPS 外科分流手术 肝脏移植
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TIPS
及外科分流术比较，是微创手术，并发症少， 及EVL比较，1年生存率高，再出血率低。
及药物治疗相比,TIPS治疗对生存率无影响, 但再出血率明显增高（13％VS.49％）,而且 TIPS治疗的费用高、肝性脑病并发症多
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指南推荐意见：
26.一级预防：内镜下组织胶注射比非选择性β受 体阻滞剂一级预防Lg型胃静脉曲张出血更有效， 应根据医师经验、患者的意愿选择何种治疗方法 （C1）。
27.Child-Pugh A/B级患者，内镜组织黏合剂注射 （B1）、外科手术（A1）、TIPS（B1），均能 有效的控制Lg型胃静脉曲张急性出血及预防再出 血。
20
食管胃静脉曲张再出血
出血控制后再次有活动性出血
呕血或/和便血
收缩压降低20mmHg以上或心率增加＞20次 /分
在没有输血的情况下，Hb下降3g/dl以上
早期再出血
出血控制后72h～6周内出现活动性出血(3040%),最初5d内再出血的风险最高,发生率 达到40％,尤其在最初的48h～72h内再出血 风险最高
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南_徐小元
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其 中 仅 项研 究 出 现 了 严 重 不 良
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环 的 评 估 等 对 治 疗 方 案选 择 的 影 响
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也 是 临床 存 在 的
事件
，
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良好
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相 比于 胃 镜
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胶囊 内 镜检 查
、
突 出 问 题 耐 受 性 本 指南
《
中 国 肝 脏 病 杂志
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电 子版
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２０
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６
年 第 ８ 卷 第 期
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指南
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１
肝 硬化 门 静 脉 高 压 食 管 胃 静 脉 曲 张 出 血 的 防治指南
中
华 医 学 会肝 病 学 分 会
，
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华 医 学 会 消 化 病 学 分会
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华 医 学 会 内 镜 学 分会
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前 尚不满意 超 声 ＥＵ Ｓ 可在 内 镜 检 查 的
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南
通讯作者:徐小元,北京大学第一医院消化内科,北京100034, E-mail:xiaoyuanxu6@;唐承薇,四川大学华西医院消化内科,成都610041,E-mail:shcqcdmed@;令狐恩强,解放军总医院第一医学中心消化内科医学部,北京100039,E-mail:ling-huenqiang@ ㊃指南与共识㊃肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南中华医学会肝病学分会中华医学会消化病学分会中华医学会消化内镜学分会㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀为了规范肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的诊断㊁治疗和管理,中华医学会肝病学分会㊁消化病学分会和消化内镜学分会组织国内有关专家,结合近年来国内外肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血相关临床研究的最新进展,遵循循证医学的证据,修定了‘肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南“,对肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的诊断㊁治疗和管理提出了推荐意见,旨在提高临床医生对于肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的临床救治水平㊂㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀指南,管理,食管胃静脉曲张出血,肝硬化,门静脉高压㊀㊀DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2023.02.039㊀㊀Guidelines on the Management of EVB in Cirrhotic Portal Hypertension㊀Chinese Society of Hepatology,Chinese Society of Gastroenterology,and Chinese Society of Digestive Endoscopology of Chinese Medical Association㊀㊀ʌAbstractɔ㊀In order to standardize the diagnosis,treatment and management of esophagogastric variceal bleeding(EVB)in cirrhotic portal hypertension,the Chinese Society of Hepatology,Chinese Society of Gastroenterology,and Chinese Society of Digestive Endoscopology of Chinese Medical