无创机械通气知情同意书
无创机械通气知情同意书
无创机械通气知情同意书 This manuscript was revised by JIEK MA on December 15th, 2012.
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方案，可能发生的并发症和风险、可能
存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意医生可以根据我的病情对预定的机械通气方式和参数做出调整。
我理解我的机械通气治疗会有多位医生共同参与。
我并未得到治疗百分之百有效的许诺。
医师已详细告知我替代治疗方案，如：，我决定放弃替代治疗方案。
患者签名签名日期年月
日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月
日。
机械通气知情同意书
机械通气知情同意书
姓名：______ 科别：________ 床号：_____ 住院号：_______
尊敬的患儿家嘱：
您好！您的孩子___________因______病随时可能需要行机械通气，该方法为挽救生命的必需措施。
但该方法有可能导致以下并发症：
1、感染：如呼吸机相关性肺炎；
2、气漏：气胸、皮下气肿、纵膈气肿；
3、肺出血；
4、颅内出血；
5、慢性支气管肺发育不良；
6、其他不可预测的情况。
谈话医师签名：
经过医生以通俗的语言详细告知，我已充分理解了机械通气的作用和可能带来的并发症，并理解这是目前医学上难以避免的风险。
经过认真慎重考虑，我（□同意／□不同意）由医务人员根据病情需进行机械通气，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患儿法定监护人或委托代理人签名：与患儿关系：
性别：年龄：
身份证号码：联系电话：
住址：签字时间：年月日时分。
气管插管机械通气同意书
XXXX医院新生儿科
气管插管机械通气知情同意书
姓名性别年龄科别床号病案号
临床诊断：
患儿现因病情危重，需进行气管插管、呼吸机辅助通气，现将气管插管、呼吸机辅助通气的风险告知如下：
1、插管时出现呼吸、心跳骤停，危及患儿生命，甚至死亡。
2、插管困难，需反复多次插管并危及患儿生命。
3、插管后气管导管可能自行脱出危及患儿生命，并需再次插管。
4、继发肺部感染、气胸、纵隔气肿、颅内出血等并发症。
5、产生呼吸机依赖，拨管脱离呼吸机困难。
若家属（或委托代理人）已详细阅读以上内容，对医务人员的告知表示完全理解，经慎重考虑并决定：
同意气管插管、呼吸机辅助通气。
不同意气管插管、呼吸机辅助通气。
家属（或委托代理人）签名：年月日上\下午点分
医务人员签名：年月日上\下午点分。
icu各种知情同意书
气管插管机械通气同意书姓名性别年龄病历号诊断：目的：建立人工气道，改善呼吸功能，维持生命。
可能出现的意外或并发症：1.气管插管并发症：声门损伤、气道出血、牙齿损伤或脱落，插管失败。
2.呼吸机诱发的肺损伤：①肺泡破裂，气体外渗至肺间质、纵隔、心包、胸膜腔和皮下组织等，引起皮下、纵隔气肿和气胸等；②肺不张；③氧中毒。
3.患者与呼吸机不同步，致呼吸困难，呼吸功能衰竭等。
4.血流动力学不稳定：血压下降，心率失常，心功能衰竭等。
5.肺部感染。
6.患者不能脱离呼吸机，长期机械通气可能。
7.其他难以预料的意外。
患者本人或家属了解机械通气的LI的及存在的风险并同意使用。
患者签字____________ 或家属签字________ ,与病人的关系_________医生签字日期纤维支气管镜检査及吸痰术同意书姓名性别年龄病历号诊断：检査目的：确定有无气道内病变，改善呼吸功能检査或吸痰过程中可能出现以下意外或并发症：1.麻醉药物过敬（皮疹或过敬性休克）。
2.喉头水肿，痉挛，窒息，咯血。
3.肺部感染扩散。
4.支气管痉挛，呼吸骤停。
5.气胸。
6.缺氧加重。
7.严重心率失常，心跳骤停。
8.血压升高，脑血管意外。
9.其他难以预料的意外。
患者本人或家属了解纤维支气管镜检查及吸痰术的LI的和可能发生的并发症，为进一步明确诊断及治疗，同意纤维支气管镜检查及吸痰术。
患者签字________ 或家属签字________ ,与病人的关系_________医生签字_____________543日期气管切开手术同意书姓名性别年龄病历号诊断：手术目的：保证气道通畅，改善呼吸功能麻醉方法：局部麻醉+镇痛镇静。
手术过程中可能出现以下意外或并发症：1.麻醉意外：主要为麻醉药物过敬、过敏性休克。
2.心脑血管意外：心律失常、心跳骤停等3.术中损伤气管周围组织，可导致：①血管损伤，出血；②食管损伤，食管破裂；③神经损伤：包括喉返神经、喉上神经等，致拔管后饮水呛咳、呼吸困难、窒息，长期置管可能；④屮状腺损伤，出血，影响屮状腺功能。
气管插管及人工呼吸机使用知情同意书
广东省妇幼保健院气管插管及人工呼吸机使用知情同意书姓名：性别年龄病区-病室病案号临床目前诊断：过敏史：项目：气管插管及机器通气□经鼻□经口□气管切开（选择一种）一、气管插管及机器通气目的：二、气管插管及机器通气的适应症：□呼吸衰竭；□呼吸，心跳骤停及心肺复苏术后；□任何原因引起的自主呼吸障碍，如感染性多发性神经根炎，球麻痹等；□任何原因引起的呼吸保护反射迟钝或消失：如溺水，中毒，外伤，电击，需用大剂量镇静剂方能控制的抽搐，如癫痫持续状态，破伤风等；□颅内高压；□严重的气道感染造成气道分泌物过多过于粘稠或气管内液体异物吸入；□大手术后，如心胸手术后；□各种原因引起的喉梗阻，造成呼吸困难；□其它：三、气管插管及机器通气经多年的临床实践及应用，已证实有较高的安全性，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受气管插管及机器通气时可能出现下列情况：1、喉头水肿，声带损伤(嘶哑)；2、气压性损伤，包括肺气肿，气胸、纵隔/皮下气肿等；3、影响回心血量，内脏血流灌注减少；4、肺部感染；5、气管损伤，支气管粘膜坏死；6、呼吸机依赖，撤机困难，慢性肺疾病；7、脱管，堵管，再插管；8、声门下狭窄，声门麻痹。
