妇产科医疗质量与安全目标管理责任书
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Байду номын сангаас
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项目
目标内容
考 核 时 限
分 值
18.做好传染病预防与控制工作，及时登记、上报、转诊传染病病例，传染病登记报告率 1 （五） 100%，漏报率为0。 季度 防保质 19.严格执行《死亡病例报告登记制度》，死亡病例报告率100%。 2 控目标 5分 20.严格执行母婴保健技术规范及各项登记管理规定，各项登记报告合格率符合国家相关要求。 2 21.科室专业技术开展必须到达《四川省综合医院等级评审标准》 21.科室专业技术开展必须到达《四川省综合医院等级评审标准》所规定的二甲医院临床科室 技术标准的80 以上。 一票否决） 80% 技术标准的80%以上。(一票否决） 22. 新技术、新项目的应用与开展必须符合《 22.年度内完成新技术 2 项，新技术、新项目的应用与开展必须符合《医院新技术准入管理 规定（试行）》中的相关规定。（一票否决） ）》中的相关规定。（一票否决 规定（试行）》中的相关规定。（一票否决） （六） 科研继 教、技 术项目 与人才 培训 21分 责 任 目 标 23.加强科室人才队伍建设，培养专科医师至少1名。 24.以身作则，积极组织科内人员参加院部各项培训和考核，人员到位率90%，科室制订有“ 24. 以身作则， 积极组织科内人员参加院部各项培训和考核， 人员到位率90% 科室制订有“ 90 三基三严” 四新”培训计划，并及时落实，培训合格率100 。（一票否决 100% 一票否决） 三基三严”和“四新”培训计划，并及时落实，培训合格率100%。（一票否决） 25.继教达标率100%，具体标准为： 每人年度学分应≥25分，其中高级职称Ⅰ类学分10分，中级职称Ⅰ类学分5分。 26.积极主动参与院部组织的各种学术讲座，主讲次数不得低于3 26.积极主动参与院部组织的各种学术讲座，主讲次数不得低于3次/年。（一票否决） 。（一票否决） 一票否决 27.在省、市级以上刊物发表有效论文 2 篇，如完成良好，可视学术价值情况加2～5分。 28.加强医患沟通管理，每月展开科室集中沟通一次（公休座谈会）。 （七） 服务 29.病员和社会满意度90 以上。（一票否决） 90% 。（一票否决 29.病员和社会满意度90%以上。（一票否决） 评价 10分 30.科室应有专人展开出院病员回访工作，出院病员回访率80 以上。（一票否决） 80% 。（一票否决 30.科室应有专人展开出院病员回访工作，出院病员回访率80%以上。（一票否决） 31.规范开展单胎自然分娩及子宫肌瘤的 单胎自然分娩及子宫肌瘤的临床路径试点工作。 单胎自然分娩及子宫肌瘤的 32.科室必须按照医院的要求及《四川省综合医院等级评审标准》 32.科室必须按照医院的要求及《四川省综合医院等级评审标准》做好全部软件资料的建档及 归档工作，归档率及合格率100% 归档工作，归档率及合格率100%。 100
责 10.科室缺陷登记规范，有切实有效可行的整改措施及回复记录，医疗不良事件报告率100%。 任 目 （二） 季度 11.每季度投诉不得超过3例，不得有同类投诉发生，投诉及纠纷处理及时率（完整环节）100%。 标 医疗 安全 目标 12.严格执行《医患沟通制度》，医疗告知执行到位率100%。 10分 13.有重大影响且负主要责任的投诉、上访事件以及三级以上医疗事故零发生， 13.有重大影响且负主要责任的投诉、上访事件以及三级以上医疗事故零发生，赔付纠纷金额 年度 控制在业务收入的0 05%以下。（一票否决） 。（一票否决 控制在业务收入的0.05%以下。（一票否决） （三） 护理质 主要见《护理责任目标管理责任书》（略） 控目标 14.认真执行《医院感染管理办法》，及时报告院感病例，院感率≤ 14.认真执行《医院感染管理办法》，及时报告院感病例，院感率≤8%，漏报率≤20%,Ⅰ类手 》，及时报告院感病例 漏报率≤20% 术切口感染率小于0 。（一票否决 一票否决） 术切口感染率小于0.5%。（一票否决） （四） 院感 质控 目标 8分 15.严格遵循标准预防原则和手卫生规范，诊疗操作时正确佩戴帽子、口罩，必要时戴手套、护 目镜等。 季度 16.一次性无菌医疗用品严禁重复使用，可重复使用医疗用品必须按要求消毒处理，不使用过期 物品。 17.医疗垃圾必须分类放置，包装袋（物）、装量符合要求，医疗废物规范处置率100%。