Association organized relevant experts,revieweddomestic and international latest progress in clinical research on EVB in cirrhotic portal hypertension,and followed the evidence of evidence-based medicine toupdate the Guidelines on the Management of EVB in Cirrhotic Portal Hypertension.The guidelineprovides recommendations for the diagnosis,treatment and management of EVB in cirrhotic portal hypertension and aims to improve the level of clinical treatment of EVB in cirrhotic portal hypertension.㊀㊀ʌKey wordsɔ㊀Guideline,Management,EVB,Cirrhosis,Portal Hypertension1㊀概述门静脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征,其最常见病因为各种原因所致的肝硬化㊂门静脉高压症基本病理生理特征是门静脉系统血流受阻和/或血流量增加,门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成,临床主要表现为腹水㊁食管胃静脉曲张(gastroesophageal varices,GOV)及其破裂出血(esoph-agogastric variceal bleeding,EVB)和肝性脑病(hepatic enceph-alopathy,HE)等,其中EVB病死率高,是最常见的消化系统急症之一㊂为规范肝硬化门静脉高压EVB的预防㊁诊断和治疗,中华医学会肝病学分会㊁消化病学分会和消化内镜学分会于2008年㊁2016年先后组织国内有关专家制订了‘肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识“㊁‘肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南“等[1-2]㊂随着基础与临床研究的进展,对肝硬化上消化道出血的临床诊治等方面有了进一步的认识,近年来,欧洲肝病学会(European Association for the Study of the Liver,EASL)㊁美国肝病学会(American Association for the Study of Liver Disease,AASLD)等先后制订㊁更新了多部相关指南和共识,发布了Baveno VII 等[3-7],对肝硬化上消化道出血的防治给出了推荐意见㊂中华医学会肝病学分会㊁消化病学分会和消化内镜学分会组织相关专家修订了本指南,旨在针对肝硬化的临床诊断和治疗提供指导㊂在指南制定中尽可能地按照循证医学依据,成立了指导委员会㊁秘书组㊁专家组(包括通信专家)等,包含肝病㊁消化㊁内镜㊁感染㊁外科㊁介入㊁肿瘤㊁中医㊁药理㊁护理和临床研究方法学等领域的专家㊂本指南编制的主要目的是帮助二级以上医院从事肝病㊁消化或感染等专业的临床医生在临床诊治决策中做参考㊂但指南不是强制性标准,不可能包括或解决肝硬化上消化道出血诊治中的所有问题㊂因此,临床医生在面对某一患者时,应遵循本指南的原则,充分了解病情,认真考虑患者的观点和意愿,并结合当地的医疗资源和实践经验制订全面合理的个体化诊疗方案㊂指南中提及的证据和推荐意见基本按照GRADE系统(推荐分级的评估,制定与评价)进行分级(表1)㊂表1㊀推荐意见的证据等级和推荐强度等级证据质量高(A)进一步研究不可能改变对该疗效评估结果的可信度中(B)进一步研究有可能影响该疗效评估结果的可信度,且可能改变该评估结果低或非常低(C)进一步研究很有可能影响该疗效评估结果的可信度,且很可能改变该评估结果推荐强度等级强(1)明确显示干预措施利大于弊或弊大于利弱(2)利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当2㊀GOV的自然史、发病机制和GOV的分级2.1㊀肝硬化1.肝硬化分期国内按临床表现将肝硬化分为代偿期㊁失代偿期㊁再代偿期和/或肝硬化逆转[8]㊂肝硬化起病常隐匿,早期可无特异性症状㊁体征㊂根据是否出现腹水㊁EVB㊁HE等并发症,国外指南也有将肝硬化分为6期,代偿期(1㊁2期)㊁失代偿期(3㊁4㊁5期)和晚期失代偿(6期),5期和6期年病死率高达88%,临床特征见表2㊂2.肝硬化门静脉高压的无创检查方法肝硬度测定与肝静脉压力梯度(hepatic venous pressure gradient,HVPG)具有一定相关性,可用于肝硬化门静脉高压的辅助诊断[9]㊂HVPG)>10mmHg被认为是有临床意义的门静脉高压(clinically-significantportal hypertension,CSPH)㊂CSPH可以通过无创检测方法进行评估㊂对于多数病因导致的肝硬化患者,当肝脏硬度测定(liver stiffness measurement, LSM)>25kPa或LSM20~25kPa伴血小板<正常低限,应考虑CSPH;当LSM<15kPa,血小板>正常低限,基本可排除CSPH[10]㊂瞬时弹性成像(transient elastography,TE)是无创诊断肝纤维化及早期肝硬化最简便的方法㊂病因不同的肝纤维化㊁肝硬化,其LSM的临界值(cutoff值)也不同(表3)[11]㊂表2㊀各期肝硬化临床特征分期代偿期肝硬化1a期1b期2期失代偿期肝硬化3期4期5期晚期失代偿6期特征临床无显著门静脉高压,无消化道静脉曲张临床有显著门静脉高压,但无消化道静脉曲张消化道有静脉曲张,但无出血及腹水有腹水,无消化道静脉曲张出血,伴或不伴消化道静脉曲张有消化道静脉曲张出血,伴或不伴腹水或肝性脑病ȡ两个失代偿事件难治性腹水㊁持续性脑病或黄疸㊁感染㊁肾脏和其他器官功能障碍注意要点预防临床显著门静脉高压预防静脉曲张等预防肝功能失代偿预防失代偿期肝硬化肝功能进一步恶化,降低死亡率降低死亡率表3㊀不同病因肝硬化不同病情状态下LSM的诊断界值常见病因肝功情况说明肝硬化诊断界值(kPa)肝硬化排除界值(kPa)慢性乙型肝炎ULN<ALT<5∗ULN,胆红素正常17.010.6 ALT㊁胆红素正常12.09.0慢性丙型肝炎无说明14.610.0非酒精性脂肪肝病无说明15.010.0酒精性肝病无说明2012.5㊀㊀注:LSM:肝脏硬度测定;ULN:正常值上限;ALT:丙氨酸转氨酶多层螺旋增强CT也是一种广泛应用的无创检查方法,由于无需应用镇静剂㊁患者耐受性好㊁同时可检出肝癌等病变㊁并且可对扫描的图像数据进行三维后处理,显示的门静脉属支状况可以指导经颈静脉肝内门体分流术(transjugular in-trahepatic potorsystemic shunt,TIPS)指征决策及手术操作,具有更高的费用效能[12]㊂多层螺旋增强CT能区别黏膜下GOV与食管周围GOV,也与内镜分级关系密切㊂活动性EVB患者,CT造影剂可抵达食管内壁;而非活动EVB,多在门静脉及其他并行循环通路中出现造影剂增强[13]㊂3.