社会保障之医疗社会保险
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机制的调节功能，居民的医疗需求往往受到一定程度 的限制。
2．社会医疗保险模式
是国家立法强制推行的医疗服务制度。这种模式 中，医疗保险费用由雇主、雇员,政府通过社会 覆盖保险为参加者提供基本卫生服务。实行这种 模式的主要是德国、日本、法国等。
特点：
1. 社会医疗保险基金主要来源于雇主和雇员，按单位工 资总额和个人收入的一定比例筹措，政府酌情补贴。
（2）共付方式。是指投保人与医疗社会保险机构共同支 付医疗费用的一种支付方式。
（3）限额方式。指保险机构为投保人支付的医疗费用在 规定的限额之内，超出规定限额的部分，保险机构不予 支付。
（4）综合方式。是将上述各种医疗社会保险投保人的支 付方式综合起来运用。
2．医疗社会保险机构的费用支付方式
（1）按服务项目付费。 （2）按人头付费。 （3）总额预算制。 （4）定额付费。 （5）按病种分类付费。 （6）工资制。
第二节 外国医疗保险制度
一、现代医疗保险的主要模式 1．国家卫生服务模式。是政府直接举办医疗
保险事业,通过税收形式筹措医疗保险基金,采 取预算拨款给国立医疗机构的形式,向本国居 民直接提供免费(或低收费)医疗服务。 实行这种模式的主要是英国、瑞典等福利保障 模式的国家。
（3）医疗社会保险基金的筹资方式。
医疗社会保险基金的筹资方式有多种：
固定保险费金额；
与工资挂钩（按工资的百分比缴纳）；
与收入挂钩（按个人收入的百分比缴纳）；
按区域缴纳等。
通常采用的是与工资挂钩。
从医疗社会保险基金筹集的对象看，可分 为:
政府全额负担； 政府和个人分别负担； 政府、个人及个人所在单位分别负担； 个人及所在单位分别负担；
第七章 医疗社会保险
学习重点： 1. 医疗社会保险的资金筹集、
给付项目、支付方式及费 用分担方式； 2. 我国城镇医疗保险制度的 现状、问题及改革。
第一节 医疗保险概述
一、医疗社会保险的定义和特点
1．定义
医疗社会保险，是指由国家立法，通过强
制性社会保险原则和方法筹集医疗资金，保证人
们平等地获得适当的医疗服务的一种制度。
2．医疗社会保险的特点
(1)医疗保险的普遍性。覆盖对象原则上应是全体公民。 （2）医疗保险的复杂性。制度机制的设计要合理，以便
对医疗服务的享受者和提供者的行为进行合理引导和控 制。 （3）医疗保险的短期性与经常性。由于疾病的发生是随 机的、突发性的，医疗社会保险提供的补偿也只能是短 期的、经常性的。 （4）医疗保险采取以医疗费用为准则实施给付的补偿形 式。 （5）医疗费用难以预测和控制。
1978年，世界卫生组织在阿拉木图会议上提出“2000年 人人享受卫生保健”的战略目标。
二、医疗社会保险的基金筹集
（1）筹集医疗社会保险基金的基本原则。 ①多元主体分担的原则 ②按实际情况确定收支，并略有节余的原则 ③适时调整医疗保险基金筹资水平
（2）医疗社会保险基金的筹资来源。 被保险人个人缴纳的保险费； 被保险人所在单位（雇主）缴纳的保险费； 政府资助以及其他方面的收入等。
3．个人储蓄医疗保险模式
通过国家立法，强制劳动者或劳资双方缴费，以劳动者 个人名义单独设立医疗储蓄账户，用于支付劳动者医疗 费用的医疗保险制度。实行这种模式的主要是新加坡、马来西 亚、印度等。如新加坡由三部分构成：
保健储蓄。是全国性的、强制性的储蓄计划。 健保双全。是一项基本的大病保险计划，为了帮助参保
个人全额负担。
三、医疗社会保险的支付方式
支付的地位与作用 三角关系：被保险人→社会保险机构→医院（医
疗行为） 是医疗费用控制的阀门。 支付方式：预付制，后付制。
1．医疗社会保险投保人的费用支付方式
（1）起付线方式。由医疗社会保险机构规定一个最低起 付线，低于起付线的医疗费用由投保人支付。
特点：
1. 医疗保险基金绝大部分来源于税收。英国国民健康服 务基金88%来自国库，8%来自国民保险的保险费，3.5 由受益人负担，其他占0.5%。
2. 政府卫生部门直接参与医疗服务机构的建设，医院建 设与日常运行经费往往通过预算下拨给政府主管的医 疗机构。
