肠外营养支持的并发症和处理
肠外营养并发症..
诊断条件
TPN 支持期间发生，无其他病因， 突然发生寒战、发热，拔管后症状
减轻或消退。导管尖端和血培养结
果一致
微生物来源
•营养液污染 •臵管和配液过程中污染 •外源侵入
•皮肤、窦道、裂隙 •输液管接头
•病人感染
•肠外瘘、重症胰腺炎6.5% •短肠、炎性肠病1.1%
•肠源性
菌种
•Mershon（1986）：白色念珠菌占 50% •Deitel： GNB占 53.8%， GPB 如金葡、表葡等46.2% •Kurkchubsche （1992）：与肠道菌种相一致 •与已有的感染菌种一致（如脓肿）
兰阴性杆菌对阿米卡星和头孢他啶的敏感率分别为
54.2%和52.1%，因此可作首选治疗
吴海福等：肠外与肠内营养，1999；6（1）：19
中心静脉插管相关性感染
•475根导管中有11根（2.32%）发生CRS，主要致病 菌有表葡，不动杆菌和真菌 •通过CVC旁路或三通输液、给药是造成 CRS的主要 因素 •体内感染灶、胸腹壁清洁程度和免疫功能状况与 CRS密切相关 •真菌性CRS需行抗真菌治疗
预防措施
•在TPN前，应检查有无糖尿病或胰腺手术、疾病史 •葡萄糖供应必须有适应过程，逐步增加：一般从0.20.3g/kg•h-1开始，不超过1.2g/kg •应激病人应减少葡萄糖负荷：有作者认为不超过 5mg/kg•min •定期测血糖、尿糖：血糖从每日1次开始，稳定后每23天1次；尿糖开始为每4小时1次，稳定后每日二次 •下列情况减少糖量，或加用胰岛素，或用脂肪供给部 分热量：a、血糖11.1mmol/L（200mg%），b、有感染、 手术、创伤等应激时
全肠外营养并发症
南京军区南京总医院 全军普通外科研究所
肠内肠外营养支持
肠内营养的优点：
营养物质经门静脉吸收输送至肝脏，有利于内脏蛋白质合成和代谢 调节。
长期肠外营养会使小肠粘膜细胞及营养酶系的活性退化，而肠内营 养可改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，从而有效地防止肠 道细菌易位的发生。
肠内营养符合生理状态，对循环干扰较小，而肠外营养使内脏血流 和心排出量增加，因而对代谢营养物质所需的能量增加。
15
肠内营养配方选择
根据病人的营养状态及代谢状况确定营养需要量， 高代谢病人应选择高热卡配方，需要限制水分摄入的 病人应选择浓度较高的配方(如能量密度为1.5kcal／m1)， 免疫功能异常的病人应选择具有免疫调节作用的配方。
16
肠内营养的制剂选择
配方
整蛋白配方
预消化配方
单体配方 免疫营养配
方 匀浆膳
24
要素制剂--要素膳组成
要素膳配方系以人体对营养物质的需要量或每日推荐量为依据， 采用已经水解的蛋白质、碳水化合物、脂肪和微量营养素配制 而成。 氮源：可从酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白、大豆蛋白和鱼蛋白
等水解得到，也可是结晶氨基酸。 碳水化合物：为淀粉及其水解物形式的多聚体、低聚体或寡
多糖、蔗糖、果糖、葡萄糖等。 脂肪：来源于植物油和鱼油等。 维生素和矿物质：各种要素膳配方都含有充足的水溶性和脂
营养代谢耗能低于肠外营养EN/PN=1/1.2 所需技术、设备、使用和管理费用低于肠外营养 肠内营养的价格效益比高于肠外营养
基本原则：只要胃肠功能允许，尽量采用经胃肠营养。
10
肠内营养输注方式
11
肠内营养输注方式
12
肠内营养输注方式
13
肠内营养输注方法比较
优点
缺点
肠外营养相关并发症认识与处理
V. Patel and K. Sri ram / Nutrition 25 (2009) 364-367
Case ‐treatment
• 随后4天纠正电解质紊乱（静脉）：
– 空肠喂养入ICU后36小时再次开始 – 喂养速度增至50 mL/h – 补充K 440 mEq, Mg 8 g (64 mEq), P 50 mmol/L 最
肠外营养相关并发症 认识与处理
李彤 2011 ICU临床营养应用培训班
TPN相关并发症
• 代谢性并发症
– 营养素相关问题 – 淤胆、肝胆系统并发症 – 过度喂养 – 再喂养综合征
• 技术性并发症 • 感染性并发症
