新生儿急性肾损伤

⑵ 再吸收HCO3－ 正常成人血浆HCO3－为 24～26mmol/L; 足月儿为19～21mmol/L; 早产儿为16～18mmol/L。 原因: 新生儿的肾脏排出HCO3－的阈值 低下，尿偏碱。
细胞外液（ECF）减少，HCO3－肾阈值 升高，HCO3－再吸收增多，尿液偏酸。 ECF扩张时，HCO3－阈值和HCO3－ 再 吸吸收均降低。 胎儿和新生儿肾小管随着ECF容量的变 化而增减HCO3－吸收量（阈值）。
胎鼠急性缺血再灌注损伤后肾脏AT2R的表 达出现改变， 在不同缺血再灌注时间表达 出现不同程度的增强， AT2R可能参与了损 伤过程。
新生儿窒息与肾功能损伤 临床研究
新生儿窒息与肾功能损伤90例临床分析
• 对窒息患儿90例肾功能监测尿素氮、 肌酐、尿常规，发现窒息患儿有不同 程度肾功能损害者54例．
生长因子在新生儿窒息后 肾损伤中的作用

窒息后肾损伤常为可逆形式，损伤和修 复过程同时存在， 一些生长因子， 包括表 皮生长因子（EGF） 和转化生长因子（TGFα，β）均对修复过程有重要作用。 EGF和TGF-α同属于EGF家族，作用于 同一受体EGFR，对胚胎期肝、肾等生长发育 及出生后功能成熟起重要作用。

我们通过对大白鼠宫内急性缺及再灌 注模型的研究发现
宫内急性缺血缺氧时，细胞膜和线粒体Ca2+ATPase活性降低，再灌注后其活性继续降低， 提示Ca2+-ATPase活性的降低可能是发生细胞内 Ca2+超载的重要机制； 线粒体Ca2+-ATPase的活性再灌注后降低更明显， 恢复也相对缓慢，提示线粒体摄取Ca2+的功能障 碍可能起着更为重要的作用。 这一发现对今后阻断细胞内Ca2+升高的防治研究 具有指导意义。
新生儿急性肾损伤
• 新生儿急性肾损伤是新生儿危重临床综合 征之一，即指新生儿在血容量低下，休克、 缺氧、溶血、低体温等各种病理状态下肾 功能受到损害，出现少尿或无尿，体液紊 乱，酸碱失调，以及血浆中肾排出的代谢 产物（尿素、肌酐等）浓度增高。新生儿 急性肾衰竭(ARF)在NICU中的发生率高达23%， 病死率25~50%.
◇肾中毒：新生儿以细菌毒素和药物损害多见。近年
较多报道庆大霉素为主要代表的氨基糖苷类抗生素的
肾毒害作用。其机理尚不清楚。 （1）药物与近曲小管刷状缘膜受体结合而产生毒性作用
（2）药物在肾组织（皮质）浓度高
（3）作用于肾小管细胞的溶酶体酶，抑制其磷脂酶产生 获 得性磷脂沉积症，使溶酶体膜渗透颗粒不易通过，导 致溶酶体膜破裂及细胞坏死 （4）作用线粒体氧化磷酸化能量代谢及转迁功能等
新生儿肾损伤
中国医大二院儿科
魏克伦
新生儿肾功能特点
• 妊娠8周胎儿开始出现肾功能性肾单位 • 妊娠31-35周胎儿具有足量肾小球,约100万 • 新生儿出生后不再形成新的肾单位,但结构 与功能极不成熟.肾小球平均直径约0.11m m, • 仅为成人的1/2~1/3.新生儿近端肾小管发育 较肾小球更差,近端肾小管长度仅为成人的 1/10. • 新生儿肾单位呈极端不均衡性,同一水平的 各皮质肾单位相差甚大.
肾血流量低下
• 新生儿肾血管阻力高,灌注压低,肾血流量明 显低于幼儿及成人. • 出生后12小时,RPF每分钟150ml/1.73m2 • 出生后1周,RPF每分钟200ml/1.73m2 • 出生后1~2岁,RPF每分钟达650ml/1.73m2 • 出生后随着肾血流量增加,肾内血流 分布也 显著改变,肾皮质浅表处血流增加,可用多普 勒超声直接测定.
新生儿肾脏的尿量调节 与溶质负荷
新生儿尿量变化主要决定于肾脏的溶质负荷与最 大稀释与浓缩能力. 尿中溶质主要来自蛋白质代谢的含氮产物(1g蛋 白质产生溶质负荷４moms)和电解质． 正常成人可使尿稀释到50---100 moms/L(比重 1.003)和浓缩到1400 moms/L(比重1.035).新生 儿和婴幼儿浓缩至700 moms/L(比重1.020),早产 儿更差.因此排泄同样溶质所需水多,易发生氮质血 症和高渗脱水.
细胞内钙超载与窒息后肾损伤
缺氧缺血性肾损伤发生机制中，比 较公认的是细胞内钙超载，它是导致细 胞死亡的最后共同途径。 胞浆中Ca2+浓度平衡取决于Ca2+跨 膜转运和细胞内钙库摄取和释放Ca2+等 过程动态平衡的结果，这一平衡过程 90% 依 赖 于 钙 离 子 三 磷 酸 腺 苷 酶 （Ca2+-ATPase）。