3. 医疗服务覆盖面是本国的全体公民。 4. 医疗卫生资源配置、医疗服务价格等几乎不利用市场
者支付大病或慢性病的医疗费用。 保健基金。由政府设立的捐赠基金，为那些不能支付医
疗费用的穷人提供一个安全网，以确保每个公民都能得 到基本医疗服务。
4．商业医疗保险模式
把医疗保险和医疗服务都作为商品投放于医疗保 险市场和医疗服务市场，用市场机制运作的一种 医疗保险金制度。美国主要采用这种医疗保险模 式。 其特点是参保自由，灵活多样，政府仅负 担老人和穷人等特殊群体的医疗保障。
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二、几种典型国家的医疗保险模式
1、英国的医疗保险模式：全民卫生服务 （National Health Service）又称贝弗里奇模式。
2. 社会医疗保险的主要特征是资金统筹，互助共济，现 收现付。
3. 强制加入为主，自愿加入为辅。如德国一般者是强制 加入，只有对劳动时间少的就业者（一周少于15小 时）、兼职者、工读学生等。
4. 患者本人少量负担。如日本“健康保险”本人负担 10%，“国民健康保险”本人负担30%。
5. 与经济发展密切相关。 6. 法定医疗保险与自愿医疗保险相结合。
3、医疗社会保险的产生和发展
医疗保险起源于欧洲，早在古希腊、古罗马时代， 就有了专为贫民和军人治病的国家公职医务人员。 中世纪晚期，基督教会为贫困病人建立了慈善医 院，手工业者则自发成立了行会组织，会员定期 缴纳会费，行会筹资帮助生病的会员渡过难关。
到19世纪末、20世纪初，这种自愿的民间保险逐渐转向 社会保险。1883年，德国政府颁布了《疾病保险法》， 标志着世界上第一个强制性医疗保险制度的诞生。继德 国之后，奥地利在1887年、挪威在1902年、英国在1910 年、法国在1921年，也相继并实施了医疗社会保险。 1922年日本在亚洲首先通过了《健康保险法案》。美国 是发达国家中的“独行客”，一直保持私人医疗保险的 体制，直到1965年，才建立了由政府举办的老年医疗保 险制度和穷人医疗救济制度。
2．社会医疗保险模式
是国家立法强制推行的医疗服务制度。这种模式 中，医疗保险费用由雇主、雇员,政府通过社会 覆盖保险为参加者提供基本卫生服务。实行这种 模式的主要是德国、日本、法国等。
特点：
1. 社会医疗保险基金主要来源于雇主和雇员，按单位工 资总额和个人收入的一定比例筹措，政府酌情补贴。
（2）共付方式。是指投保人与医疗社会保险机构共同支 付医疗费用的一种支付方式。
（3）限额方式。指保险机构为投保人支付的医疗费用在 规定的限额之内，超出规定限额的部分，保险机构不予 支付。
（4）综合方式。是将上述各种医疗社会保险投保人的支 付方式综合起来运用。
2．医疗社会保险机构的费用支付方式
（1）按服务项目付费。 （2）按人头付费。 （3）总额预算制。 （4）定额付费。 （5）按病种分类付费。 （6）工资制。
第二节 外国医疗保险制度
一、现代医疗保险的主要模式 1．国家卫生服务模式。是政府直接举办医疗
保险事业,通过税收形式筹措医疗保险基金,采 取预算拨款给国立医疗机构的形式,向本国居 民直接提供免费(或低收费)医疗服务。 实行这种模式的主要是英国、瑞典等福利保障 模式的国家。
（3）医疗社会保险基金的筹资方式。
医疗社会保险基金的筹资方式有多种：
固定保险费金额；
与工资挂钩（按工资的百分比缴纳）；
与收入挂钩（按个人收入的百分比缴纳）；
按区域缴纳等。
通常采用的是与工资挂钩。
从医疗社会保险基金筹集的对象看，可分 为:
政府全额负担； 政府和个人分别负担； 政府、个人及个人所在单位分别负担； 个人及所在单位分别负担；
第七章 医疗社会保险
学习重点： 1. 医疗社会保险的资金筹集、
给付项目、支付方式及费 用分担方式； 2. 我国城镇医疗保险制度的 现状、问题及改革。
第一节 医疗保险概述
一、医疗社会保险的定义和特点
1．定义
医疗社会保险，是指由国家立法，通过强
制性社会保险原则和方法筹集医疗资金，保证人
