食管癌个案护理查房

5、术前呼吸道的准备
• 指导并训练病人进行有效咳嗽咳痰和腹式 深呼吸，以利于手术后减轻伤口的疼痛， 主动排痰，达到增加肺部通气量、改善缺 氧、预防术后肺炎和肺不张的目的。
（1）有效咳嗽、咳痰：是指 在深吸一口气后屏气3--5秒， 身体前倾，从胸腔进行2--3次 短促有力咳嗽，张口咳出痰液 。 （2）腹式呼吸：教会病人如 何进行腹式呼吸，并说明腹式 呼吸的意义。
腹 式 呼 吸 的 方 法
腹式呼吸的方法
指导患者取仰卧位，放松全身，右手 放在腹部肚脐，左手放在胸部。吸气 时，最大限度地向外扩张腹部，胸部 不动。呼气时，最大限度向内收缩腹 部，胸部保持不动。循环往复，保持 每一次呼吸的节奏一致。细心体会腹 部的一起一落。经过一段时间的练习 之后，就可以将手拿开，只是用意识 关注呼吸过程即可。
• a.体位：术后麻醉清醒且生命征平 稳时，取半卧位。
• b.给氧：食管癌术后病 人易发生呼吸困难、缺 氧，并发肺不张等，故 术后应给予吸氧，并严 密观察病情变化，观察 呼吸频率、幅度及节律 ，双肺呼吸音；有无气 促、发绀等缺氧征象以 及动脉血氧饱和度等情 况，若有异常通知医生 并协助处理。
c.保持呼吸道通畅 （1）指导病人深呼吸，有效咳嗽、 咳痰。 （2）患者痰液黏稠，给予雾化吸 入以及胸部叩击
食管癌的病因
酒、
（6）不良饮食习惯：烟、 热食 热饮、
口腔不洁、炎症或创伤等慢性刺激。 （7）家族史等 （8）癌前病变
六.临床表现
Clinical Situation
早期表现
1. 梗噎感
2. 胸骨后烧灼感 3. 异物感 症状时重时轻
进展期表现
1. 进行性吞咽困 难（典型症状）
2. 常吐粘液样痰
2. 手术禁忌证
(1)全身情况差，已呈恶病质
(2)病变侵犯范围大，有明显外侵或
穿孔或转移 (3)有严重心肺功能不全
3.手术径路
常用左胸切口
中段切除有时候用右胸切口
胸腹联合切口
颈胸腹三切口
食管切除及消化道重建的选择
• 胃代食管 • 结肠代食管
胃代食管
结肠代食管
病情介绍
• 18床 何品玉，女，70岁。拟诊为食道 癌于2011年6月1日11：25步行入院。以 进行性吞咽阻塞感1个月为主诉，于入 院前1个月无明显诱因出现进食干饭时 吞咽阻塞感，进软质食物时无明显不适 ，无畏冷、发热，无恶心、呕吐，无返 酸、嗳气，无呕血、黑便，无咳嗽、咳 痰，无胸闷、气促,无呼吸困难,无声音 嘶哑，无腹痛、腹胀、腹泻。
。
番泻叶
4.胃肠道准备
• ③手术日晨常规留置胃管、导尿管。 留置胃管时若通过梗阻部位时不能强 行进入，以免穿破食管。 可置于梗阻部 位上端，待手 术中直视下再 置于胃中。
4.胃肠道准备
• ④拟行结肠代食管 者手术病人，术前 3-5日口服肠道抗 菌药，如甲硝唑、 庆大霉素或新霉素 等，术前2日进食 无渣流质，术前晚 行清洁灌肠或全肠 道灌洗后禁饮禁食
雾化吸入的目的
1预防和控制呼吸道感染，消除炎症，减轻水肿 2解除支气管痉挛，改善通气功能， 3稀释痰液，促进咳嗽，帮助祛痰
南丁格尔誓言 ：
余谨以至诚, 于上帝及会众面前宣誓: 终身纯洁, 忠贞职守, 尽力提高护理之标准;
勿为有损之事, 勿取服或故用有害之药;
慎守病人家务及秘密, 竭诚协助医生之诊治, 务谋病者之福利。 谨誓!