（一） 医疗 质控 目标 22分
9.严格执行首诊负责制度等16个核心制度，按照年度医疗质控工作各项计划，落实好质量持续 改进各项措施，到达以下主要“业务量、质量及效率指标”： （1）住院人次:1700人次/年，其中手术人次850人次/年。 （2）危重病人人次：150人次/年。 （3）门诊病历合格率：≥90% （4）住院病历合格率：≥90%，无丙级病历。 季度 10 （5）处方书写合格率：≥90% （6）危重病人抢救成功率：≥80% （7）入出院诊断符合率：≥95% （8）疑难危重死亡病例讨论率：100% （9）成分输血率：≥60%， 全血和成分输血适应症合格率≥90%。 （10）查房频次符合《查房制度》要求，会诊管理符合《会诊制度》要求。 2 2 2
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7.认真按照新修订的《质控方案》的要求做好各项质控管理措施与要求，配合好质控办做好月 认真按照新修订的《质控方案》的要求做好各项质控管理措施与要求， 月度 10 质控考核工作，每月质控考核分得分不低于80 。（一票否决 80分 一票否决） 质控考核工作，每月质控考核分得分不低于80分。（一票否决） 8.各项操作规范化，符合各专业诊疗操作技术规范、常规,在年度临床操作评比活动中达标。 季度 2
妇产科2011年度医疗质量与安全管理目标责任书 妇产科2011年度医疗质量与安全管理目标责任书 2011
项目 目标内容 考 核 时 限 分 值
1.科室各级各类人员职责落实到位，职责与核心制度知晓率100%。 2.积极参加各项院部会议，认真做好笔记，及时传达和落实到位率100%。 基 本 目 标 (12分） 3.按时认真组织好科内各项会议并做好相关记录，如：科晨会、科务会、月质控例会等。 季度 4.加强科室团结协作，杜绝打架、斗殴或贬低他人等恶劣言行而诉求院部解决的事件发生。 5.不出现省卫生厅规定的“五不准”行为。（一票否决项） 不出现省卫生厅规定的“ 五不准” 行为。（一票否决项） 。（一票否决项 6.不发生《四川省医院等级复查与评审评价标准》中的“一票否决”事件。（一票否决） 不发生《四川省医院等级复查与评审评价标准》中的“一票否决”事件。（一票否决） 。（一票否决
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年度 4
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季度 4
2 年度 4 1 2 季度 4 4 1
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（八） 2 其它 33.科室信息系统的使用、维护、管理符合要求，严禁违规操作导致信息系统运行灾害事件发生。 年度 方面 1 10分 34.科室设备保管完好，设备操作规范，维护使用记录完整，急诊急救物品完好率100%。 35.科室必须配合医院灾后重建办，顺利如期完成院部各项搬迁工作任务。 36.科室必须做好各项卫生应急工作，突发应急事件处置或其它临时指令性任务完成率100%。 2 2
目标考核人：
目标责任人：
二○一一年
月
日
二○一一年
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备注