代谢性并发症
并发症
证据
高血糖
>12mmol/L
低血糖
<3mmol/L
酮症酸中毒
动脉pH≤7.30 + 血清酮体或尿试纸≥2
Case: nutrition support
• 开始肠内营养:
– 4.4 kcal/kg•d – 10% 葡萄糖空肠管入 10 mL/h – Day2:
• K: 3.0 mEq/L (normal range 3.5‐5.0) • Mg : 1.6 mg/dL (normal range 1.8‐2.7) • Ph level was normal
老年病人
• 营养不良发生率较高 • 重要脏器功能减退，常合并慢性疾病
能量消耗降低，一般约下降20％左右 • 碳水化合物的代谢能力降低，糖耐量下降
易发生高糖血症。 • 手术创伤、感染时糖利用障碍，无氧酵解
04-肠外营养支持及并发症
肠外营养支持及并发症作者：蔡威韦军民马恩陵王秀荣唐大年朱明炜肠外营养支持作为营养支持的重要组成部分，被誉为20世纪最后1/4 世纪医学上的一大进展。
肠外营养（PN，perenteral nutrition ）是经静脉为无法经胃肠道摄取和利用营养物的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制催化代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。
又称全肠外营养（total parenteral nutrition, TPN）。
一肠外营养的指征:1 适应症：（1）重度营养风险或蛋白质-能量营养不良，经口或经肠道营养素摄入不足，且短期内（10－14天）无法恢复正常进食。
（2）胃肠道功能障碍。
（3）肠梗阻、消化道瘘、短肠综合征。
（4）重症活动期炎性肠病，无法耐受肠内营养支持。
（5）重症胰腺炎，肠内营养出现副反应或热量供应不足时，需联合应用肠外营养。
（6）重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。
（7）放射性肠炎。
2 禁忌症：（1）严重水、电解质紊乱、酸碱平衡失调。
（2）休克，器官功能衰竭终末期。
二肠外营养素（1）氨基酸: 氨基酸不是主要供能物质，而是人体合成蛋白质及其他生物活性物质的重要底物。
因此，每天必须补充一定量的氨基酸。
合适的氨基酸溶液可使机体更好的接受和利用外来氮源并保存体内蛋白质，改善创伤、感染后伴随的分解状态。
根据体内能否合成分为必需氨基酸与非必需氨基酸；根据结构分为支链氨基酸和芳香族氨基酸。
谷氨酰胺是一种条件必需氨基酸，骨骼肌是产生内源性谷氨酰胺的主要组织。
对外科术后患者应用谷氨酰胺的一项系统评价: 谷氨酰胺双肽用于肠外营养是安全的，能够有效降低外科患者感染风险，缩短住院时间。
2002年Novak 等发表的对谷氨酰胺的临床有效性系统评价，提示对外科和重症患者的结局有改善。
对于需要肠外营养支持的外科术后患者及接受肠外营养支持的危重症患者，推荐在肠外营养配方中添加谷氨酰胺双肽。
目前市场上氨基酸溶液分为平衡型氨基酸和疾病型氨基酸。
肠外营养支持的并发症和处理朱明炜卫生部北京医院普外科课件
感染并发症
导管相关感染
由于导管插入时消毒不严格或护 理不当，可能导致导管相关感染。 处理方法包括使用抗生素和及时 拔除导管。
全身感染
由于长期使用肠外营养支持，可 能导致全身感染。处理方法包括 使用抗生素和加强护理。
03
肠外营养支持并发症的处 理方法
导管相关并发症的处理
01
02
03
导管堵塞
定期使用生理盐水冲洗导 管，保持导管通畅，避免 导管打折或扭曲。
置管时应选择适当的导管和置管途径，遵循无菌操作原则， 确保导管放置正确，避免损伤血管和组织。
加强护理，定期更换敷料和检查导管位置
定期更换敷料和检查导管位置是预防肠外营养支持并发症 的重要措施。
应保持导管周围皮肤的清洁干燥，定期更换敷料，避免感 染和导管脱落等并发症的发生。同时，应定期检查导管位 置，确保导管放置正确，避免导管移位或打折。
导管脱落
加强固定，避免导管移动 和脱落，同时教育患者及 其家属如何正确固定导管。
导管感染
保持导管周围皮肤清洁干 燥，定期更换敷料，如有 感染迹象应及时就医。
代谢并发症的处理
高血糖
