肠外营养支持的并发症和处理
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• 10ml注射器进行肝素盐水（10 U/ml）冲管 • 疑闭塞由脂肪淤积所致，可用70%酒精4ml冲管 • 疑闭塞由纤维蛋白引起，初次通管6h后用尿激酶封 管（成人:1ml中含5000IU,小儿:NS稀释至2－3ml） • 拔出导管，另置新管
检查导管 末端位置
中心静脉导管
PICC
中心静脉置管并发症
• 血胸和气胸
• 纵隔损伤：积液，血肿；
• 血肿：
• 空气栓塞；
• 动脉和静脉损伤 • 位置异常：颈内、对侧；
• 神经损伤：臂丛神经； • 心率失常。
• 胸导管损伤：左侧易见；
恰当处理 紧急处理
PICC 与 CVC 的比较
PICC
CVC
外周穿刺
颈内、锁骨下穿刺
Leabharlann Baidu
穿刺危险小
盲穿
穿刺成功率高
穿刺并发症危险
外周留置
躯干部位留置
感染率低 (<2%)
感染率高 (>26%)
留置时间长 (数月至1 年)
长期静脉输液
置
短期留置 急重症、大手术，短期留
肠外营养输注途径相关并发症
输注路径相关并发症
感染：最常见的中心静脉输注路径并发症 血栓性静脉炎：最常见的周围静脉输注 导管问题：闭塞、断裂或渗漏
如感染范围局限，等待血培养结果再处理 如为短期置管可拔除导管，改用周围， 24h抗生素全身治疗后在其他部位再置管
导管感染并发症
电镜扫描图 显示大量葡 萄球菌粘附 在PUR导管 外表面. 导管 经过48 小时 的葡萄球菌 培养粘液培
育.
导管感染并发症
导管败血症：严重，威胁生命 临床表现 发热38－39℃；但需排除其他感染源（痰、尿或伤 口分泌液培养） 白细胞计数升高 周围/中心静脉血和管尖阳性细菌培养结果一致
营养支持目的变迁
过去：维持手术患者的氮平衡，保持患者的瘦 肉体， 现在：维护脏器、组织和免疫功能，促进脏器 组织的修复 目标：改善临床结局（死亡率、并发症、住院 日）
现今营养支持的目的
补充性营养支持 原有营养不良，或丢失量过大
维护性营养支持 病情危重消耗大，或不能进食时间较长（>5d）
治疗性营养支持 药理性营养素起到治疗性作用
摘自黎介寿院士在“中国临床营养高峰论坛－2009，北京”讲座
营养支持在中国迅速发展
• 2000年 - 临床应用量迅速增 • 2005年 大约 1 600 000 患者接受 PN* （PN/EN 10:1） 160 000 患者接受 EN* • 2007年 大约 2 400 000 患者接受 PN* （PN/EN 8:1）300 000 患者接受 EN*
• 处理：制动，监测臂围 外用药物：喜疗妥等 物理治疗 非甾体消炎药：芬必得等 暂时停止或缓慢输注PN， 症状加重，拔除导管
导管闭塞
导管扭曲 静脉腔内纤维蛋白堵塞 脂肪淤积（PN>14天） 纤维蛋白堵塞：血液渗出,进入管路(PN<7－14天) 不明原因地闭塞
导管闭塞的处理
• 胸部X线检查: 了解导管位置
单瓶输注： “全合一”肠外营养混合液（医院配置） “即用型”肠外营养混合液（工业化）
第一个关于现代肠外营养的动物试验
口服食物
(Oral food)
静脉营养 (PN)
Dudrick，Wilmore ，et al Surg Forum 1967
第一个接受肠外营养支持的患儿 First baby：先天性腹壁缺损，肠狭窄
HY Yeund(1998) 111
HY Yeund(1998) 109
Jiang ZM(1998) 90
感 染 率(%) 0.18 0.026 0.048 0.006 0.64 1.1 0
插管途径 CVC PICC PICC PICC PICC CVC PICC
血栓性静脉炎（PICC常见）
