社会保险与商业保险

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职业病：
企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、 放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病为职业病。我国 把职业病分为10大类115项病种。10大类职业病包括有：尘肺、职业性放 射疾病、职业中毒、物理因素所致职业病、生物因素所致职业病、职业 性皮肤病、职业性眼病、职业性耳鼻喉口腔疾病、职业性肿瘤和其他职 业病。
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工伤与工伤保险
工伤：
指职工在工作过程中因工作原因受到事故伤 害或者患职业病。
工伤保险：
也称职业伤害保险，是指劳动者由于工作原
因在工作过程中遭受意外伤害，或接触粉尘、放 射线、有毒有害物质等职业危害因素引起职业病 后，由国家或社会给负伤、致残者以及死亡者生 前供养亲属提供必要的物质帮助的一项社会保险 制度。
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社会医疗保险特点
保障职工基本医疗需求 低水平、广覆盖 减轻财政、企业负担、增加个人 自负比例
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社保参保范围
国有企业
基
城镇企业
集体企业
本
医
机关
疗
外商投资企业 私营企业
保
险
事业单位
的
覆 盖
社会团体
范
围
民办非企业单位
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•在定点医疗机构门诊或持外配处 方到定点零售药店购药的费用；
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社会保险概述
▪ 是国家通过立法，建立社会保险基 金，使劳动者在年老、患病、工伤、 生育等暂时或永久丧失劳动能力或因 失业而中断劳动，不能获得劳动报酬 的情况下，从社会（国家）获得物质 帮助和补偿的一种制度。
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社会保险交费
▪ 交费期最少15年
▪ 领取年龄：男：60周岁 Fra Baidu bibliotek：55周岁
基
本
个人帐户
•统筹基金起付标准以下的医疗费
医
用；
疗
保
•在住院期间和门诊特定项目发生
险 帐 户 支
的统筹基金起付标准以上至最高 支付限额以下，不属于统筹基金 支付部分的医疗费用
付
项
目
•在住院期间和门诊特定项目发生
统筹帐户
的起付标准以上至最高支付限额
以下的主要医疗费用
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个人帐户
由三部分组成： 一是职工个人
缴纳的基本医疗保 险费；
二是用人单位
缴纳的基本医疗保 险费按一定比例划 入个人帐户部分；
三是个人帐户 储存的利息收入。
医保卡
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统筹基金
由用人单位缴费中除去划入个人帐户的剩 余部分构成。主要用于支付属于基本医疗范围 以内的、统筹基金起付标准以上、最高支付限 额以下的住院医疗费和门诊特定项目的医疗费。
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工伤保险
2003年4月27日国务院颁布《工伤保险 条例》2004年1 月1日起执行
新《工伤保险条例》特点： 《工伤保险条例》扩展了工伤保险制度的适用范围。 解决了工伤保险费的缴纳主体问题，也就是谁来买
单的问题。 解决了工伤保险基金的来源和安全性问题。 工伤认定方面有几个亮点。
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缴费基数的11%
当年存入—活期 累计存入—1年定期 个人缴费及其利息
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新人新办法
月领养老金——个人缴费年限累积满15年
基 本
基础养老金
退休时上一年本市职 工月平均工资的20%
养
老
金
构 成
个人帐户 养老金
个人帐户储存额÷120
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10
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基本医疗保险
▪ 社保医疗的特点 ▪ 社保医疗的参保范围 ▪ 社保医疗的基本知识
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7
本人上一年月平均工资
缴费工资基数
（最高不得高于社会平均
个
基
人
工资3倍，最低不得低于社 会平均工资的60%）
本
缴
养 老 保
纳
部 分
缴费比例
8％
险
费 的
企 业
缴费工资基数：企业全部被保险人 缴费工资基数之和
缴
缴
纳
纳
部
分
缴费比例
25.5%
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号码
基
本 养
构成
老
保
险
个
利息
人
帐
户
继承
本人身份证号码
社会保险与商业保险
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1
主要内容
▪ 社会保险概述 ▪ 社保主要内容 ▪ 社保与商保的主要区别 ▪ 社保与商业保险需相互结合
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2
社会保障体系的构成
1、社会保险制度
面向工资劳动者，包括：基本养老保险、医疗保险、失业保险、 工伤保险、生育保险等。
2、社会救助制度
面向贫困者，包括：对无依无靠无生活来源的社会孤老 孤儿、无劳动能力的残疾人、贫困户及灾区的灾民等实行的资助。
常见的职业病危害和职业病有：1、接触各种生产粉尘，可引起尘肺 病。 2、接触各种有毒化学物可引起职业性中毒：正己烷、苯、甲苯、 二甲苯、二氯乙烷、三氯乙烯、三氯甲烷、有机锡、磷酸三甲苯酯、五 氧化二钒、铅、汞、锰、硫化氢、一氧化碳、二氧化碳、二甲基甲酰胺、 砷化氢、农药、老鼠药等。
➢甲类药
按社保规定支付
➢乙类药
先自负一定比例再按社保规定支付
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统筹帐户不可以支付的项目
服务项目类 挂号费、院外会诊费病历工本费等、出诊费、
检查治疗加急费等。
非疾病治疗项目类
1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫
形手术等。
2、各种减肥、增胖、增高项目。
3、各种健康体检。
4、各种预防、保健性的诊疗项目。
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认识药品
➢基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》 （简称《药品目录》）进行管理。 《药品目录》中的西药和中 成药分为“甲类目录”和“乙类目录”。
➢甲类目录的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类 药品中价格低的药品。
➢乙类目录的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药 品比甲类目录药品价格略高的药品。
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工伤保险的保险责任
▪ 因工作遭受事故伤害或者患 职业病
具体为以下十种情形： （一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的 （二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者
收尾性工作受到事故伤害的 （三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外
伤害的； （四）患职业病的；
▪ 本地人不能退保，只得等到退休年龄领取
▪ 没有单位的本地人，可到社保中心办理 大约400元/元
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社会保险分类
▪ 养老保险 ▪ 医疗保险 ▪ 工伤保险 ▪ 生育保险 ▪ 失业保险
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基本养老保险保障范围
本市行政区域内的企业和与之形 成劳动关系的城镇劳动者。包含本市 及外埠城镇劳动者（非农业人口）。
5、各种医疗咨询、医疗鉴定。
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生 活基 服本 务医 项疗 目保 和险 服不 务予 设支 施付 费的 用
就（转）诊交通费、急救车费
空调费、电视费、电话费、 婴儿保温箱费、食品保温箱费、 电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费
膳食费
文娱活动费以及其他特需生活服务费用