1.上述第5、6、7、13、14、22、24、26、29、30、32项为年度考核科室评先或科主任评优的“一票否决 项”，同时部分项目如完成良好，亦可作为“加分项目”，具体考核评价标准待后下发。 2.考核周期分为季度与年终，本目标责任完成情况与年终绩效挂钩，具体由院办公会讨论制定。 3.请科室将上述主要工作目标细化分解为阶段性目标任务与常态化目标任务，以利于考核时落实。
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目标内容
考 核 时 限
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18.做好传染病预防与控制工作，及时登记、上报、转诊传染病病例，传染病登记报告率 1 （五） 100%，漏报率为0。 季度 防保质 19.严格执行《死亡病例报告登记制度》，死亡病例报告率100%。 2 控目标 5分 20.严格执行母婴保健技术规范及各项登记管理规定，各项登记报告合格率符合国家相关要求。 2 21.科室专业技术开展必须到达《四川省综合医院等级评审标准》 21.科室专业技术开展必须到达《四川省综合医院等级评审标准》所规定的二甲医院临床科室 技术标准的80 以上。 一票否决） 80% 技术标准的80%以上。(一票否决） 22. 新技术、新项目的应用与开展必须符合《 22.年度内完成新技术 2 项，新技术、新项目的应用与开展必须符合《医院新技术准入管理 规定（试行）》中的相关规定。（一票否决） ）》中的相关规定。（一票否决 规定（试行）》中的相关规定。（一票否决） （六） 科研继 教、技 术项目 与人才 培训 21分 责 任 目 标 23.加强科室人才队伍建设，培养专科医师至少1名。 24.以身作则，积极组织科内人员参加院部各项培训和考核，人员到位率90%，科室制订有“ 24. 以身作则， 积极组织科内人员参加院部各项培训和考核， 人员到位率90% 科室制订有“ 90 三基三严” 四新”培训计划，并及时落实，培训合格率100 。（一票否决 100% 一票否决） 三基三严”和“四新”培训计划，并及时落实，培训合格率100%。（一票否决） 25.继教达标率100%，具体标准为： 每人年度学分应≥25分，其中高级职称Ⅰ类学分10分，中级职称Ⅰ类学分5分。 26.积极主动参与院部组织的各种学术讲座，主讲次数不得低于3 26.积极主动参与院部组织的各种学术讲座，主讲次数不得低于3次/年。（一票否决） 。（一票否决） 一票否决 27.在省、市级以上刊物发表有效论文 2 篇，如完成良好，可视学术价值情况加2～5分。 28.加强医患沟通管理，每月展开科室集中沟通一次（公休座谈会）。 （七） 服务 29.病员和社会满意度90 以上。（一票否决） 90% 。（一票否决 29.病员和社会满意度90%以上。（一票否决） 评价 10分 30.科室应有专人展开出院病员回访工作，出院病员回访率80 以上。（一票否决） 80% 。（一票否决 30.科室应有专人展开出院病员回访工作，出院病员回访率80%以上。（一票否决） 31.规范开展单胎自然分娩及子宫肌瘤的 单胎自然分娩及子宫肌瘤的临床路径试点工作。 单胎自然分娩及子宫肌瘤的 32.科室必须按照医院的要求及《四川省综合医院等级评审标准》 32.科室必须按照医院的要求及《四川省综合医院等级评审标准》做好全部软件资料的建档及 归档工作，归档率及合格率100% 归档工作，归档率及合格率100%。 100
责 10.科室缺陷登记规范，有切实有效可行的整改措施及回复记录，医疗不良事件报告率100%。 任 目 （二） 季度 11.每季度投诉不得超过3例，不得有同类投诉发生，投诉及纠纷处理及时率（完整环节）100%。 标 医疗 安全 目标 12.严格执行《医患沟通制度》，医疗告知执行到位率100%。 10分 13.有重大影响且负主要责任的投诉、上访事件以及三级以上医疗事故零发生， 13.有重大影响且负主要责任的投诉、上访事件以及三级以上医疗事故零发生，赔付纠纷金额 年度 控制在业务收入的0 05%以下。（一票否决） 。（一票否决 控制在业务收入的0.05%以下。（一票否决） （三） 护理质 主要见《护理责任目标管理责任书》（略） 控目标 14.认真执行《医院感染管理办法》，及时报告院感病例，院感率≤ 14.