• 临床表现：局部不适、压痛、红斑（线）等
导管感染并发症
导管败血症处理： 暂时停PN 拔除导管或重新置管 广谱抗生素治疗 定期进行血培养 感染控制后可回复PN,首选周围静脉
CVC和PICC的感染率比较
作者
病例数
Mukau L(1992) 127
Kathleen(1997) 775
Abi-Nader(1993) 94
Kathryn(1998) 300
导管感染并发症（1－3％）
穿刺点局部感染，细菌沿导管入血 营养液污染 细菌易位。
导管感染并发症
导管入口感染 ：导管入口感染在入口2cm范 围内清楚可见分泌物、脓液或炎症现象（红斑、 压痛和硬化） 处理：局部换药，消炎液清洗，应用抗生素
导管感染并发症
输注路径感染：导管所处静脉路径可见炎症征象 处理：局部换药，周围和中心静脉血培养
Wilmore DW, Dudrick SJ. JAMA.1968; 203: 860-4
国内现代肠外营养的实践
• 蒋朱明，朱预，曾宪九等。肠外
和肠内要素营养联合用于肠瘘。 中华外科杂志.1979，（1） • 邹忠寿，黎介寿等。儿科静脉营 养。儿外科专辑，1979，2 • 吴肇汉，吴肇光。静脉营养用于 肠瘘。上海医学杂志，1979，2
肠外营养支持的并发症和处理
肠外营养支持
通过静脉途径（外周、中心、PICC）为患者提供全面、 充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正营养 不良的目的，增强患者对严重创伤的耐受力，促进康复。 主要营养素：脂肪、碳水化合物、氨基酸或蛋白质 微营养素：维生素、微量元素； 水和电解质
肠外营养输注形式
*IMS数据库资料 （按全国药品 PN EN 用药推算的总量、6天量为一例）
肠外营养的并发症
置管并发症：留置中心静脉导管过程中导致的各种
并发症，如气胸、血胸、动脉损伤、空气栓塞、心率 不齐等；
输注路径相关并发症：包括感染、血栓性静脉炎、
导管断裂和闭塞等。
代谢性并发症：急性并发症和慢性并发症；
肠外营养置管并发症
蒋朱明教授（1999年）
图为1994年周绮思母女与英脱利匹特的发明者、三次荣获诺贝尔提名的惠特林教授合影
二十世纪外科学的重要成就
• 营养支持
• 抗生素的发展 • 重症监护 • 麻醉技术的进步 • 器官移植
Nicholas E, Justin A, Josef E. Chapter 7 – Metabolism in Surgical Patients. Sabiston Textbook of Surgery. 17th., 2004 Elsevier
检查导管 末端位置
中心静脉导管
PICC
中心静脉置管并发症
• 血胸和气胸
• 纵隔损伤：积液，血肿；
• 血肿：
• 空气栓塞；
• 动脉和静脉损伤 • 位置异常：颈内、对侧；
• 神经损伤：臂丛神经； • 心率失常。
• 胸导管损伤：左侧易见；
恰当处理 紧急处理
PICC 与 CVC 的比较
PICC
CVC
外周穿刺
颈内、锁骨下穿刺
Leabharlann Baidu
穿刺危险小
盲穿
穿刺成功率高
穿刺并发症危险
外周留置
躯干部位留置
感染率低 (<2%)
感染率高 (>26%)
留置时间长 (数月至1 年)
长期静脉输液
置
短期留置 急重症、大手术，短期留
肠外营养输注途径相关并发症
输注路径相关并发症
感染：最常见的中心静脉输注路径并发症 血栓性静脉炎：最常见的周围静脉输注 导管问题：闭塞、断裂或渗漏
如感染范围局限，等待血培养结果再处理 如为短期置管可拔除导管，改用周围， 24h抗生素全身治疗后在其他部位再置管
导管感染并发症
电镜扫描图 显示大量葡 萄球菌粘附 在PUR导管 外表面. 导管 经过48 小时 的葡萄球菌 培养粘液培
育.