胃镜检查胃镜检查是诊断GOV和EVB的金标准㊂作为一种侵入性的检查措施,目前仍是确定GOV及评估EVB 风险的主要方法[14]㊂超声内镜(endoscopic ultrasound,EUS)可对食管㊁胃黏膜血流的变化提供更多信息,尤其对早期胃底静脉曲张与胃底黏膜下其它病变的鉴别诊断具有重要价值[15]㊂2.2㊀发病机制和危险因素评估任何原因引起的肝硬化均有可能引起门静脉高压,门静脉压力系肝内血流阻力与血流量的乘积㊂肝硬化时,在肝纤维化区域内有大量血管新生及肝血窦血管化,肝内血流量及阻力因此增加㊂门静脉高压也促进肝静脉属支血管新生,形成门-体侧支循环㊂门-体侧支循环形成后,内脏小血管舒张,血流量增加,肝内阻力未降低㊂因此,这些自发性门体分流并不能有效减压,门静脉高压持续存在[16]㊂代偿期肝硬化患者首先应确定是否存在GOV,GOV患者发生肝功能失代偿的风险和病死率均显著高于无GOV者㊂GOV可见于约50%的肝硬化患者,与肝病严重程度密切相关,约40%的Child-Pugh A级和85%的C级患者发生GOV㊂胃静脉曲张发生率约为20%,2年出血发生率约25%[17]㊂EVB的年发生率为5%~15%,6周的病死率可达20%㊂GOV的出血危险因素包括:GOV程度㊁红色征及Child-Pugh分级㊂GOV程度与曲张静脉直径呈线性正相关,肝病病程是静脉曲张进展的主要决定因素[18]㊂轻度静脉曲张即曲张静脉直径<5mm,暂不需要预防性治疗[19],但应行多层螺旋增强CT,三维重建门静脉属支,了解门静脉高压导致门静脉属支变化的全貌㊂肝硬化确诊后,应定期复查上腹部多层螺旋增强CT及胃镜,复查频度取决于患者的肝硬化程度和GOV程度㊂HVPG是门静脉高压风险评估的有效方法㊂HVPG> 5mmHg(正常3~5mmHg)可诊断门静脉高压,HVPG> 10mmHg是发生静脉曲张㊁肝硬化失代偿的预测因子,HVPG> 20mmHg提示预后不良[19]㊂一般认为,HVPG<12mmHg时EVB风险低㊂HVPGɤ12mmHg或较基线值下降ȡ10%者(定义为 HVPG应答者 )不仅EVB复发风险低,腹水㊁肝性脑病和死亡的风险均降低㊂但HVPG的检测为侵入性操作,当无创检测方法评估为CSPH㊁多层螺旋增强CT及胃镜均明确肝硬化,不建议行以单纯了解HVPG为目的有创性HVPG 检测㊂其他较重要的预测因素为曲张静脉的直径和肝脏储备功能㊂曲张静脉血管壁张力及管壁内外压力差是决定其是否破裂的主要因素,曲张静脉发生的部位也是重要因素㊂血管直径与血管壁张力㊁HVPG密切相关㊂相同血管内压力下,直径越大,管壁张力越大,越容易破裂㊂EVB未预防治疗的患者后期再出血率约为60%,大部分发生在首次出血后1~2年㊂Child-Pugh分级㊁白蛋白的水平以及国际标准化比值(inter-national normalized ratio,INR)与临床显著门静脉高压症大致相关,可用于代偿期及失代偿期肝硬化患者的风险评估[20]㊂Child-Pugh C级;INR>1.5;门静脉直径>13mm和血小板明显减少;3项条件可预测肝硬化患者发生静脉曲张的可能性,分别满足0㊁1㊁2项或3项者,出现食管静脉曲张的比率为< 10%,20%~50%,40%~60%和>90%㊂肝硬化患者符合3项条件中的1项及1项以上可作为内镜筛查静脉曲张和进行EVB一级预防的指征㊂MELD积分可用于预测无静脉曲张患者肝脏失代偿的发展,亦可用于预测静脉曲张出血的6周病死率[21]㊂2.3㊀GOV的分级关于GOV内镜下分型与分级标准,国内外不尽相同,国外常使用Sarin分型㊂本指南推荐LDRf分型[22]作为我国GOV的分类记录方法㊂LDRf分型主要参照3个因素进行描述记录:(1)曲张静脉位置(location,L);(2)曲张静脉直径(diameter,D);(3)危险因素(risk factor,Rf)㊂该分型方法便于识记和书写,可覆盖全消化道静脉曲张,集记录㊁分类㊁治疗方法与治疗时机为一体,针对不同部位㊁不同直径㊁不同血管表型的静脉曲张,采用何种治疗方法,治疗时机提出指导建议[2,23]㊂LDRf分型的表示方法如下:LXx D0.3-5.0Rf0,1,2㊂L Xx:第一个X为脏器英文名称的首字母,如食管e(e-sophageal),胃g(gastric),十二指肠d(duodenum),空肠j(je-junum),回肠i(ileum),直肠r(rectum)等㊂第二个x是曲张静脉位于该器官的哪一段,以食管为例,上段s(superior)㊁中段m(middle)㊁下段i(inferior),分别记Les㊁Lem㊁Lei㊂孤立性胃静脉曲张记Lg,其中曲张静脉位于胃底(fundus)㊁胃体(body)㊁胃窦(antrum),分别记Lgf㊁Lgb㊁Lga㊂若食管静脉曲张延伸至胃底,则记做Le,g;若曲张静脉为多段,则使用相应部位代号联合表示,如食管下段与胃底均存在静脉曲张,但未相通,记录为Lei,Lgf㊂D0.3-5.0:表示所观察到曲张静脉的最大直径,按D+直径数字方法表示㊂数字节点以内镜下治疗方式选择为依据: D0.3,D1.0,D1.5,D2.0,D3.0等㊂Rf0,1,2:表示观察到的曲张静脉出血的风险指数㊂静脉曲张破裂出血的相关危险因素主要包括,(1)红色征(red color,RC):红色征阳性(RC+)指曲张静脉表面呈红斑,红色条纹,血泡样等改变,是曲张静脉易于出血的征象;(2)肝静脉压力梯度(hepatic venous pressure gradient,HVPG):用于判断GOV的发生及其预后;(3)糜烂:提示曲张静脉表层黏膜受损,是近期出血的征象,需要及时行内镜下治疗;(4)血栓头:无论是红色血栓头或白色血栓头,都是即将出血的征象,需要及时行内镜下治疗;(5)活动性出血:内镜下可以看到曲张静脉正在喷血或是渗血;(6)以上因素均无,但是镜下可见到新鲜血液,并能够排除非静脉曲张出血因素㊂依照是否有近期出血征象以及是否有急诊内镜下治疗的指征分为以下3个梯度,(1)Rf0:无以上5个危险因素,无近期出血指征;(2) Rf1:RC+或者HVPG>12mmHg,有近期出血的征象,需要择期进行内镜下治疗;(3)Rf2:可见糜烂㊁血栓头㊁活动性出血,需要及时进行内镜下治疗㊂GOV也可按静脉曲张形态㊁是否有红色征及出血危险程度简分为轻㊁中㊁重3度㊂轻度(G1):GOV呈直线形或略有迂曲,无红色征㊂中度(G2):GOV呈直线形或略有迂曲,有红色征或GOV呈蛇形迂曲隆起但无红色征㊂重度(G3):GOV呈蛇形迂曲隆起且有红色征或GOV呈串珠状㊁结节状或瘤状(不论是否有红色征)[2,23]㊂推荐意见1:肝硬化分为代偿期㊁失代偿期㊁再代偿期和/或肝硬化逆转(B1)㊂肝脏硬度检测联合血小板计数㊁多层螺旋增强CT可用于肝硬化门静脉高压的无创诊断(B1)㊂推荐意见2:胃镜检查是诊断GOV和EVB的金标准㊂确诊肝硬化的患者均应结合无创检测结果,通过胃镜检查了解是否存在GOV及严重程度,对GOV进行分级,指出GOV 