监测血糖水平，调整肠外 营养液中葡萄糖的浓度和 输注速度，必要时使用胰 岛素控制血糖。
低血糖
在停用肠外营养液时，应 逐渐减量，避免突然停用， 同时监测血糖变化。
02
肠外营养支持的常见并发 症
导管相关并发症
导管堵塞
由于营养液的粘稠或结晶，以及导管 弯曲、打折等原因，可能导致导管堵 塞。处理方法包括定期冲洗导管和使 用抗凝剂。
导管脱落
导管感染
由于操作不当或护理不当，可能导致 导管感染。处理方法包括使用抗生素 和及时拔除导管。
肠外营养的并发症和防治
肠外营养的并发症和防治
肠外营养的并发症和防治：
1.技术性并发症：气胸、血胸、水胸、臂丛神经损伤、出血、空气栓塞、导管扭曲或折断等。
以空气栓塞最严重，可导致死亡。
预防：熟悉解剖、正确穿刺。
2.代谢性并发症：
（1）补充不足包括电解质紊乱、微量元素缺乏和必需脂肪酸缺乏等医学|教育网整理。
预防：注意各种营养物质的均衡性补充。
（2）糖代谢异常包括胰岛素用量不当引起的高血糖和低血糖和葡萄糖用量过多引起的肝损害（脂肪肝）。
预防：注意胰岛素用量及速度。
（3）肠外营养本身的并发症如胆汁淤滞、胆泥及胆石形成、肝酶谱升高和肠屏障功能减退及继发性肠道细菌和内毒素移位和
肠源性感染。
预防：适当整理补充谷氨酰胺类肠粘膜保护剂和及早改用肠内营养。
3.感染性并发症：导管性脓毒症；
（1）原因：插管时无菌操作不严、插管后局部伤口处理欠妥和营养液在配置过程中受到污染所致。
（2）临床表现：突发寒战、高热，重者可发生感染性休克。
（3）预防：导管置入和营养液配置执行严格的无菌操作，加强导管的护理。
4.怀疑有此并发症后：立即更换输液器和营养液，并分别抽血和取营养液作细菌培养。
数小时后仍有发热，应拔去导管，改用经
周围静脉输注和经胃肠道补给。
（如果24小时后发热仍不退，应采取用抗生素）。
肠道外营养疗法指南
肠道外营养疗法指南肠道外营养（parenteral nutrition，PN）是从静脉内供给人所需要的营养要素，作为手术前后及危重患者营养支持治疗的手段之一，肠道外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。
目的是使患者在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。
静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。
一、适应证（一）肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等；（二）重症胰腺炎；（三）高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等；（四）严重营养不足肿瘤患者；（五）重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等；（六）大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。
二、禁忌证（一）胃肠功能正常，能获得足量营养者；（二）需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养；（三）心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者；（四）临终或不可逆昏迷患者。
三、并发症（一）导管相关并发症1．机械性并发症：均与放置中心静脉导管有关。
常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。
发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行置管。
2．感染性并发症：主要是导管性败血症，是PN最常见、最严重的并发症。
可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。
发生后应立即拔除导管，作血培养和导管头培养，改用周围静脉营养。
若血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。