导管感染并发症
导管败血症：严重，威胁生命 临床表现 发热38－39℃；但需排除其他感染源（痰、尿或伤 口分泌液培养） 白细胞计数升高 周围/中心静脉血和管尖阳性细菌培养结果一致
营养支持目的变迁
过去：维持手术患者的氮平衡，保持患者的瘦 肉体， 现在：维护脏器、组织和免疫功能，促进脏器 组织的修复 目标：改善临床结局（死亡率、并发症、住院 日）
现今营养支持的目的
补充性营养支持 原有营养不良，或丢失量过大
维护性营养支持 病情危重消耗大，或不能进食时间较长（>5d）
治疗性营养支持 药理性营养素起到治疗性作用
摘自黎介寿院士在“中国临床营养高峰论坛－2009，北京”讲座
营养支持在中国迅速发展
• 2000年 - 临床应用量迅速增 • 2005年 大约 1 600 000 患者接受 PN* （PN/EN 10:1） 160 000 患者接受 EN* • 2007年 大约 2 400 000 患者接受 PN* （PN/EN 8:1）300 000 患者接受 EN*
• 处理：制动，监测臂围 外用药物：喜疗妥等 物理治疗 非甾体消炎药：芬必得等 暂时停止或缓慢输注PN， 症状加重，拔除导管
导管闭塞
导管扭曲 静脉腔内纤维蛋白堵塞 脂肪淤积（PN>14天） 纤维蛋白堵塞：血液渗出,进入管路(PN<7－14天) 不明原因地闭塞
导管闭塞的处理
• 胸部X线检查: 了解导管位置
单瓶输注： “全合一”肠外营养混合液（医院配置） “即用型”肠外营养混合液（工业化）
第一个关于现代肠外营养的动物试验
口服食物
(Oral food)
静脉营养 (PN)
Dudrick，Wilmore ，et al Surg Forum 1967
第一个接受肠外营养支持的患儿 First baby：先天性腹壁缺损，肠狭窄
HY Yeund(1998) 111
HY Yeund(1998) 109
Jiang ZM(1998) 90
感 染 率(%) 0.18 0.026 0.048 0.006 0.64 1.1 0
插管途径 CVC PICC PICC PICC PICC CVC PICC
血栓性静脉炎（PICC常见）
• 临床表现：局部不适、压痛、红斑（线）等
导管感染并发症
导管败血症处理： 暂时停PN 拔除导管或重新置管 广谱抗生素治疗 定期进行血培养 感染控制后可回复PN,首选周围静脉
CVC和PICC的感染率比较
作者
病例数
Mukau L(1992) 127
Kathleen(1997) 775
Abi-Nader(1993) 94
Kathryn(1998) 300
导管感染并发症（1－3％）
穿刺点局部感染，细菌沿导管入血 营养液污染 细菌易位。
导管感染并发症
导管入口感染 ：导管入口感染在入口2cm范 围内清楚可见分泌物、脓液或炎症现象（红斑、 压痛和硬化） 处理：局部换药，消炎液清洗，应用抗生素
导管感染并发症
输注路径感染：导管所处静脉路径可见炎症征象 处理：局部换药，周围和中心静脉血培养
Wilmore DW, Dudrick SJ. JAMA.1968; 203: 860-4
国内现代肠外营养的实践
• 蒋朱明，朱预，曾宪九等。肠外
和肠内要素营养联合用于肠瘘。 中华外科杂志.1979，（1） • 邹忠寿，黎介寿等。儿科静脉营 养。儿外科专辑，1979，2 • 吴肇汉，吴肇光。静脉营养用于 肠瘘。上海医学杂志，1979，2
肠外营养支持的并发症和处理
肠外营养支持
通过静脉途径（外周、中心、PICC）为患者提供全面、 充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正营养 不良的目的，增强患者对严重创伤的耐受力，促进康复。 主要营养素：脂肪、碳水化合物、氨基酸或蛋白质 微营养素：维生素、微量元素； 水和电解质
肠外营养输注形式
*IMS数据库资料 （按全国药品 PN EN 用药推算的总量、6天量为一例）
肠外营养的并发症
置管并发症：留置中心静脉导管过程中导致的各种
并发症，如气胸、血胸、动脉损伤、空气栓塞、心率 不齐等；
输注路径相关并发症：包括感染、血栓性静脉炎、
导管断裂和闭塞等。
代谢性并发症：急性并发症和慢性并发症；
肠外营养置管并发症
蒋朱明教授（1999年）
图为1994年周绮思母女与英脱利匹特的发明者、三次荣获诺贝尔提名的惠特林教授合影
二十世纪外科学的重要成就
• 营养支持
• 抗生素的发展 • 重症监护 • 麻醉技术的进步 • 器官移植
Nicholas E, Justin A, Josef E. Chapter 7 – Metabolism in Surgical Patients. Sabiston Textbook of Surgery. 17th., 2004 Elsevier