轻㊁中㊁重度及所在的部位㊁直径㊁有无出血的相关危险因素等(A1)㊂推荐意见3:无GOV的CSPH肝硬化患者建议每2年检查1次胃镜,轻度GOV可每年检查1次胃镜(C1)㊂推荐意见4:无创检测方法评估为CSPH㊁多层螺旋增强CT及胃镜均明确肝硬化门静脉高压时,不建议单纯为了解门静脉压力而行有创性HVPG检测(B1)㊂HVPG>5mmHg存在门静脉高压,HVPG>10mmHg可发生静脉曲张,HVPG>12 mmHg可发生EVB,HVPG>20mmHg提示预后不良(A1)㊂3㊀EVB的一级预防EVB的管理策略包括:(1)预防首次EVB(一级预防);(2)控制急性食管胃静脉曲张出血(acute esophageal-gastric variceal bleeding,AEVB);(3)预防再次EVB(二级预防);(4)改善肝脏功能储备㊂EVB一级预防的目的是治疗原发病㊁抗纤维化,防止曲张静脉形成和进展㊁预防中-重度曲张静脉破裂出血,防止并发症的发生,提高生存率㊂3.1㊀病因治疗引起肝硬化的病因包括病毒性㊁酒精性㊁脂肪性肝病㊁胆汁淤积性㊁自身免疫性㊁遗传代谢㊁药物性肝病及寄生虫病等,应重视对原发疾病的治疗㊂乙型肝炎是我国肝硬化的主要病因,抗病毒治疗可减轻肝纤维化,降低门静脉压力,从而起到预防静脉曲张发生或出血,且可降低终末期肝病和肝癌的发生㊂其他原因所致肝病也应积极针对原发疾病进行治疗,以阻止肝硬化的进展[24-32]㊂3.2㊀抗炎㊁抗肝纤维化治疗对某些疾病无法进行病因治疗,或充分病因治疗后肝脏炎症和/或肝纤维化仍然存在或进展的患者,可考虑给予抗炎抗肝纤维化的治疗[33]㊂在抗肝纤维化治疗中,目前尚无抗纤维化西药经过临床有效验证,中医中药发挥了较重要的作用[34-35]㊂中医学认为肝纤维化基本病机是本虚标实,主要治疗原则有活血化瘀法㊁扶正补虚法和清热(解毒)利湿法等㊂目前常用的抗肝纤维化药物包括安络化纤丸㊁扶正化瘀胶囊㊁复方鳖甲软肝片等,其方药组成均体现了扶正祛邪㊁标本兼治的原则,在中医辨证基础上给予药物效果更佳㊂安络化纤丸可增强CCl4诱导的大鼠肝纤维化组织中基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinase,MMP)-13的表达㊁抑制MMP-2和TIMP-1/2的表达;对保护性细胞因子过氧化物酶体增殖剂激活受体γ有上调作用,对核因子κB等细胞因子有下调作用;可通过抑制促纤维化细胞因子转化生长因子β1和Smads信号通路发挥抗纤维化作用㊂临床研究发现,在抗病毒治疗基础上加用这些药物治疗慢性乙型肝炎㊁肝硬化患者可进一步减轻肝纤维化和肝硬化病情[8,36-39]㊂在一级预防㊁控制AEVB㊁二级预防时应注意患者白蛋白水平,及时补充人血白蛋白,有利于创面的愈合㊁间接提高止血效果,减少感染的发生等㊂细菌感染是导致肝硬化患者再出血的关键因素,白蛋白可通过促进质子泵抑制剂和抗菌药物等重要药物的转运,控制出血风险[40];白蛋白具有调节血管内外间隙的渗透压维持液体平衡,抗氧化清除自由基,保护毛细血管内皮完整性㊂联合抗菌药物在控制肝硬化炎症止血方面优于单用抗菌药物[41]㊂3.3㊀不同程度静脉曲张的预防措施1.无食管静脉曲张主要措施是针对病因治疗㊁抗炎保肝和抗肝纤维化㊂研究显示非选择性β受体阻滞剂(nonselective beta-blocker,NSBB)用于无食管静脉曲张者并无益处㊂2.轻度食管静脉曲张NSBB是否应用于较小食管静脉曲张者具有争议[42]㊂因此,仅在出血风险较大的轻度食管静脉曲张患者中推荐使用NSBB㊂3.中㊁重度食管静脉曲张(1)药物:卡维地洛为同时具有阻断α1受体作用的NSBB,可降低肝血管张力和阻力㊂研究证实,卡维地洛降低HVPG的幅度可达20%,显著高于普萘洛尔[43]㊂为新的预防门静脉高压的药物㊂NSBB应用于中㊁重度食管静脉曲张时,治疗组首次出血风险明显低于对照组,同时病死率也显著降低㊂与内镜下曲张静脉套扎术(endoscopic variceal ligation,EVL)相比,预防效果相当[44]㊂NSBB通过降低心输出量㊁收缩内脏血管发挥降低门静脉压力的作用,同时,减少细菌易位,减少腹水㊁自发性细菌性腹膜炎的发生(spontaneous bacterial peritonitis, SBP)[45]㊂辛伐他汀可增加肝脏中一氧化氮的含量,从而降低肝硬化患者HVPG且不影响全身血流动力学稳定[46]㊂辛伐他汀降低HVPG的效果可与NSBB叠加,但其长期应用的有效性和安全性尚需更大样本的研究㊂单用硝酸酯类药物与单用NSBB㊁硝酸酯类药物联合NS-BB㊁安慰剂相比,生存率之间的差异无统计学意义,在某些临床试验中,单用硝酸酯类药物的出血风险甚至高于安慰剂[47],且其不良反应较多,因此不推荐单独使用硝酸酯类药物或联合使用NSBB㊂肝硬化患者血管紧张素II水平增加,可引起门静脉压力升高[48],但将血管紧张素II受体拮抗剂(angiotensin receptor blocker,ARB)应用于门静脉高压患者未能取得较好疗效,在普萘洛尔基础上加用氯沙坦未能增加HVPG下降幅度㊂血管紧张素转换酶抑制剂(angiotension converting enzyme inhibi-tors,ACEI)和ARB类药物作用相似,但ACEI/ARB类药物的主要不良反应为低血压和肾功能衰竭,因而目前不推荐ACEI/ARB类药物用于门静脉高压治疗[49]㊂螺内酯通过减少血容量和内脏血流也可降低门静脉压力,螺内酯单用或联合NSBB能降低肝硬化患者的出血风险,但对降低死亡率无明显效果,且不良事件发生率明显升高,因此,不推荐单用或在NSBB基础上加用螺内酯[50]㊂(2)内镜:EVL用于预防食管静脉曲张首次出血具有较好的疗效,有研究对比了EVL和NSBB的一级预防效果,显示二者在消化道出血率㊁病死率㊁出血相关病死率等方面无统计学差异[51]㊂(3)内镜联合药物:药物联合EVL疗效不优于单用药物或EVL,且增加不良事件发生率㊂研究显示联合治疗组在降低首次食管静脉曲张出血率上并无优势,同时不良事件发生率显著增加[52]㊂(4)门体分㊁断流术:门体分㊁断流手术均通过降低门静脉压力,减少首次出血风险,但其肝性脑病发生率明显升高[51],TIPS和分流手术原理相似,因此均不适用于作为预防首次出血的措施㊂4.胃静脉曲张关于胃静脉曲张出血的一级预防研究相对较少,GOV1Le,g型为食管静脉曲张的延伸,目前一级预防措施同食管静脉曲张㊂研究结果[53]显示组织粘合剂组的胃静脉曲张出血率显著低于NSBB组和无治疗组,与无治疗组相比,组织粘合剂组的生存率也更高㊂组织粘合剂注射的主要不良事件为异位栓塞㊁感染等,其应用于胃静脉曲张患者的安全性和有效性尚需进一步研究,对这部分患者目前仍主张应用NSBB㊂5.