预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经15cm的皮下隧道引出皮肤、在超净台内配制营养液、使用3L袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。
3．中心静脉导管拔除意外综合征：该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统，出现难以解释的严重临床症状。
第二十五章肠外营养输注技术操作并发症的预防和处置
第二十五章胃肠外营养输注技术操作并发症的预防及处置胃肠外营养是一种依照患者需要，通过周围静脉或中心静脉输入患者所需要的全数能量计营养素，包括氨基酸、脂肪、各类维生素、电解质及微量元素的医治方法。
一样为部份肠外营养（PPN）和全肠外营养（TPN）两种。
依照输注途径不同分为周围静脉营养和中心静脉营养；长期、全量补充营养时宜采纳中心静脉营养。
胃肠外营养的输注方式有全营养混合输注和单瓶输注两种。
依照医治母的一样分为两类：一类是作为营养支持，针对一些不能进食、不想进食、不许诺进食、进食不足的患者；另一类是作为医治的重要手腕，关于术后胃肠道需要休息、建设胃肠道消化液分泌的患者，可增进胃肠道伤口愈合和炎症消退。
TPN能是患者不需要经消化道即可吸收营养，亦是医治危重患者的重要方法。
要紧适用于：①胃肠道阻塞（贲门癌、幽门阻塞、肠阻塞）。
②肠道吸收功能障碍（肠瘘、短肠综合征、克罗恩病、溃疡性结肠炎、严峻腹泻、顽固性呕吐）。
③超高代谢状态（严峻创伤、普遍烧伤、感染）。
④重症胰腺炎。
⑤重要脏器功能不全（肝肾功能不全、心肺功能不全）。
⑥其他严峻营养不良的患者（如肿瘤患者等）的营养支持及大手术的术前预备和术后支持等。
胃肠外营养输注技术操作的并发症要紧有与导管相关的并发症（导管阻塞、空气栓塞）、代谢类并发症（高血糖、低血糖、糖尿病高渗性昏迷、代谢异样、脂肪肝、肝功能异样及胆囊淤胆、肠粘膜萎缩及肠细菌移位）及感染（穿刺部位感染、导管性感染）三大类。
一、空气栓塞（一）临床表现：一、轻重程度的表现与进入气体的量和速度有关；轻者无病症；入气体量大者感到胸部异样不适。
二、听诊心前区可闻及响亮持续的水泡声。
3、严峻者可发生呼吸困难，严峻发绀乃至因缺氧而当即死亡。
（二）预防方法一、每次输注营养液改换液体前认真检查输液器质量，连接是不是紧密，肝素帽、三通管等有无松脱；穿刺前排尽输液管及针头内的空气。
二、巡视病房，紧密观看导管固定是不是牢固，有无脱出等；及时更换液体，避免滴空。
肠外与肠内营养支持
编辑课件
31
单独输注葡萄糖的缺陷
高血糖
葡萄糖输入过快
胰岛素分泌不足
胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗”
感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全
低血糖
输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输
后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降
编辑课件
32
单瓶输注脂肪乳的缺陷
脂肪乳剂输注过快的后果
血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高
保存条件（光线、温度、 时间）
输液袋材料（醋酸乙烯 EVA、透气性）
抗氧化剂浓度（VitE、C 、 A等）
VitA，K，C光稳定性差
微量元素硒、铜、铁、锌、 锰
编辑课件
新生儿、危重症人和HPN 患者尤其应注意
27
四、肠外营养支持的并发症及其防治
肠外营养不同于肠内营养，属强制性的营养支持手 段，不同于正常经口摄食时的生理过程，故更易出现各 类并发症。
Velickovic G, et al, Med Hyg, 1995
Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg. 1993
编辑课件
26
“全合一”的稳定性
包装容器
透氧，不能长期储存
脂肪乳剂的过氧化问题
氧气 脂肪乳剂的成分
吸附
光线
