急诊外科

创伤急诊第一节创伤急救基本技术止血常用的止血方法有以下几种：1．加压包扎法：用敷料盖住伤口，再用绷带加压包扎。

这种方法急救中最常用。

2．填塞止血法：用消毒的纱布，棉垫等敷料填塞在伤口内，再用绷带，三角巾成四头带加压包，松紧度以达到止血为宜，常用于颈部、臂部等较深伤口。

3．指压止血法：用手指压迫出血的血管上端，即近心端，使血管闭合阻断血流达到止血目的。

适用于头面颈部及四肢的动脉出血急救。

4．屈曲加垫止血法：当前臂或小腿出血时，可在肘窝、窝内放置绵纱垫、毛巾或衣服等物品，屈曲关节，用三角巾或布带作“8”字固定。

注意有骨折或关节脱位时不能使用，因此法伤员痛苦较大，不宜首选。

止血带止血：适用于四肢大血管破裂出血多或经其它急救止血无效者。

常用气囊止血带或三尺左右长的橡皮管；急救时可用布带、绳索、三角巾或毛巾替代，称绞紧止血法。

使用时应注意以下几点：1．止血带必须上在伤口的近心端，肘关节以下的伤口，应将止血带扎在上臂，膝关节以下伤口应将止血带扎在大腿。

2．在上止血带前先包一层布或单衣。

3．上止血带之前应抬高患肢2～3分钟，以增加静脉回心血流量。

4．应标记、注明上止血带的时间，并每隔45～60分钟放松止血带一次，每次放松时间为3～5分钟；松开止血带之前用手压迫动脉于近端。

5．扎止血带松紧要适宜，以出血停止、远端摸不到动脉搏动为好。

6．不可用电线、铁丝等作止血带用。

具体操作方法：橡皮带止血法：先在止血带部位垫一层布或单衣，再左手拇食中指持止血带头端，另一手拉紧止血绕肢体缠2～3圈，并将橡皮带未端压在紧缠的橡皮管下固定。

绞紧止血法：先垫衬垫，再将带系在垫上绕肢体一圈打结，在结下穿一棒，旋转此棒使带绞紧，至不流血为止，最后将棒固定在肢体上。

包扎包扎在急救中应用广泛，其主要目的是压迫止血，保护伤口，固定敷料减少污染，固定骨折与关节，减少疼痛。

常用的材料有三角巾、多头带、绷带，亦可用毛巾、手绢、布单、衣物等替代。

1．一般伤口包扎时要注意以下几点：（1）迅速暴露伤口并检查，采用急救措施。

（2）有条件者应对伤口妥善处理，如清除伤口周围油污，碘酒、酒精消毒皮肤等。

（3）包扎材料，尤其是直接覆盖伤口的纱布应严格无菌，没有时亦应尽量用相对干净的材料覆盖，如清洁毛巾、衣服、布类等。

（4）包扎不能过紧过松。

（5）包扎打结或用别针固定的位置，应在肢体外侧面或前面。

2．特殊损伤的包扎：（1）开放性颅脑损伤的包扎：用干净的碗扣在伤口上，或者有敷料或其它布类做成大于伤口的圆环；放在伤口周围，然后包扎，以免包扎时骨折片陷入颅内；同时保护膨出的脑组织。

（2）开放性气胸的包扎：如果胸部外伤且伴有气胸（伤口有气体进出），要紧密包扎，阻断气体从伤口进出，伤口先用厚敷料或塑料布覆盖，再用纱布垫或毛巾垫加压包扎。

（3）多根肋骨骨折：胸部外伤伴有多根肋骨骨折，则胸壁失去支持而出现反常呼吸运动。

可用衣物、枕头等加压包扎伤侧以遏制胸壁浮动；必要时（无适当物品可用）将伤员侧卧在伤侧。

（4）开放性骨折并骨端外露：包扎时外露的骨折端不要还纳者若自行还纳者应该注明。

（5）腹部外伤并内脏脱出：脱出的内脏不要还纳，包扎时屈曲双腿，放松腹肌，将脱出的内脏用大块无菌纱布盖好，再用干净饭碗、木杓、钢盔等凹形物扣上，或用纱布、布卷、毛巾等作成圆状，以保护内脏，再包扎固定。