肝癌的监测肝硬化是肝癌发生高危人群[54],应每3~6个月1次常规筛查(AFP+B超),每12个月1次加强筛查[甲胎蛋白(AFP)㊁AFP-L3㊁维生素K缺乏或拮抗剂-II诱导的蛋白质(protein induced by vitamin K absence or antagonist, PIVKA)+CT或MRI];肝癌极高危人群,癌前病变等应每1~ 3个月1次常规监测,6~12个月1次加强筛查,如条件允许可进行肝活检㊁液体活检和Gd-EOB-DTPA(钆塞酸二钠)增强MRI等特殊检查,提高早期肝癌的检出率㊂推荐意见5:EVB的管理策略包括:(1)预防首次EVB (一级预防);(2)控制AEVB;(3)预防再次EVB(二级预防);(4)改善肝脏功能储备(A1)㊂推荐意见6:重视病因治疗,积极进行抗病毒和抗肝纤维化等治疗(A1)㊂安络化纤丸㊁扶正化瘀胶囊㊁复方鳖甲软肝片等中药可用于缓解肝纤维化㊁肝硬化及GOV等(B1)㊂推荐意见7:肝硬化在一级预防㊁控制AEVB㊁二级预防时应注意患者白蛋白水平,及时补充人血白蛋白(B1)㊂推荐意见8:不推荐无GOV者使用NSBB用于一级预防(B1)㊂推荐意见9:Child-Pugh B㊁C级或红色征阳性的轻度GOV,推荐使用NSBB预防首次静脉曲张出血(B1)㊂出血风险不大的轻度GOV,不推荐使用NSBB(B2)㊂对于轻度GOV 未使用NSBB者,应定期复查胃镜(B1)㊂推荐意见10:中㊁重度GOV㊁出血风险较大者(Child-Pugh B㊁C级或红色征阳性),推荐使用NSBB或EVL预防首次静脉曲张出血(A1)㊂出血风险不大者,首选NSBB,对有NSBB禁忌证㊁不耐受或依从性差者可选EVL(B2)㊂推荐意见11:卡维地洛起始剂量6.25mg,如耐受可1周后增至12.5mg㊁每日1次;普萘洛尔起始剂量10mg㊁每日2次,渐增至最大耐受剂量;纳多洛尔起始剂量20mg㊁每日1次,渐增至最大耐受剂量㊂应答标准:静息心率下降到基础心率的75%或50~60次/min(A1);HVPGɤ12mmHg或较基线下降ȡ10%(B2)㊂推荐意见12:不推荐单用硝酸酯类药物或与NSBB联用进行一级预防(A2)㊂不推荐血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ACEI/ARB)类药物进行一级预防(B2)㊂不推荐螺内酯用于一级预防(C2)㊂推荐意见13:不推荐各种外科手术和TIPS用于一级预防(A2)㊂不推荐EVL联合NSBB同时用于一级预防(C2)㊂推荐意见14:NSBB可用于胃静脉曲张出血的一级预防(B2)㊂推荐意见15:根据LDRf分型进行监测和治疗时机选择: Rf0,D0.3:(一级预防)不治疗,每年一次内镜检查㊂D1.0:择期EVL,或每半年一次内镜检查(B1)㊂D1.5:食管静脉曲张择期EIS+贲门部组织胶注射,或每3个月到半年1次内镜检查;食管以外曲张静脉组织胶注射,或每3个月到半年一次内镜检查(C2)㊂Rfl,3个月内进行治疗㊂4㊀AEVB的治疗肝硬化AEVB是临床常见的危急重症,涉及多学科㊂因此,临床医生在救治肝硬化AEVB患者时,要综合考虑患者的情况㊁医院多学科协作诊治团队支撑条件及医生的技术水平,以降低病死率㊁提高止血成功率为首要目标㊂4.1㊀基本概念1.AEVB的诊断:AEVB5d内被认为是急性出血,12~ 24h内进行胃镜检查是诊断AEVB的可靠方法㊂内镜下可见曲张静脉活动性出血(渗血㊁喷血)㊁血栓头,或存在静脉曲张又未发现其他可解释出血的病变[21]㊂2.EVB治疗无应答/失败:具有以下表现之一:(1)在药物治疗或内镜治疗后ȡ2h,出现呕吐新鲜血液或鼻胃管吸出超过100ml新鲜血液;(2)发生失血性休克;(3)未输血情况下,在任意24h期间,血红蛋白下降30g/L(红细胞压积降低约9%)㊂3.EVB再出血的征象:出血控制后再次有临床意义的活动性出血事件(呕血㊁黑便或便血;收缩压降低>20mmHg或心率增加>20次/min;在没有输血的情况下血红蛋白下降>30g/ L)㊂(1)早期再出血:指出血控制后120h~6周内出现AEVB;(2)迟发性再出血:出血控制6周后出现AEVB;不包括非EVB患者㊂。
肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张出血的防治指南最新课件
，可渐增至Bid10mg起始剂量普萘洛尔? 一级预防药物
应用普萘洛尔或纳多洛尔时，若不检测HVPG ，则应使静息心 率下降至基础心率的75% 或静息心率50~60 次/分（A ，1）
10
一级预防药物
? 不推荐单独应用硝酸脂类药物或与β受体阻滞剂联用进行 一级预防（A ，2）
肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张 出血的防治指南
出血的防治指南肝硬化门静脉高压食管胃底曲张
推荐意见的证据等级和推荐等级
证据级别
A高质量 进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果的可信度 B中等质量 进一步研究有可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果
C低质量 进一步研究很有可能影响该疗效评估结果的可信度，且很可能改变该评估结果
12
EVB 的防治
预防首次EVB（一级预防） 控制急性EVB
预防再次EVB（二级预防）
预E控制急性（一级预防）VBE预防首次的治VBVB
改善肝脏功能储备
13
药物治疗
一般处理 麻醉插管及ICU可提高急诊内镜治疗 EVB的效果和安全性（ B，2）
血容量恢复 快速补液、输血，血红蛋白维持在 6g/dl以上 降门脉压药物的应用 特利加压素、生长抑素及其类似物，一线治疗方法（ A，1） 抗生素应用 可减低再出血及出血相关病死率，作为 EVB的辅助治疗（ A，1）。建议首选三
? 出血风险不大，首选β受体阻滞剂，对β受体阻滞剂有禁忌 症、不耐受或依从性差者可选EVL （B，2）
Child-P出血风险大（? 重度食管静脉曲张的预防措施-中
9
一级预防药物
? 普萘洛尔 起始剂量10mg Bid ，可渐增至最大耐受剂量 ? 卡维地洛 起始剂量6.25mg Qd ，可于1周后增至12.5mg Qd ； ? 纳多洛尔 起始剂量20mg Qd ，渐增至最大耐受剂量，长期使
肝硬化食管胃静脉曲张出血防治指南
肝硬化食管胃静脉曲张出血防治指南--要点20212021 年 10 月 24 日在北京召开的「中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会」上，发布了最新一版的「肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南」，该指南由中华医学会肝病学分会、消化病学分会、内镜分会联合出台，时隔 7 年，本指南有很多更新，本文将该指南的转变点及要点进行了总结，以供大伙儿参考学习。
本指南的更新点1. 食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）的诊断：旧版指南建议 48 小时内进行胃镜检查，而新版指南更新为 12-24 小时之内行胃镜检查；旧版以为胃镜是诊断 EVB 的唯一靠得住方式，而新版明确了 B 超、CT、MRI、肝弹性检测等在 EVB 诊断方面辅助价值。