们平等地获得适当的医疗服务的一种制度。
2．医疗社会保险的特点
(1)医疗保险的普遍性。覆盖对象原则上应是全体公民。 （2）医疗保险的复杂性。制度机制的设计要合理，以便
对医疗服务的享受者和提供者的行为进行合理引导和控 制。 （3）医疗保险的短期性与经常性。由于疾病的发生是随 机的、突发性的，医疗社会保险提供的补偿也只能是短 期的、经常性的。 （4）医疗保险采取以医疗费用为准则实施给付的补偿形 式。 （5）医疗费用难以预测和控制。
1978年，世界卫生组织在阿拉木图会议上提出“2000年 人人享受卫生保健”的战略目标。
二、医疗社会保险的基金筹集
（1）筹集医疗社会保险基金的基本原则。 ①多元主体分担的原则 ②按实际情况确定收支，并略有节余的原则 ③适时调整医疗保险基金筹资水平
（2）医疗社会保险基金的筹资来源。 被保险人个人缴纳的保险费； 被保险人所在单位（雇主）缴纳的保险费； 政府资助以及其他方面的收入等。
3．个人储蓄医疗保险模式
通过国家立法，强制劳动者或劳资双方缴费，以劳动者 个人名义单独设立医疗储蓄账户，用于支付劳动者医疗 费用的医疗保险制度。实行这种模式的主要是新加坡、马来西 亚、印度等。如新加坡由三部分构成：
保健储蓄。是全国性的、强制性的储蓄计划。 健保双全。是一项基本的大病保险计划，为了帮助参保
个人全额负担。
三、医疗社会保险的支付方式
支付的地位与作用 三角关系：被保险人→社会保险机构→医院（医
疗行为） 是医疗费用控制的阀门。 支付方式：预付制，后付制。
1．医疗社会保险投保人的费用支付方式
（1）起付线方式。由医疗社会保险机构规定一个最低起 付线，低于起付线的医疗费用由投保人支付。
特点：
1. 医疗保险基金绝大部分来源于税收。英国国民健康服 务基金88%来自国库，8%来自国民保险的保险费，3.5 由受益人负担，其他占0.5%。
2. 政府卫生部门直接参与医疗服务机构的建设，医院建 设与日常运行经费往往通过预算下拨给政府主管的医 疗机构。
3. 医疗服务覆盖面是本国的全体公民。 4. 医疗卫生资源配置、医疗服务价格等几乎不利用市场
者支付大病或慢性病的医疗费用。 保健基金。由政府设立的捐赠基金，为那些不能支付医
疗费用的穷人提供一个安全网，以确保每个公民都能得 到基本医疗服务。
4．商业医疗保险模式
把医疗保险和医疗服务都作为商品投放于医疗保 险市场和医疗服务市场，用市场机制运作的一种 医疗保险金制度。美国主要采用这种医疗保险模 式。 其特点是参保自由，灵活多样，政府仅负 担老人和穷人等特殊群体的医疗保障。
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二、几种典型国家的医疗保险模式
1、英国的医疗保险模式：全民卫生服务 （National Health Service）又称贝弗里奇模式。
2. 社会医疗保险的主要特征是资金统筹，互助共济，现 收现付。
3. 强制加入为主，自愿加入为辅。如德国一般者是强制 加入，只有对劳动时间少的就业者（一周少于15小 时）、兼职者、工读学生等。
4. 患者本人少量负担。如日本“健康保险”本人负担 10%，“国民健康保险”本人负担30%。
5. 与经济发展密切相关。 6. 法定医疗保险与自愿医疗保险相结合。
3、医疗社会保险的产生和发展
医疗保险起源于欧洲，早在古希腊、古罗马时代， 就有了专为贫民和军人治病的国家公职医务人员。 中世纪晚期，基督教会为贫困病人建立了慈善医 院，手工业者则自发成立了行会组织，会员定期 缴纳会费，行会筹资帮助生病的会员渡过难关。
到19世纪末、20世纪初，这种自愿的民间保险逐渐转向 社会保险。1883年，德国政府颁布了《疾病保险法》， 标志着世界上第一个强制性医疗保险制度的诞生。继德 国之后，奥地利在1887年、挪威在1902年、英国在1910 年、法国在1921年，也相继并实施了医疗社会保险。 1922年日本在亚洲首先通过了《健康保险法案》。美国 是发达国家中的“独行客”，一直保持私人医疗保险的 体制，直到1965年，才建立了由政府举办的老年医疗保 险制度和穷人医疗救济制度。