初级护师外科护理学知识点总结18胸部损伤病人的护理

第十八章胸部损伤病人的护理

第一节解剖生理概要

胸腔分三部分：右肺间隙、左肺间隙和纵隔。

纵隔：包括食管、气管、大血管、心脏和心包。

纵隔位置的恒定依赖于两侧胸膜腔压力的平衡。

胸膜：

①脏胸膜——包裹肺并深入叶间隙；②壁胸膜——遮盖胸壁、膈和纵隔。

胸膜腔：保持－0.78～－0.98kPa（－8～－10cmH2O）的压力，吸气时负压增大，呼气时减小——稳定的负压可维持正常呼吸，且能防止肺萎缩。

第二节肋骨骨折

（一）病因：外来暴力。

（二）病理生理：导致气胸、血胸

多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁可因失去完整肋骨的支撑而软化，产生反常呼吸运动：

（三）临床表现和诊断

症状局部症状疼痛，咳嗽、深呼吸加重多根、多处骨折气促、呼困、发绀

体征局部体征压痛＋骨摩擦感

多根、多处骨折反常呼吸运动及皮下气肿

诊断胸部X线可确诊，但不能显示肋软骨折（四）治疗原则

闭合性骨折单处肋骨骨折镇痛＋固定胸壁（自上而下叠瓦式固定）多根多处骨折

镇痛＋包扎固定

若反常呼吸运动—牵引固定

开放性肋骨骨折手术

第三节损伤性气胸

因利器或肋骨断端刺破胸膜、肺及支气管后，空气进入胸膜腔所致。分为3类：闭合性、开放性和张力性。

三种气胸临床表现、实验室检查、治疗★

闭合性气胸张力性气胸开放性气胸

病因肋骨骨折较大肺泡破裂、较大较深肺裂

伤、支气管破裂

锐器火器弹片

胸腔压＜大气压＞气压/持续高=大气压

特点不继续发展闭合性伤口，肺萎

陷30%以下者，多无明显症状

极度呼困，伤口形成活瓣，颈V

怒张，皮下气肿

继续漏气；开放性伤口呼

吸有气体进出伤口响声

视诊胸廓饱满胸廓饱满胸廓饱满

触诊纵膈气管向健侧移位向健侧显著移位

纵膈向健侧移位可致纵膈

扑动（吸健呼患）

叩诊

呈鼓音呈高度鼓音呈鼓音

听诊呼吸音减弱呼吸音↓/消失呼吸音↓/消失

伤肺萎缩严重萎缩完全萎缩

胸片首

选

不同程度肺萎缩肺完全塌陷、严重胸腔积气肺萎缩，大量胸腔积气

治疗◆小量气胸1～2周内自行吸收

◆大量气胸行胸穿抽气，必要

时行闭式引流术

◆立即穿刺抽气进行减压处理

（伤侧第2肋间锁骨中点）

◆自觉症状重者行闭式引流（漏

气停止24h可拔）◆必要开胸

◆立即将开放性变为闭

合性（凡士林纱布）

◆抽气减压

◆自觉症状重者行闭式引

流

◆必要开胸

第四节损伤性血胸

胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。可与气胸同时存在。血胸继发感染——脓胸。临床表现

症状小量血胸＜0.5L 可无明显症状，胸片肋膈角消失

中量（0.5～1L）和大量（＞1L）休克（脉速、四肢冷、血压低、气促等）

体征视诊肋间隙饱满，气管向健侧移位，心界移向健侧叩诊浊音

听诊呼吸音减弱或消失

合并症并发感染高热、寒战、疲乏、出汗辅检胸穿抽出血性液

治疗原则

非进行性血

胸

小量可自行吸收。量较多者，早期即行胸膜腔穿刺，抽出积血，必要时闭式引流

进行性血胸立即剖胸止血

凝固性血胸

出血停止后数日内剖胸清除积血和血块，对机化血块可在伤情稳定后早期进行血块和

纤维组织剥除术

第五节护理

一、胸部损伤病人的护理

现场急救

连枷胸（多根肋骨骨折）厚敷料加压包扎

开放性气胸（凡士林纱布）封闭胸壁伤口，变开放为闭合

张力性气胸

穿刺抽气或闭式引流

积气多的闭合性气胸

院内急救

补充血容量维持正常心排血量

维持呼吸保持呼吸道通畅，半坐卧位

减轻疼痛与不适

普通肋骨骨折－胸带固定或1%普鲁卡因做肋间神经封闭

连枷胸－悬吊牵引或内固定

预防感染测体温4h一次，鼓励深呼吸，有效咳嗽、排痰

附：胸膜腔内活动性出血的征象：

①脉搏逐渐增快，血压持续下降；

②血压虽有短暂回升，又迅速下降；

③血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容持续降低；

④胸腔闭式引流血量≥200ml/h，持续＞2～3小时；

⑤胸膜腔穿刺抽血很快凝固，或因血凝固抽不出，且胸部X线示胸膜腔阴影继续增大者。

二、胸膜腔闭式引流病人的护理★

目的与适应证目的略

适应症气胸、血胸、脓胸、术后

安置部位胸腔积液腋中线和腋后线之间第6～8肋间气胸锁骨中线第2肋间

脓胸脓液积聚的最低位

引流管排液质硬、管径为1.5～2cm的橡皮管（不易堵）排气质软、管径为1cm的塑胶管（减少刺激）

装置传统单瓶、双瓶、三瓶目前一次性引流装置

护理措施

保持管道的密闭水封瓶长玻璃管没入水中3～4cm

若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口→消毒→凡士林纱布封闭伤口

严格无菌操作引流瓶应低于胸壁引流口平面60～100cm（防止逆行感染）

保持引流通畅半坐卧位＋鼓励病人做咳嗽、深呼吸运动及变换体位（促进胸腔内气体、液体排出）

观察和记录正常水柱上下波动约4～6cm

过高肺不张

无波动引流管不畅或肺已完全扩张，若堵塞则挤捏引流管

拔管指征引流48～72小时后＋无气体溢出＋24h引流液＜50ml，脓＜10ml 方法在吸气末屏气并迅速拔管，立即用凡士林纱布封闭伤口