维生素B2是光增敏剂， 促进氨基酸的光分解
(二)感染性并发症
与TPN有关的严重的感染性并发症是导管性和肠源 性感染。随着肠外营养知识的普及和技术水平的提高， 导管性感染的并发症发生率已明显下降，但肠源性感染 的临床意义已引起高度重视。
1．局部感染
2．导管性败血症
3．肠源性感染
编辑课件
30
(三)代谢性并发症
【医学ppt课件】肠外营养支持的并发症和处理
摘自黎介寿院士在“中国临床营养高峰论坛－2009，北京”讲座
营养支持在中国迅速发展
• 2000年 临床应用量迅速增 • 2005年 约1,600,000 患者接受 PN*
约 160,000 患者接受 EN* （PN/EN 10:1） • 2007年 约2,400,000 患者接受 PN* 约300,000 患者接受 EN* （PN/EN 8:1）
中心静脉置管技术
中心静脉导管
PICC
中心静脉置管并发症
• 血胸和气胸
• 纵隔损伤：积液，血肿；
• 血肿：
• 空气栓塞；
• 动脉和静脉损伤
• 位置异常：颈内、对侧；
• 神经损伤：臂丛神经； • 心率失常。
• 胸导管损伤：左侧易见；
恰当处理 紧急处理
PICC 与 CVC 的比较
PICC
CVC
• 外周穿刺
CVC和PICC的感染率比较
作者 Mukau L(1992) Kathleen(1997) Abi-Nader(1993) Kathryn(1998) HY Yeund(1998) HY Yeund(1998) Jiang ZM(1998)
病例数 127 775 94 300 111 109 90
导管闭塞
• 导管扭曲 • 静脉腔内纤维蛋白堵塞 • 脂肪淤积（PN>14天） • 纤维蛋白堵塞：血液渗出,进入管路(PN<7－14天) • 不明原因地闭塞
导管闭塞的处理
• 胸部X线检查: 了解导管位置 • 10ml注射器进行肝素盐水（10 U/ml）冲管 • 疑闭塞由脂肪淤积所致，可用70%酒精4ml冲管 • 疑闭塞由纤维蛋白引起，初次通管6h后用尿激酶 封管（成人:1ml中含5000IU,小儿:NS稀释至2－3ml） • 拔出导管，另置新管
肠外营养治疗规范标准
肠外营养治疗规范肠外营养（parenteral nutrition，PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括能量物质（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。
目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、使体重增加和创伤愈合，幼儿可维持生长、发育。
肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。
全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（total parenteral nutrtion，TPN）。
肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。
一、肠外营养治疗适应症：肠外营养是临床营养治疗的重要组成部分，凡是需要营养治疗，但又不能或不宜接受肠内营养治疗的患者均为肠外营养治疗的适应症。
（一）基本适应症: 胃肠道功能障碍或衰竭患者1．肠功能衰竭：胃肠道梗阻（贲门癌、幽门梗阻、肠梗阻）、胃肠道吸收面积不足（短肠综合征、肠瘘等）、小肠疾病（Crohn’s病、肠结核、小肠缺血性病变等）、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐等；2．重症胰腺炎3．高代谢状态危重病人：大面积烧伤、严重复合伤、感染等；4．蛋白质-能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者5．严重腹泻、顽固性呕吐>7天；6．大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植病人；7．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。