（6）有异物插入身体内和伤口包扎：不要移动异物，周围用物体如保护环等支持，再包扎固定。

骨折的固定【诊断】骨折后常有下列专科体征：1．畸形：由于骨折移位，使得受伤肢体的形状发生改变。

2．反常活动：在肢体没有关节的部位出现不正常的活动。

3．骨擦音或骨擦感：由骨折两断端的相互磨擦引起。

只要伤员有上述三体征之一，即可诊断骨折，除此以外，骨折还有一般表现，即骨折部位出现疼痛和压痛，局部有肿胀、瘀斑，骨折部位出现功能障碍。

故有上述表现者，应诊断骨折或怀疑有骨折存在，均应固定。

【骨折固定的目的】急救时的固定主要是对骨折的临时固定，其主要目的不是整复，而是为了防止骨折端活动刺伤血管、神经等周围组织造成继发性损伤，减少疼痛，便于搬动。

【固定材料及注意事项】1．固定的材料：常用的有木质、铁质、塑料制作的夹板或固定架。

急救时常就地取材，选用长短宽窄合适木板、竹竿、树枝、纸板等简便材料，有时亦可利用伤员的身体，健肢将伤肢固定，如将受伤的上肢固定于胸前，用健肢来固定受伤下肢等。

2．注意事项：（1）有创口者应先止血、消毒、包扎，再固定，伤员出现休克时应同时抢救。

（2）对大腿、小腿及脊柱骨折者，不宜随意搬动，应就地临时固定。

（3）固定前应先用布料、棉花、毛巾等铺垫在夹板上，以免损伤皮肤。

（4）夹板应放在骨折部位的下方或两侧，最好固定上下各一个关节。

（5）用绷带固定夹板时，应先从骨折下部缠起，以减少伤肢充血水肿。

（6）固定松紧应适宜。

【常见骨折的临时固定方法】1．颈椎骨折：（1）颈托固定：在颈部前、后方分别放一块固定材料或颈托半托围绕颈部。

（2）头颈临时固定：急救时可在颈部两侧用枕头或沙袋暂时固定，颈后垫软枕，将头部用绷带固定。

（3）上臂骨折固定：将夹板放在骨折上臂的外侧，用绷带固定；再固定肩时关节，用一条三角巾折叠成燕尾式悬吊前臂于胸前，另一条三角巾围绕患肢于健侧腋下打结。

（4）前臂骨折固定：将夹板置于前臂外侧，然后固定腕、时关节，用三角巾将前臂屈曲悬吊胸前，用另一三角巾将伤肢固定于胸廊。

2．股骨骨折：（1）健肢固定法：用绷带或三角巾将双下肢（患肢和健肢）绑在一起，在膝、踝关节及两腿内的空隙处加棉垫。

（2）股骨骨折躯干固定法：用长夹板从足跟至腋下，短夹板从足跟至大腿根部，分别置于患腿的外、内侧，用绷带或三角巾捆绑固定。

3.小腿骨折：用长度由足跟至大腿中部的两块夹板，分别置于小腿内外侧，再用三角巾或绷带固定（图5～7），亦可采用健肢固定法。

4．脊椎骨折固定法：将伤员仰卧于木板床上，用绷带将胸、腹、髂、脖、踝等固定于木板上。

伤员的搬运危重伤员经过初步处理后，要根据伤情选择适当的搬运方法和工具。

其主要目的为：及时、迅速转运伤员、防止再次受伤、有利于安全运送。

【常用的搬运法】1．单人搬运法：（1）抱持法：伤者一手搭在急救者肩上，急救者一手抱信住伤员腰背部，另一手肘部托部大腿。

（2）背法：将伤者双上肢拉向急救者胸部，前胸紧贴后背，伤者屈髋屈脖，急救者双手得前臂托住伤者大腿中部。

（3）驮法：将伤员掮在肩上，其躯干绕颈部，同时牵住其下垂之上肢。

2．双人搬运法：（1）椅托式：急救者二人手臂交叉，呈坐椅状。

（2）轿杠式：急救者二人四手臂交叉。

（3）拉车式：一急救者抱住伤员双脖，另一则双手从腋下抱住伤员。

（4）椅式搬运法：将伤员放在坐椅以搬运。

（5）平抬法：两位急救者双手平抱伤员胸背部及臀部、下肢。

【担架搬运法】将伤员足前头后放在担架上。

【特殊损伤的搬运】1．颅脑损伤：患者应取侧卧或半俯卧位，以保持呼吸道通畅，固定头部以防震动。

2．脊柱损伤的搬运：（1）颈椎骨折：应先行颈椎固定后再搬运。

（2）胸腰椎搬运：应有3～4人在场时同时搬运，搬运时动作要一致，伤员的胸腰部要垫一薄枕，以保持胸腰椎部过伸位，搬运时整个身体要维持在一条线上。

常用的搬运方法有滚动法和平托法两种。

第二节脑损伤脑震荡【病史采集】1．受伤时间、原因、外力的大小、着力部位、伤后表现及其变化（负伤当时能否讲话？能否坐起或行走？伤后有无昏迷，时间有多久？有无“中间清醒期”等？）。