2. 胃镜检查：旧版建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2-3 年检查 1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者每一年检查 1 次。
新版更新为无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2 年检查 1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者年检查 1 次胃镜。
3. 急性食管胃底静脉曲张出血的医治（1）药物医治新旧指南均推荐短时间应用抗菌药物，旧版推荐利用喹诺酮类抗菌药物，对喹诺酮类耐药者可用头孢类抗菌药物，而新版那么相反，首选头孢三代，假设过敏，那么选择喹诺酮类抗菌药物。
（2）旧版推荐H2RA 及PPI 用于辅助医治，新版那么仅推荐PPI。
（3）新增内容：麻醉插管或ICU 可提高急诊内镜医治食管胃静脉曲张出血的成效和平安性。
4. 食管静脉曲张出血一级预防（1）旧版要紧推荐药物医治应用非选择性β 受体阻滞剂，而新版确信了卡维地洛在食管静脉曲张出血一级预防方面的作用。
（2）旧版对ACEI/ARB 及螺内酯等可降低门脉压力的药物，因缺乏证据未作明确推荐，新版明确指出不推荐ACEI/ARB 及螺内酯用于一级预防。
（3）新增如何依照LDRf 分型选择医治机会的内容。
（4）明确规定：不推荐内镜下硬化剂医治用于一级预防；不推荐各类外科手术和TIPS 用于一级预防；不推荐EVL 联合非选择性β 受体阻滞剂同时用于一级预防。
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识一、指南简介在肝硬化门静脉高压症状中，食管胃静脉曲张是常见的并发症，其中出血是主要的并发症之一。
为了规范肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治，中华医学会消化病学分会制定了本指南。
本指南旨在为医务人员提供针对肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的全面、权威的方针和推荐，以便医生根据医学证据、经验和专业判断为患者做最好的临床决策，帮助提高临床医生对肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的认识和防治水平，共同提高临床治疗水平，为肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血患者的健康服务。
二、患者治疗方案1. 食管胃静脉曲张出血的止血治疗1.1 针对急性食管胃静脉曲张出血1.1.1 应立即发动急诊救治，按“ABCDE”应急抢救原则进行处理。
1.1.2 给予生命体征监测并及时纠正失衡。
1.1.3 安全隔离与控制出血，避免进一步加重病情。
1.1.4 必要时给予血管活性药物促进凝血，包括Vitamin K、血小板、凝血因子、红细胞输血等。
1.1.5 使用有效的止血措施，如血管替代、外科止血、内镜下黏膜下层注射、内镜下Sengstaken-Blakemore气囊法、内镜下探查电凝、内镜下激光治疗、内镜下粘膜下切除术等。
1.1.6 给予有效的药物防治，如血管紧张素II受体拮抗剂、质子泵抑制剂等。
1.1.7 观察病情变化，避免术后并发症。
1.2 针对慢性食管胃静脉曲张出血1.2.1 结合肝硬化病情给予正确治疗。
1.2.2 通过内镜下处理、药物防治等方法治疗。
1.2.3 如有必要可实施手术和介入手术治疗。
2. 预防再次出血2.1 一般应采取药物治疗，如硝酸异山梨酯、质子泵抑制剂等。
2.2 结合患者情况给予手术治疗、介入手术治疗等。
2.3 严格落实医学交叉专案管理。
2.4 加强病人疾病认识和防范意识，给予健康教育。
2.5 加强饮食营养，避免喝酒，戒烟。
3. 其他注意事项3.1 采用扩张导管灌肠法, 每日保持2-3次大便通畅。
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南
治疗措施
1、药物治疗：主要是止血、补液、输血等支持治疗，以稳定患者的生命体征。 此外，针对病因的治疗也是重要的，如抗病毒治疗、戒酒、保护肝脏等。
治疗措施
2、介入治疗：主要包括经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）和内镜下治疗。 TIPS通过在肝内建立分流道，降低门静脉压力，从而减轻食管胃静脉曲张。内镜 下治疗包括内镜下曲张静脉套扎术（EVL）、内镜下硬化剂注射术（EIS）等，可 以直接止血并治疗曲张静脉。
预防与保健
1、戒酒：酒精是肝硬化的重要致病因素之一，戒酒可以减轻肝脏负担，降低 门静脉高压的发生风险。
预防与保健
2、注意饮食：合理饮食有助于控制体重、血糖和血脂水平，减轻肝脏负担。 建议多食用新鲜蔬菜、水果和全谷物，避免高脂肪、高糖和高盐食物。
预防与保健
3、积极治疗肝硬化：一旦确诊为肝硬化，应积极配合医生进行治疗，包括药 物治疗、改变生活习惯、控制病因等。
背景
背景
肝硬化是一种由不同病因引起的慢性疾病，如病毒性肝炎、酒精性肝病、脂 肪肝等。随着病情的进展，肝硬化会导致门静脉高压，这是由于肝脏纤维化引起 门静脉血流量增加所致。食管胃静脉曲张是门静脉高压的严重并发症之一，由于 食管和胃黏膜下的静脉血液回流受阻，导致血管扩疗措施
3、手术治疗：对于药物和介入治疗无效的患者，手术治疗如门奇断流术、脾 切除等仍是一种有效的治疗手段。手术治疗的优点是可以一次性解决门静脉高压 和食管胃静脉曲张出血的问题，但术后并发症的风险不能忽视。
预防与保健
预防与保健
预防食管胃静脉曲张出血的关键在于积极治疗肝硬化，控制病情进展。以下 措施有助于预防食管胃静脉曲张出血：
结论
加强公众健康教育，提高患者对疾病的认知和重视程度，有助于更好地控制 病情并减少并发症的发生。未来，随着医学技术的不断发展和新药的问世，相信 食管胃静脉曲张出血的防治效果将更加显著。
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南解读 PPT课件
• 肝肾综合征：肝肾综合征是指在严重肝病基础上发生的以少尿、无尿和氮质血 症为主要表现的急性肾功能衰竭。处理原则包括积极改善肝功能、扩充血容量 、应用血管活性药物等。
提供心理教育
帮助患者了解疾病知识和治疗过程，减轻 焦虑和恐惧情绪。
引入心理干预
如认知行为疗法、放松训练等，帮助患者 调整心态，积极面对治疗。
THANKS
感谢观看
肝移植术
对于肝功能衰竭、无法耐受其他治疗的患者，可考虑进行肝移植术。术后门静脉高压和食 管胃静脉曲张出血可得到有效控制。
06
并发症处理与康复管理
常见并发症类型及处理原则
• 出血：食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压最常见的并发症，也是 其最主要的死亡原因。处理原则包括急性出血期控制出血、预防再出血，以及 择期进行预防性治疗。