严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有50%的肠内营养或进食量；8．重要脏器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足易导致营养不良，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1~2周，不能进食或接受肠内营养者不足50%者应给予完全或部分肠外营养。
②肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器官功能衰竭）合并急性肾功能不全、慢性肾功能不全透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养不足时需行肠外营养。
第二十五章 肠外营养输注技术操作并发症的预防及处理
第二十五章胃肠外营养输注技术操作并发症的预防及处理胃肠外营养是一种按照患者需要，通过周围静脉或中心静脉输入患者所需要的全部能量计营养素，包括氨基酸、脂肪、各种维生素、电解质及微量元素的治疗措施。
一般为部分肠外营养（PPN）和全肠外营养（TPN）两种。
根据输注途径不同分为周围静脉营养和中心静脉营养；长期、全量补充营养时宜采用中心静脉营养。
胃肠外营养的输注方法有全营养混合输注和单瓶输注两种。
根据治疗母的一般分为两类：一类是作为营养支持，针对一些不能进食、不想进食、不允许进食、进食不足的患者；另一类是作为治疗的重要手段，对于术后胃肠道需要休息、建设胃肠道消化液分泌的患者，可促进胃肠道伤口愈合和炎症消退。
TPN能是患者不需要经消化道即可吸收营养，亦是治疗危重患者的重要措施。
主要适用于：①胃肠道梗阻（贲门癌、幽门梗阻、肠梗阻）。
②肠道吸收功能障碍（肠瘘、短肠综合征、克罗恩病、溃疡性结肠炎、严重腹泻、顽固性呕吐）。
③超高代谢状态（严重创伤、广泛烧伤、感染）。
④重症胰腺炎。
⑤重要脏器功能不全（肝肾功能不全、心肺功能不全）。
⑥其他严重营养不良的患者（如肿瘤患者等）的营养支持及大手术的术前准备和术后支持等。
胃肠外营养输注技术操作的并发症主要有与导管相关的并发症（导管阻塞、空气栓塞）、代谢类并发症（高血糖、低血糖、糖尿病高渗性昏迷、代谢异常、脂肪肝、肝功能异常及胆囊淤胆、肠粘膜萎缩及肠细菌移位）及感染（穿刺部位感染、导管性感染）三大类。
一、空气栓塞（一）临床表现：1、轻重程度的表现与进入气体的量和速度有关；轻者无症状；入气体量大者感到胸部异常不适。
2、听诊心前区可闻及响亮持续的水泡声。
3、严重者可发生呼吸困难，严重发绀甚至因缺氧而立即死亡。
（二）预防措施1、每次输注营养液更换液体前认真检查输液器质量，连接是否紧密，肝素帽、三通管等有无松脱；穿刺前排尽输液管及针头内的空气。
2、巡视病房，密切观察导管固定是否牢固，有无脱出等；及时更换液体，防止滴空。
肠内与肠外营养及并发症
中南大学湘雅医院ICU
蛋白质分类：整蛋白型（适合有消化功能者）、肽 类、氨基酸。 糖类的组成：单糖、双糖、多糖（糊精和淀粉，适 合DM者）。 脂肪的组成：LCT、MCT、单酰甘油或二酰甘油，来 源于玉米油、大豆油、葵花子油、椰子油等。 维生素和矿物质大部分高于RDA标准。
中南大学湘雅医院ICU
•淤胆和肝胆功能异常 •肠萎缩和肠道屏障功能障碍（肠源性 细菌易位） •代谢性骨病 •免疫系统功能抑制
中南大学湘雅医院ICU
代谢性骨病
偶见于3个月以上TPN病人，表现为骨软化， 肌病，骨病，严重者可致病理性骨折 指在TPN
再灌食综合症（Refeeding Syndrom）
或TEN时发生的严重的体液和电解质移动，特 别是与磷的移动有关的并发症，可出现一系 列症状，严重者可致死
中南大学湘雅医院ICU 15% 11% 12%
27%
ZM Jiang et al. Chinese Journal of Clinical Nutrition 2006;14(4):263
重症患者的营养不良发生率更高
43%
- 88% 的ICU患者有营养障碍
营养不良与预后明显相关
Giner et al, 1996; Barr et al, 2004
肠内营养供给途径：
经口进食：根据疾病、消化功能和治疗的需要，可