食道癌
Esophageal carcinoma
福清市医院外四区
二．食管的解剖
dissection
鳞wk.baidu.com（多见） 腺癌（少见）
4. 大体形态
• • • • 早期 1隐伏型 2糜烂型 3斑块型 4乳头型或隆起型 中晚期 • 1髓质型 • 2蕈伞型 • 3溃疡型 • 4缩窄型 • 5腔内型
髓质型
管壁明显增厚并向腔内外 扩展，使癌瘤上下端边缘 呈坡状隆起。多数累及食 管周径的全部或绝大部分。 切面为灰白色，为致密的 实体肿块
4.胃肠道准备
• ①食道癌可致不 同程度的梗阻和 炎症，术前一周 遵医嘱给予分次 口服抗生素溶液 ，可起到局部消 炎抗感染作用。
• ②患者入院后即给予糖尿病半流质饮食，排 除糖尿病后，即改为半流质。术前一日改流 质饮食，并给予番泻叶12g进行口服导泻， 术前一日晚9时起禁食。若有食物滞留者或 反流者，术前一日晚用等渗盐水100ml加抗 生素经鼻胃管冲洗食管及胃，有利于减轻局 部充血水肿，降低术后感染和吻合口瘘的发 生率;我们今天查房的病人没有出现这种情况
3. 逐渐消瘦、脱 水、无力
晚期表现
1. 侵犯外周：持续疼痛、气管瘘、呛咳 2. 神经受累：声音嘶哑、Horner综合征 3. 恶病质：消瘦、贫血、低蛋白 4. 远处转移：黄疸、腹水、昏迷
三．病 理
Pathology
2. 好发部位及发病率
80% 60% 40% 20% 0% 上段 中段 下段
3. 病理类型
食管拉网：进行脱落细胞学检查
特点：
a.简便易行（可用于 普查） b.早期癌阳性率＞ 90% c.分段拉网
CT在食管癌诊断中的价值
部位 主动脉受侵 气管支气管受侵 食管周围淋巴结转移 腹腔淋巴结转移 灵敏度 88% 98%
60% 76%
食管癌CT
食管内镜超声的价值
是近几年比较推荐的检查方法。 判断食管癌侵犯深度的准确率高 （89%~100%）。
2.加强营养
• 2）若病人仅能进食流质或者长期不能 进食且营养状况差，应静脉补充液体 、电解质或者提供肠内、肠外营养。 • 3）低蛋白血症的病人，应输血或血浆 蛋白给予纠正。
3、保持口腔卫生
• 口腔是食管的门户，口腔内细菌可随食 物或唾液进入食管，在梗阻或狭窄部位 停留、繁殖、易造成局部感染，影响术 后吻合口愈合，故应保持口腔清洁，进 食后漱口,并积极治疗口腔疾病。
病情介绍
• 1个月来症状逐渐加重，现进食稀糊状 食物亦出现阻塞感，进食量减少，曾在 当地卫生院行食道钡透检查示 “食管中 段癌”，于6月1日就诊我院，要求手术 治疗，门诊拟：“食道癌”收住我区。 发病以来，精神尚可，睡眠一般，大小 便正常，体重无明显减轻。
• 既往史：患“2型糖尿病”7年余，不规则 服药治疗，未监测血糖。 • 入院后测T：36.5℃ P：76次／分； R：19 次／分； Bp：140／90mmHg • 遵医嘱给予二级护理，完善各项常规检查 、补液等处理。告知进糖尿病半流质饮食 ，限期手术治疗。血、尿常规、生化全套 、血凝四项、糖化血红蛋白、同位素AFP、 CEA、CA199均正常。心电图示：大致正常 。腹部B超、胸部CT未见异常征象。
早期X线表现
1.粘膜皱襞紊乱、
粗糙、中断 2.局限性管壁僵
硬、蠕动中断
3.小的充盈缺损 4.小的龛影
中、晚期X线表现
明显的不规则狭 窄和充盈缺损， 管壁僵硬。狭窄 以上食管有不同
程度的扩张
内窥镜检查
目的： 了解有无粘膜红肿、糜烂、 隆起、凹陷、斑块及新生 物 特点： a.直观 b.可以活检 c.早期癌阳性率高
1.心理护理 2.加强营养 3、保持口腔卫生 4、术前呼吸道的准备 5.胃肠道准备 6.皮肤准备
1.心理护理
2.加强营养
大多数食道病人因不同程度的吞咽 困难而出现营养不良、水电解质的紊 乱，使机体对手术的耐受力下降，故 术前应保证营养的摄入。 • 1)、对于尚能进食者，应合理给予高 热量、高蛋白、高维生素的流质或半 流质饮食。观察进食反应，若患者感 到食管黏膜有刺痛时，可给予清淡、 无刺激的食物。
腹式呼吸的注意事项
• 呼吸要深长而缓慢；用鼻呼 吸而不是用口；一呼一吸掌 握在15秒左右，即深吸气3-5秒，屏息1秒，然后呼气3-5秒，屏息1秒；每次5--15分 钟。
针对“清理呼吸道无效”与“ 气体交换受损”提出以下措施
• 术后呼吸道的护理 a.体位 b.给氧 c. 保持呼吸道通畅
2、术后呼吸道的护理
1.食管的分段及长度
临床分段
颈段：入口或环状软骨下缘→胸骨柄上缘平面