临床应用场景
个体化治疗方案制定
根据风险评估和预测结果，为患者制定个体化的治疗方案，如药 物预防、内镜下治疗等。
患者随访管理
定期对患者进行风险评估和预测，及时调整治疗方案，降低出血风 险。
临床研究
基于风险评估和预测模型，开展临床研究，探索新的治疗方法和预 防措施。
03
预防策略及措施
药物预防措施
1 2
门静脉高压
门静脉系统血流受阻或血流量增加，导致门静脉及其分 支血管内压力升高。
肝硬化
一种慢性进行性肝病，主要表现为肝细胞坏死、再生和 纤维组织增生，导致肝结构破坏和功能障碍。
肝硬化门静脉高压流行病学
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识PPT课件
说明
IIa IIb
III
证据或大多数专家倾向于认为某种诊疗措施无益、无效，甚至 可能有害
6
项目
证据分级
A
B
说明
多中心、随机的临床试验或荟萃分析
单中心的临床验证或非随机的研究结果 仅来自专家意见、病例分析或诊疗常规
C
7
二、基本概念
1.食管胃静脉曲张出血的治疗目的： （1）控制急性EGV出血。 （2）预防EGV首次出血（一级预防）与再次 出血（二级预防）。 （3）改善肝脏功能储备。
4.外科手术治疗
26
六、食管胃静脉曲张出 血的二级预防
• 急性静脉曲张出血停止后，患者再次发生 出血和死亡的风险很大。对于未经预防治 疗的患者，1～2年内平均出血复发率为60%， 病死率可达33%。二级预防（预防再出血） 非常重要。
27
1.
药物预防
① 非选择性β -受体阻滞剂（联合套扎治疗） ② 其他药物 ：长效生长抑素类似物 2.内镜治疗
22
血容量充足的指征： （1）收缩压90~120mmHg。（2）脉搏<100 次/min。（3）尿量>40ml/h、血Na+<140m mol/L。（4）神志清楚或好转、无明显脱 水貌。
23
② 降低门静脉压力的药物和其他药物 a. 血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸 酯类药物 b. 生长抑素及其类似物（I，A）：这类药物 包括十四肽生长抑素、八肽生长抑素类似 物（奥曲肽）、伐普肽（vapreotide）等
• 中华医学会消化病学分会、肝病学分会、 内镜学分会及从事该项工作的外科和放射 介入科专家，制定出我国肝硬化门静脉高 压EGV出血的防治共识 。
5
表1 推荐意见的分类及分级
2022肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南(全文)精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版2022肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南（全文）2022年8月28日，由中华医学会肝病学分会、中华医学会消化病学分会和中华医学会消化内镜学分会三大学会百余位专家共同修订的《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南（2022）》于“中华医学会肝病学分会第十一次全国肝纤维化、肝硬化及门脉高压学术会议”期间正式发布。
新版指南在2016年版基础上进行修订和更新，包括七部分内容：概述，食管胃静脉曲张（GOV）的自然史、发病机制和GOV的分级，食管胃静脉曲张出血的一级预防，急性食管胃静脉曲张出血的治疗，食管静脉曲张出血的二级预防，特殊类型静脉曲张的处理，待解决的问题及展望；提出30条推荐意见；基本按照GRADE系统进行分级，推荐意见的证据等级分为高（A）、中（B）和低或非常低（C）三级，推荐强度等级分为强（1）和弱（2）两级。
指南旨在帮助二级以上医院从事肝病、消化或感染等专业的临床医生在临床诊治决策中做参考。
北京大学第一医院徐小元教授和首都医科大学附属北京佑安医院丁惠国教授为新版指南执笔，两位专家在指南发布会上分别对新版指南进行了解读。
《国际肝病》特此整理指南最新推荐意见和待解决的问题及展望，供广大读者学习参考。
30条推荐意见推荐意见1：肝硬化分为代偿期、失代偿期、再代偿期和/或肝硬化逆转（B1）。
肝脏弹性检测、B超、CT和MRI可用于肝硬化及门静脉高压的辅助诊断（B1）。
推荐意见2：胃镜检查是诊断GOV和食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）的金标准，初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查，筛查是否存在GOV 及其严重程度（B1）；对GOV进行分级，指出静脉曲张轻、中、重度及曲张静脉所在的部位、直径、有无出血的相关危险因素等（A1）。
推荐意见3：无静脉曲张的代偿期肝硬化患者建议每2年检查1次胃镜（C1），有轻度静脉曲张每年检查1次胃镜。
失代偿期肝硬化患者0.5～1年检查1次胃镜（C1）。
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识专家讲座
第3页
概述: 共识权威性
• 多个学会组织
– 中华医学会消化病学分会 – 中华医学会肝病学分会 – 中华医学会消化内镜学分会
• 多学科教授参加
– 肝病、消化、内镜、介入和外科等学科 教授
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识
第4页
概述: 推荐意见分类及分级
类别
说明
Ⅰ • 有证据支持或是大多数人认为该种治疗方法对病人
第17页
食管胃静脉曲张出血一级预防
• 一.不一样程度静脉曲张预防方法
• 无静脉曲张患者
• 不推荐使用非选择性β-受体阻滞剂预防出血（III， B）
• 代偿期肝硬化患者，提议每2-3年胃镜检验一次 （I，C）
• 失代偿期肝硬化患者，提议每年胃镜检验一次（I， C）
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识
孤立胃静脉曲张（IGV） 不伴食管静脉曲张,
可分为2型（IGV1） （IGV2 ）
第11页
食管胃静脉曲张自然史
肝脏贮备功效及肝静脉压力梯度(HVPG)是决定EVB主 要原因
• HVPG
• HVPG正常值为3-5mmHg
• 假如HVPG<10mmHg, 肝硬化患者不发生静脉 曲张
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血防治共识
年
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识
第1页
内容
• 概述 • 基本概念 • 食管胃静脉曲张自然史 • 食管胃静脉曲张出血一级预防 • 控制活动性急性出血 • 食管胃静脉曲张出血二级预防 • 问题与展望
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识
第2页
概述: 制订共识必要性
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