认真执行《医院感染管理办法》，及时报告院感病例，院感率≤8%，漏报率≤20%,Ⅰ类手 》，及时报告院感病例 漏报率≤20% 术切口感染率小于0 。（一票否决 一票否决） 术切口感染率小于0.5%。（一票否决） （四） 院感 质控 目标 8分 15.严格遵循标准预防原则和手卫生规范，诊疗操作时正确佩戴帽子、口罩，必要时戴手套、护 目镜等。 季度 16.一次性无菌医疗用品严禁重复使用，可重复使用医疗用品必须按要求消毒处理，不使用过期 物品。 17.医疗垃圾必须分类放置，包装袋（物）、装量符合要求，医疗废物规范处置率100%。
（一） 医疗 质控 目标 22分
9.严格执行首诊负责制度等16个核心制度，按照年度医疗质控工作各项计划，落实好质量持续 改进各项措施，到达以下主要“业务量、质量及效率指标”： （1）住院人次:1700人次/年，其中手术人次850人次/年。 （2）危重病人人次：150人次/年。 （3）门诊病历合格率：≥90% （4）住院病历合格率：≥90%，无丙级病历。 季度 10 （5）处方书写合格率：≥90% （6）危重病人抢救成功率：≥80% （7）入出院诊断符合率：≥95% （8）疑难危重死亡病例讨论率：100% （9）成分输血率：≥60%， 全血和成分输血适应症合格率≥90%。 （10）查房频次符合《查房制度》要求，会诊管理符合《会诊制度》要求。 2 2 2
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7.认真按照新修订的《质控方案》的要求做好各项质控管理措施与要求，配合好质控办做好月 认真按照新修订的《质控方案》的要求做好各项质控管理措施与要求， 月度 10 质控考核工作，每月质控考核分得分不低于80 。（一票否决 80分 一票否决） 质控考核工作，每月质控考核分得分不低于80分。（一票否决） 8.各项操作规范化，符合各专业诊疗操作技术规范、常规,在年度临床操作评比活动中达标。 季度 2
妇产科2011年度医疗质量与安全管理目标责任书 妇产科2011年度医疗质量与安全管理目标责任书 2011
项目 目标内容 考 核 时 限 分 值
1.科室各级各类人员职责落实到位，职责与核心制度知晓率100%。 2.积极参加各项院部会议，认真做好笔记，及时传达和落实到位率100%。 基 本 目 标 (12分） 3.按时认真组织好科内各项会议并做好相关记录，如：科晨会、科务会、月质控例会等。 季度 4.加强科室团结协作，杜绝打架、斗殴或贬低他人等恶劣言行而诉求院部解决的事件发生。 5.不出现省卫生厅规定的“五不准”行为。（一票否决项） 不出现省卫生厅规定的“ 五不准” 行为。（一票否决项） 。（一票否决项 6.不发生《四川省医院等级复查与评审评价标准》中的“一票否决”事件。（一票否决） 不发生《四川省医院等级复查与评审评价标准》中的“一票否决”事件。（一票否决） 。（一票否决
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（八） 2 其它 33.科室信息系统的使用、维护、管理符合要求，严禁违规操作导致信息系统运行灾害事件发生。 年度 方面 1 10分 34.科室设备保管完好，设备操作规范，维护使用记录完整，急诊急救物品完好率100%。 35.科室必须配合医院灾后重建办，顺利如期完成院部各项搬迁工作任务。 36.科室必须做好各项卫生应急工作，突发应急事件处置或其它临时指令性任务完成率100%。 2 2
目标考核人：
目标责任人：
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备注
1.上述第5、6、7、13、14、22、24、26、29、30、32项为年度考核科室评先或科主任评优的“一票否决 项”，同时部分项目如完成良好，亦可作为“加分项目”，具体考核评价标准待后下发。 2.考核周期分为季度与年终，本目标责任完成情况与年终绩效挂钩，具体由院办公会讨论制定。 3.请科室将上述主要工作目标细化分解为阶段性目标任务与常态化目标任务，以利于考核时落实。