采用流质、半流质、软食和普通膳食，或是需要调整 某一种、某几种营养素以及称量食物重量的治疗膳食
中南大学湘雅医院ICU
管喂途径：可经鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、
胃造瘘、空肠造瘘等将匀浆膳或肠内制剂送入胃肠道。 管喂方法：管喂分为一次投给、间歇重力滴注、连续滴住。
中国 11个大城市医院 5303住院患者 的营养状况调查
肠外营养使用注意事项(护理部)
“肠外营养”一词。
肠外营养领域,是医学发展的新学科
1. 目前已介入到多科室 2. 不同的研究表明营养小组的工作可减少患者的并发症（代谢性、导管） 和住院费用。*
3. 入院时进行筛查，能够判断营养不良危险的患者〉50%，早实施营养疗
法有助于减少费用，缩短住院日，Tucker研究证实了这一点。* 4. 营养小组的存在是营养疗法成功的基础。*
肠外营养的基本原理及名词解释
肠外营养成分：无菌无热原氮源的氨基酸、脂肪、糖 类、微量元素、维生素和电解质等组成，由中心或周围
静脉滴入或泵入。
肠外营养是高水平药物和器材相结合的有效临床治疗 方法。 1971－1975年间曾用过“静脉高营养”一词，1975年 后认识到营养过高和营养不足同样对病人有害，应该用
外周静脉输注适应症
◆ 肠外营养不超过10-14天
◆ 输注的全合一营养液渗透压不大于500
mosm/L、pH值 5.2以上
◆ 营养液输入前、后均生理盐水冲管
◆
肠外肠内营养临床操作规范，2006
-中心静脉输注适应症
◆ 肠外营养大于14天
◆ 由于其他原因，要求长期输液
◆ 家庭肠外营养
◆
临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2008
请问：你该怎么处理？
发生了静脉炎
更换输液部位必要时进行深静脉穿刺，
抬高患肢并制动，用25%硫酸镁湿热敷4-6
次/天,每次20-30分钟。
◆ 控制速度及药物浓度 ◆ 精密过滤器的应用 ◆ 输入刺激性较强药物时可于给药后沿静脉走向外 敷血管保护药物
◆ 输入高渗药物时，滴入速度宜缓慢，使药液在血
管内有缓冲时间
–5.0μm
-外周静脉输注静脉炎的预防
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
导管感染并发症（1－3％）
穿刺点局部感染，细菌沿导管入血 营养液污染 细菌易位。
导管感染并发症
导管入口感染 ：导管入口感染在入口2cm范 围内清楚可见分泌物、脓液或炎症现象（红斑、 压痛和硬化） 处理：局部换药，消炎液清洗，应用抗生素
导管感染并发症
输注路径感染：导管所处静脉路径可见炎症征象 处理：局部换药，周围和中心静脉血培养
肠外营养支持的并发症和处理
肠外营养支持
通过静脉途径（外周、中心、PICC）为患者提供全面、 充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正营养 不良的目的，增强患者对严重创伤的耐受力，促进康复。 主要营养素：脂肪、碳水化合物、氨基酸或蛋白质 微营养素：维生素、微量元素； 水和电解质
肠外营养输注形式
如感染范围局限，等待血培养结果再处理 如为短期置管可拔除导管，改用周围， 24h抗生素全身治疗后在其他部位再置管
导管感染并发症
电镜扫描图 显示大量葡 萄球菌粘附 在PUR导管 外表面. 导管 经过48 小时 的葡萄球菌 培养粘液培
育.
导管感染并发症
导管败血症：严重，威胁生命 临床表现 发热38－39℃；但需排除其他感染源（痰、尿或伤 口分泌液培养） 白细胞计数升高 周围/中心静脉血和管尖阳性细菌培养结果一致
• 10ml注射器进行肝素盐水（10 U/ml）冲管 • 疑闭塞由脂肪淤积所致，可用70%酒精4ml冲管 • 疑闭塞由纤维蛋白引起，初次通管6h后用尿激酶封 管（成人:1ml中含5000IU,小儿:NS稀释至2－3ml） • 拔出导管，另置新管
检查导管 末端位置
*IMS数据库资料 （按全国药品 PN EN 用药推算的总量、6天量为一例）
肠外营养的并发症
置管并发症：留置中心静脉导管过程中导致的各种
并发症，如气胸、血胸、动脉损伤、空气栓塞、心率 不齐等；
输注路径相关并发症：包括感染、血栓性静脉炎、