推荐意见2： 胃镜检查是诊断 EVB 和 GOV 的金标准，在 胃镜检查时，应对食管胃静脉曲张进行分级，应指出静脉 曲张轻中重度及曲张静脉所在的部位、直径、有无危险因 素等（A，1）。B 超、CT、MRI、肝弹性检测可用于临床 门静脉高压症的辅助诊断（B，1）。
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张 出血的防治指南（2015）解读
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血防 治指南
指南的权威性
多个学会组织 中华医学会消化病学分会 中华医学会肝病学分会 中华医学会消化内镜学分会
多学科专家参与 肝病、消化、内镜、介入和外科等学科专家
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血防 治指南
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血防 治指南
推荐意见4： 有条件的医院可行肝静脉压力检测（HVPG）， HVPG>5 mmHg 存在门静脉高压，HVPG>10 mmHg 可发生 静脉曲张，HVPG>12 mmHg 可发生 EVB，HVPG>20 mmHg 提示预后不良（A，1）。
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血防 治指南
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血防 治指南
推荐意见9： 不推荐单独应用硝酸酯类药物或与非选择性 β 受体阻滞剂联用进行一级预防（A，2）。不推荐 ACEI/ARB 进行一级预防（B，2）。不推荐螺内酯用于一 级预防（C，2）。
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血防 治指南
推荐意见7： 中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者 （Child-Pugh B、C 级或红色征阳性），推荐使用非选择 性 β 受体阻滞剂或内镜下曲张静脉套扎术（EVL）预防首 次静脉曲张出血（A，1）。出血风险不大者，首选非选择 性 β 受体阻滞剂，对非选择性 β 受体阻滞剂有禁忌症、不 耐受或依从性差者可选 EVL（B，2）。
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推荐意见8： 普萘洛尔推荐剂量为 10 mg 2/ 日，可渐增至 最大耐受剂量；卡维地洛起始剂量为 6.25 mg 1/ 日，如耐 受，可于 1 周后增至 12.5 mg 1/ 日；纳多洛尔起始剂量 20 mg 1/ 日，渐增至最大耐受剂量，应长期使用。应答达 标的标准：HVPG ≤ 12 mmHg 以下或较基线水平下降 ≥ 10%。应用普萘洛尔或纳多洛尔的患者，若不能检测 HVPG，则应使静息心率下降到基础心率的 75% 或静息心 率达 50-60 次 / 分（A，1）。
食管胃静脉曲张出血的一级预防
目的
防止曲张静脉形成和进展 预防中-重度曲张静脉破裂出血 防止并发症发生 从而提高生存率
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推荐意见5： 不推荐无食管静脉曲张者使用非选择性β受 体阻滞剂用于一级预防（B，1
推荐意见6： 轻度食管静脉曲张若 Child-Pugh B、C 级或 红色征阳性，推荐使用非选择性 β 受体阻滞剂预防首次静 脉曲张出血（B，1）。出血风险不大时，不推荐使用非选 择性 β 受体阻滞剂（B，2）。对于轻度食管静脉曲张未使 用非选择性 β 受体阻滞剂者，应定期复查胃镜（B，1）。
Ⅱb 没有足够证据证明某种治疗有用或有效，或者专家意见认为尚不能肯定
Ⅲ 证据或者大多数专家倾向于认为某种诊疗措施没有用、无效、甚至可能有害
证据强度分级
说明
A 多中心、随机的临床试验或荟萃分析 B 单中心的临床验证或者非随机的研究结果 C 仅来自专家的意见，病例分析或者是诊疗常规
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基本概念：食管胃静脉曲张出血的治疗目的
• 一级预防，主要针对首次出血 控制急性EVB 二级预防，主要针对再出血 改善肝脏贮备功能
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基本概念：食管胃静脉曲张出血的诊断
内镜（EGD）检查（出血12-24小时内）是唯一可 靠的诊断方法（IIa，C）
当发现下列表现之一时，静脉曲张出血的诊断即 可成立
EVB的病死率最高，预防和治疗食管胃静脉曲张 出血显得尤为重要 。
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推荐意见的分类及分级
类
说明
别
Ⅰ 有证据支持或是大多数人认为该种治疗措施对病人有好处，有用或有效
Ⅱ 依据现有证据或专家意见对某种治疗措施是否对病人有益、有效或有用尚不 能达成一致
Ⅱa 现有证据或专家们倾向于认为某种诊疗措施有效或有用
推荐意见3： 初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查 以筛查其是否存在食管胃静脉曲张及其严重程度（B，1）。 建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2 年检查 1 次胃镜 （C，1）。失代偿期肝硬化患者 0.5-1 年检查 1 次胃镜 （C，1）。
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食管静脉曲张的分级：轻度（G1）为食管静脉曲张呈直线 形或略有迂曲，无红色征；中度（G2）为食管静脉曲张呈 直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲 隆起但无红色征；重度（G3）为食管静脉曲张呈蛇形迂曲 隆起且有红色征或食管静脉呈串珠状、结节状或瘤状（无 论有无红色征）。
内容
概述 基本概念 食管胃静脉曲张的自然史 食管胃静脉曲张出血的一级预防 控制活动性急性出血 食管胃静脉曲张出血的二级预防
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概述
门脉高压症是指门静脉压力增加，门静脉系统血 流受阻和/或血流量增加，导致门静脉及其属支血 管内静力压升高，伴侧支循环形成的一组临床综 合征，包括腹水、肝性脑病、食管胃静脉曲张出 血（EVB）等。
内镜下可见静脉曲张活动性出血(渗血、喷血) 曲张静脉上有“血栓头” 或者上消化道出血患者有静脉曲张而没有其他潜在的
出血部位（IIa，C）
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