胸段：分胸上、中、下三段
胸上段：胸骨柄上缘 → 气管分叉平面
胸中段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上一半
胸下段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的下一半 胸下段包括食管腹段
食管有三处生理性狭 窄： 第一处：在环状软骨 下缘平面，即食管入 口处； 第二处：在主动脉弓 水平位，有主动脉和 左支气管横跨食管； 最后一处：在食管下 端，即食管穿过膈肌 裂孔处。 该三处狭窄虽属生理 性，但常为肿瘤、憩 室、瘢痕性狭窄等病 变所在的区域。
蕈伞型
卵园形扁平肿块，向腔内 呈蘑菇样突起。边缘与其 周围的粘膜境界清楚，瘤 体表面多有浅表溃疡，其 底部凹凸不平
溃疡型
瘤体的粘膜面呈深陷而 边缘清楚的溃疡，溃疡 大小外形不一，深入肌 层，阻塞程度较轻
缩窄型
瘤体形成明显的环形狭 窄，累及食管全部周径， 较早出现阻塞
辅助检查
1.食道钡餐X线检查 2.内窥镜检查 3.食管拉网检查 4.CT检查 5.超声内镜检查
术后第一天胃肠减压管引出暗红色血性液体 400ml，胸腔闭式引流管引出淡红色血性液体 300ml，腹腔引流管引出淡红色血性液体60ml。 时有咳嗽，咳痰，痰粘稠不易咳出，给予雾化 吸入，协助翻身拍背，促进痰液排出，并按医 嘱开放空肠造瘘管，滴入5%GS100ml，术后第 二天生命征平稳，给予停止心电监护，肛门未 排气，无腹痛腹胀，翻身拍背，鼓励病人于床 上多活动，促进肠蠕动防止肠粘连。
对食管旁淋已结肿大的阳性率大于CT 和MRI。
治疗
手术治疗 Operative therapy
放射治疗 Radiotherapy 化学治疗 Chemotherapy 综合治疗 Others
（一）手术治疗
治疗食管癌首选方法
1. 适应证
⑴全身情况好 ⑵无远处转移
⑶ 瘤体较大的鳞癌，若病人情况良
好，即使病变长度长10cm,也可手术 （4）部分明显外侵可先放疗，后手术。
• 肺功能测定：存在中度限制性肺通气功能障碍 ；肺换气功能（弥散）正常。胃镜示“食道中 段癌”，病理为小细胞癌，入院查2次空腹血 糖正常，糖化血红蛋白正常，目前排除糖尿病 可能。饮食改为半流质饮食。 术前患者诉鼻塞、流涕，并轻咳等上呼吸道感 染的症状，给予感染、止咳、化痰等治疗。症 状消失。
经过充分的术前准备于6月11日08:00进手术 室，在全麻下行腹正中，右胸两切口食道癌根 治术，于16:10术毕回病房，麻醉已清醒，面 色苍白，呼吸平稳，P108次/分， BP114/72mmHg，SaO298%,切口无渗血，术 后固定好胃管、右胸腔闭式引流管、腹腔引流 管、导尿管、空肠造瘘管并标识好，均保持引 流通畅，注意观察引流液量、性质和颜色等并 做好记录。空肠造瘘管暂夹闭，术后给予一级 护理，输氧、抗感染、补液、止血、建立心电 监护等处理，镇痛泵在使用。
五、病因
Pathogen
食管癌的病因
（1）化学物质：如长期进食亚硝胺类（如亚 硝酸盐, 亚硝胺）含量较高的食物。 （2） 生物性病因：黄曲霉菌毒素、真菌，某 些真菌能促使亚硝胺及其前体形成 。 （3）微量元素缺乏：钼、铁、锌、氟、硒等 （4）维生素类缺乏：Vit A、B2、C等。
食管癌的病因
（5）环境因素 • 1）饮水污染 水源管理不善被污染 二产生的硝酸盐，亚硝酸盐，亚硝酸 盐含量增加，成为致癌前身物摄入的 重要来源。 • 2）由于地区关系，食管癌高发区的土 壤中钼、铜、锌、钴、锰、铁，粮食 中钼、铜、锌、钴、锰、铁含量较低 。
• 术后第三天遵医嘱经空肠营养管滴入 能全力。 • 术后第四天病情稳定、肛门已排气。 遵医嘱改为二级护理，拔除腹腔引流 管。
护理诊断
1.营养失调：低于机体需要 量 与食管肿瘤导致吞咽困 难或食管狭窄，肿瘤侵犯食 管周围所致吞咽疼痛和癌症 使机体代谢增高有关。 2.焦虑与恐惧 ： 与对手术 方法、过程及术后效果不了 解及对癌症的惧怕和担心疾 病预后有关。 3.清理呼吸道无效 ：与切口 疼痛、惧怕疼痛及呼吸道分 泌物增加有关。
护理诊断
4.气体交换受损：与缺氧、 呼吸困难 5.体液不足 :与吞咽困难、 水分摄入不足及术中失血、 失液有关。 6.有感染的危险 : 与胃肠减 压管、胸腔闭式引流管、 空肠造瘘管、腹腔引流管、 导尿管有关 7.疼痛 :与手术致组织损伤 有关 8.潜在并发症:肺不张、肺炎、 吻合口瘘、乳糜胸等。
术前护理