2．伤后曾作过何种处理，如脱水药物、镇静剂等，应问明药名、剂量和给予时间，借以帮助判断意识的变化或体征变化与药物作用的关系。

3．伤前健康情况，有无高血压病、蛛网膜下腔出血、排尿性晕厥、心脏病、精神病、癫痫等病史。

【检查】1．呼吸、血压、脉搏。

2．头皮伤部位，有无眼、耳、口、鼻出血，有无胸腹腔脏器损伤以及肢体、骨盆和脊柱骨折。

3．意识障碍程度，瞳孔大小和对光反应，有无面瘫及肢体瘫，有无病理反射。

4．腰椎穿刺可除外脑挫裂伤，但非十分必要，对有脑疝或疑有颅内血肿时均禁忌。

5．头颅X 线摄片以了解有无颅骨骨折。

6．头颅CT 扫描以除外颅内有无出血。

【诊断】1．头部外伤后立即发生意识障碍，一般不超过半小时；2．清醒后常有逆行性健忘（近事遗忘）；3．可有头痛、头昏、恶心、呕吐、耳鸣、失眠等症状；4．神经系统无阳性体征；5．腰椎穿刺显示颅内压力及脑脊液常规正常；6．头颅X 线摄片及头颅C T 扫描颅骨及颅内无外伤性病理改变。

【治疗原则】1．院前急救措施：（1）让患者平卧，头偏向一侧，保侍呼吸通畅；（2）观察患者意识、瞳孔及生命体征；（3）有头部伤口者给予包扎。

2．院内治疗原则：（1）可留观，观察意识及生命体征，直至病情稳定；（2）对症治疗，如止痛剂、镇静剂、理疗、中药等；（3）卧床休息一周，加强心理治疗，使伤员建立康复信心，注意体育锻炼及生活规律化；（4）如病情变化及时复诊。

脑挫裂伤【病史采集及检查】同脑震荡。

【诊断】1．有头部外伤史, 多发生在直接打击及对冲部位。

2．意识障碍多在半小时以上，其程度及时间与伤情有关。

3．可有呕吐、癫痫症状，清醒者可出现头痛、头昏、恶心等症状。

4．可有血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征变化。

5．可出现相应的神经糸统体征，如瞳孔改变、失语、瘫痪、一侧或两侧锥体束征、脑膜剌激征等。

6．腰椎穿剌颅内压多增高，脑脊液常呈血性。

疑有颅内血肿时禁做此检查。

7．头颅X 线片有或无颅骨骨折，C T 扫描显示脑挫裂伤的范围及程度，表现为不规则低密区，混有点片状高密度区，周围有水肿，脑室多变小或有移位，脑池可变窄或有蛛网膜下腔出血征象。

必要时可重复检查，以排除外继发性颅内血肿的发生。

【治疗原则】1．院前急救措施：（1）简明扼要询问病史，观察意识、瞳孔及生命体征变化。

（2）保持呼吸道通畅，吸氧。

昏迷病人，先托起下颌，吸出口、鼻、气管内的分泌物及呕吐物，使头侧位；呼吸功能障碍者，可行气管插管。

（3）如有失血性休克，应先抗休克，不可将头位过低，可将双下肢抬高。

（4）有头部伤口者给予包扎；有胸、腹、脊柱，骨盆和肢体复合伤者，按有关部位伤处理。

（5）原发性脑损伤伴有颅内高压者或有脑疝征者, 立即给甘露醇脱水及激素治疗，并尽快转送至有神经外科医院处理。

2．院内急诊治疗原则：（1）继续保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，有呼吸功能障碍者可行气管插管，人工或呼吸机辅助呼吸。

（2）了解外伤原因, 受伤时间, 伤后昏迷时间及变化。

（3）检查神志、瞳孔；测量血压、脉搏、呼吸；有胸、腹、骨盆、脊柱以及肢体合并伤者或休克者；按有关章节处理。

（4）躁动不安者应查明原因, 必要时给予镇静剂，有癫痫发作者，抗痫治疗。

（5）有颅内压增高者或脑疝形成者，应给予脱水、激素治疗。

（6）病情许可, 尽快头颅C T 扫描, 明确诊断后收入院。