导管断裂和闭塞等。
代谢性并发症：急性并发症和慢性并发症；
肠外营养置管并发症
HY Yeund(1998) 111
HY Yeund(1998) 109
Jiang ZM(1998) 90
感 染 率(%) 0.18 0.026 0.048 0.006 0.64 1.1 0
插管途径 CVC PICC PICC PICC PICC CVC PICC
血栓性静脉炎（PICC常见）
• 临床表现：局部不适、压痛、红斑（线）等
单瓶输注： “全合一”肠外营养混合液（医院配置） “即用型”肠外营养混合液（工业化）
第一个关于现代肠外营养的动物试验
口服食物
(Oral food)
静脉营养 (PN)
Dudrick，Wilmore ，et al Surg Forum 1967
第一个接受肠外营养支持的患儿 First baby：先天性腹壁缺损，肠狭窄
营养支持目的变迁
过去：维持手术患者的氮平衡，保持患者的瘦 肉体， 现在：维护脏器、组织和免疫功能，促进脏器 组织的修复 目标：改善临床结局（死亡率、并发症、住院 日）
现今营养支持的目的
补充性营养支持 原有营养不良，或丢失量过大
维护性营养支持 病情危重消耗大，或不能进食时间较长（>5d）
治疗性营养支持 药理性营养素起到治疗性作用
导管感染并发症
导管败血症处理： 暂时停PN 拔除导管或重新置管 广谱抗生素治疗 定期进行血培养 感染控制后可回复PN,首选周围静脉
CVC和PICC的感染率比较
作者
病例数
Mukau L(1992) 127
Kathleen(1997) 775
Abi-Nader(1993) 94
Kathryn(1998) 300
• 处理：制动，监测臂围 外用药物：喜疗妥等 物理治疗 非甾体消炎药：芬必得等 暂时停止或缓慢输注PN， 症状加重，拔除导管
导管闭塞
导管扭曲 静脉腔内纤维蛋白堵塞 脂肪淤积（PN>14天） 纤维蛋白堵塞：血液渗出,进入管路(PN<7－14天) 不明原因地闭塞
导管闭塞的处理
• 胸部X线检查: 了解导管位置
摘自黎介寿院士在“中国临床营养高峰论坛－2009，北京”讲座
营养支持在ห้องสมุดไป่ตู้国迅速发展
• 2000年 - 临床应用量迅速增 • 2005年 大约 1 600 000 患者接受 PN* （PN/EN 10:1） 160 000 患者接受 EN* • 2007年 大约 2 400 000 患者接受 PN* （PN/EN 8:1）300 000 患者接受 EN*
蒋朱明教授（1999年）
图为1994年周绮思母女与英脱利匹特的发明者、三次荣获诺贝尔提名的惠特林教授合影
二十世纪外科学的重要成就
• 营养支持
• 抗生素的发展 • 重症监护 • 麻醉技术的进步 • 器官移植
Nicholas E, Justin A, Josef E. Chapter 7 – Metabolism in Surgical Patients. Sabiston Textbook of Surgery. 17th., 2004 Elsevier
中心静脉导管
PICC
中心静脉置管并发症
• 血胸和气胸
• 纵隔损伤：积液，血肿；
• 血肿：
• 空气栓塞；
• 动脉和静脉损伤 • 位置异常：颈内、对侧；
• 神经损伤：臂丛神经； • 心率失常。
• 胸导管损伤：左侧易见；
恰当处理 紧急处理
PICC 与 CVC 的比较
PICC
CVC
外周穿刺
颈内、锁骨下穿刺
Wilmore DW, Dudrick SJ. JAMA.1968; 203: 860-4
国内现代肠外营养的实践
• 蒋朱明，朱预，曾宪九等。肠外
和肠内要素营养联合用于肠瘘。 中华外科杂志.1979，（1） • 邹忠寿，黎介寿等。儿科静脉营 养。儿外科专辑，1979，2 • 吴肇汉，吴肇光。静脉营养用于 肠瘘。上海医学杂志，1979，2
穿刺危险小
盲穿
穿刺成功率高
穿刺并发症危险
外周留置
躯干部位留置
感染率低 (<2%)
感染率高 (>26%)
留置时间长 (数月至1 年)
长期静脉输液
置
短期留置 急重症、大手术，短期留
肠外营养输注途径相关并发症
输注路径相关并发症
感染：最常见的中心静脉输注路径并发症 血栓性静脉炎：最常见的周围静脉输注 导管问题：闭塞、断裂或渗漏