肾后性：又称梗阻性肾功能衰竭
主要包括： ◇后尿道瓣膜 ◇尿道憩室 ◇包皮闭锁 ◇输尿管狭窄 ◇输尿管疝 ◇神经源性膀胱障碍等新生儿
先天性尿道畸形。
新生儿窒息后肾损伤 的实验研究
新生儿窒息是新生儿死亡和伤残的主 要病因之一。 窒息新生儿约 70% 合并不同程度脏 器损伤，其中肾损伤发生率最高，为 59%。 目前关于缺氧缺血性和或再灌注性 肾损伤的发生机制，无论在成人还是在 小儿，都在各个方面不断突破---
新生儿血浆HCO3－偏低是一种生理 现象。 胎儿和刚出生的新生儿的ECF占体 重的40％～60％，生后降到小于30％。 ECF扩张导致近曲小管再吸收HCO3－降 低，进入远曲小管的HCO3－增多，乃出 现碱性尿。 生后利尿，ECF减少，肾小管再吸 收HCO3－即增加，尿液也变得偏酸。
肾小管功能低下
－－摘自徐道彦《现代新生儿与治疗杂志》 2004。J an15(1)
新生儿窒息对肾功能影响的临床分析
• 观察50例窒息新生儿肾功能,其血清尿素氮增高 (>9mmol/L),尿蛋白阳性及尿红血球>5个/HP,分别为29 例,44例及25例,而40例对照组正常儿均分别为0例,两组差 异显著.
自由基在窒息后肾损伤的地位

缺血缺氧组织能量代谢障碍和 PMN 呼吸 爆发大量自由基生成细胞损伤和功能障碍。 对胎鼠研究显示，宫内缺血缺氧时，肾组 织丙二醛（MDA）增高， SOD 活性 降低， 且随缺血程度加重，再灌注后改变继续加重一 段时间后再恢复，表明自由基可能参与窒息后 肾损伤。

■ NO近来较受重视，它具有双重性: ● 重要细胞内信使，维持肾结构和功能稳定； ●与超氧阴离子生成过氧化亚硝酸盐，引起组 织伤。 ■窒息后肾损伤时 NO 的作用及一氧化氮合酶 （NOS）（即NO合成限速酶）的变化成为关 注热点。

我们通过对胎鼠肾脏缺血和再灌 注模型的研究发现
胎儿后期，肾组织 EGF含量仍甚微，而 TGF-α可能才是与 EGFR结合的主要生长因 子 配体。 宫内急性缺血缺氧后，胎肾EGFR表达迅 速增高，TGF-α增加相对缓慢，而EGF未见明 显表达，提示应用外源性EGF和TGF-α可能对 防治肾损伤有重要作用。 外源性生长因子更适应生理要求， 副作 用小， 无疑为围产期窒息时肾损伤的防治带 来新思路。
我们通过对胎鼠肾脏缺血缺氧及再灌
注模型的研究发现： 缺血缺氧及再灌注早期，胎肾NO 含量降低，提示此阶段NO可能起保护 作用；此后NO水平升高并与组织损伤 成正比，表明后期NO可能参与损伤过 程。 NO水平的双相改变可能与NOS的 两种同工酶eNOS（内皮型）和iNOS （诱导型）的综合作用有关。
肾血流量占心排出量小
• • • • 胎儿期 出生后1周 生后1月 成人 2%~3% 6% 15%~18% 20%~25%
肾小球滤过率低下
• 胎儿34~36周GFR每分钟20ml/1.73m2 • 出生~72小时GFR每分钟18~24ml/1.73m2 • 生后4~7天GFR每分钟20~53ml/1.73m2,平 均为35ml • 生后15~30天GFR每分钟40~90ml/1.73m2, • 3~6月为成人的1/2 • 生后1~2岁达成人水平
1 .钠平衡调节功能不足 新生儿血浆醛固 酮浓度升高,近端肾小管回吸收钠减少,早产儿 肾小管钠回吸收更少,钠排泄分数(FENa)与胎 龄呈负相关 2.浓缩功能低下,易发生水滁留及浮肿 3.肾糖阈值低,易发生高血糖与糖尿 4.对氨基酸的回吸收能力低下,可有生理性 高氨基酸尿 5.碳酸氢盐的肾阈值低,易发生代酸

血管紧张素Ⅱ受体2的作用
AngⅡ是RAS 最具生物活性的物质,有研究表 明: AngⅡ直接参与了进行性肾损伤。 AngⅡ通过受体发挥作用, AT2R 在胚胎期高 表达,生后迅速下降,其功能尚未完全清楚，研 究表明：在一些病理情况下已经不表达或表 达很少的AT2R又可以重新表达或表达增强。
我们通过宫内胎鼠急性缺血再灌注 损伤模型的研究发现


ICAM-1

PMN和氧自由基在肾再灌注损伤中的作用 与细胞粘附分子有关，其中比较重要的粘附分 子为ICAM-1。 ICAM-1又称CD54 ，是细胞间粘附分子四大 家族中免疫球蛋白超家族中的一个成员，在内 皮细胞、上皮细胞、成纤维细胞和粒细胞上均 有表达 。内毒素，一些炎性细胞因子如TNF-α 和IL-1可刺激其表达。 ICAM-1激活肾内皮细胞，促进白细胞与其 粘附，通过介导炎症反应而促进了缺血性肾损 伤的发生。
新生儿GFR影响因素
• 新生儿肾小球的入球与出球小动脉阻力高, 可能与循环中血管紧张素,儿茶酚胺水平有 关 • 新生儿肾皮质薄,皮质部肾小球发育差,血流 供应少.肾小球滤过膜的有效孔径(2mm)小, 明显低于成人(4mm),肾小球毛细血管通透 性低,滤过膜的滤过面积较成人小. • 新生儿心排血量少,动脉压低,有效滤过压低
◇肾缺氧 任何原因的新生儿低氧血症，可致肾缺氧，
以围产缺氧最常见。窒息、RDS婴儿肾血管收缩，肾灌 流降低、肾小球滤过率(GFR)下降。严重窒息新生儿可 出现肾皮质和髓质坏死。 ◇肾缺血 可见于新生儿失血、感染性休克、败血 症等，因肾血流量减少或入球小动脉痉挛而致肾缺血， 肾小管供血不足。轻者有间质和肾小管水肿，来重可产 生小管上皮细胞坏死，甚而有基底膜断裂、破坏等。
ICAM-1
我们对胎鼠肾脏的研究显示: 宫内急性缺血缺氧可以刺激ICAM-1mRNA 的转录进而导致蛋白表达增强，其表达变化与 组织形态学改变一致，提示ICAM-1可能参与 了炎症反应的发生。

已有学者尝试应用ICAM-1或其配体的抗 体等方法抑制或封闭其生物学活性来防治缺血 后肾损伤，这为防治新生儿窒息后肾损伤也开 辟了新途径。

炎症反应在窒息后肾损伤 发生中的作用

肾脏缺血缺氧可引发一系列病理生理变化，导致再 灌注时白细胞进入缺血区，与内皮细胞相互作用，诱发 炎症反应。 现在研究认为，这一炎症反应可能由TNF-α和IL-1等 促炎性因子介导启动的。 我们对胎鼠肾脏缺血和再灌注模型的组织形态学研 究证实，胎肾在再灌注后存在炎症反应，而肾组织 TNF-α在缺血和再灌注时的变化规律提示它可能是启动 这一炎性反应的重要媒介。
病因分类：分为肾前性、肾性和肾后性
肾前性 任何原因引起的有效血容量减少致肾血
容量下降，使肾功能损害。
主要包括：◇血容量不足（出血、脱水） ◇低氧血症（窒息、低体温） ◇正压呼吸（CPAP、IPPV）等
肾前性ARF真性肾功衰竭包括：
肾脏溶质负荷: 1. 静脉滴注葡萄糖和低电解质时约为 20 moms/100Kcal; 2.母乳喂和牛奶喂养分别为 10和30 moms/100Kcal; 3.禁食时蛋白质分解增多,酮酸产生增加, 可达 30 moms/Kg. 4.母喂养排尿所需水量最低(50—60ml/100Kcal) 5.牛乳喂养或禁食时所需液量增加(80—90 ml/100Kcal)且易发生高渗脱水或氮质血症.
新生儿酸碱平衡的肾脏调节 HCO3－ 是细胞外液中对酸性物 质进行缓冲的最重要的缓冲盐。 肾脏通过调节HCO3－的再吸收 和重新生成，以维持HCO3－浓度和 酸碱平衡。
新生儿HCO3－再吸收和重新生 成方面的发育
⑴ 泌H+ 在妊娠晚期，胎儿的净 酸排出能力已经成熟（净酸排出量＝好 (NH4+＋NaH2PO4) －HCO3－）。但早产 儿(胎龄29～36周）在出生３周后才达足 月儿水平。