9、其它：以上所述是在正确操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和患儿及监护人的共同责任。
应用人工呼吸机治疗期间可能需要的检查/治疗：生命体征监测，动脉穿刺，血气分析，胸片，血常规，C反应蛋白，分泌物病原学检查，镇静剂和/或肌松剂，血管活性药物，拍背吸痰，管饲或静脉营养等。
四、出现上述各种并发症的治疗对策：此项操作的执行医师应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。
上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施进行对症处理，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，来不及征求家属意见时，将先予紧急输血、深静脉置管、心肺复苏、电除颤等抢救生命的措施，希望得到家属的理解、同意。
机械通气知情同意书
六盘水市人民医院机械通气知情赞同书患者姓名性别年纪病历号疾病介绍和治疗建议医生已见告患者有，需要进行机械通气。
机械通气的目的：改良呼吸功能，保持生命体征，为排除引发加重要素争取时间。
手术潜伏风险和对策：医生见告患者机械通气可能发生的一些风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，详细的操作依据不一样病人的状况有所不一样，医生已见告患者及家眷可与患者的医生议论有关患者操作的详细内容，假如有特别的问题可与患者的医生议论。
1.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：机械通气：1）呼吸机引发的肺损害，有关性肺部感染；2）患者不可以离开呼吸机，呼吸机依靠；3）血流动力学不稳固，血压降落，心律失态，心功能衰竭等循环功能阻碍；4）患者与呼吸机不一样步，致呼吸困难，呼吸功能衰竭持续加重；5）病人需要拘束治疗；6）皮下气肿、纵膈气肿随和胸等；氧中毒；7）气管食管瘘；4.我理解假如患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或许有抽烟史，以上这些风险可能会加大，或许在术中或术后出现有关的病情加重或心脑血管不测，甚至死亡。
5.假如患者的体位不妥或不遵医嘱，可能影响操作成效。
特别风险或主要高危要素我理解依据我的病情，可能出现以下特别的并发症或风险：一旦发生上述风险和不测，医生会采纳踊跃应付举措。
患者知情选择我的医生已经见告我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了我对于此次操作的有关问题。
我赞同在操作中医生能够依据我的病情对预约的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未获得操作百分之百成功的承诺。
我受权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处理，包含病理学检查、细胞学检查和医疗废物办理等。
患者署名署名日期年月日假如患者没法签订知情赞同书，请其受权的家属在此署名：患者受权家属署名与患者关系署名日期年月日医生陈说我已经见告患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了患者对于此次手术的有关问题。
机械通气知情同意书
×市中心医院
EICU机械通气知情同意书
病案号________________
姓名____________ 性别_____ 年龄_____ 入院日期20___年___月___日诊断：______________________________________________________________
该患者由于______________________________________原因，需行机械通气紧急抢救治疗。
经治医师严格按各项临床技术要求进行工作，但由于此项措施为一种有创性的治疗手段，尽管病人处于生命危险状态中，需紧急救治，但仍有发生以下情况的可能；
1 呼吸性碱中毒
2 肺气压伤
3 低血压
4 呼吸性酸中毒
5 水电解质紊乱
6 呼吸机相关性肺炎
7 呼吸机肺，即呼吸窘迫综合征
8 气管套管脱落
9 脱机困难，终身使用呼吸机
10 其他
当出现上述并发症时，医院将尽力进行恢复治疗，但仍有部分病人会遗留各种后遗症状，属正常医疗结果，如您理解和同意此治疗，并愿意承担上述风险，请签字，并转告所有相关亲属。
病人或亲属（单位）意见：_________________
病人或亲属（单位）签字；___________________与患者关系：_______________ 医师签字：_____________________
20____年____月____日
注：紧急抢救情况下无家属时，为挽救患者生命，科室主任和医院有关部门领导有权代为签字。
临床试验前的知情同意书
应用无创正压通气干预急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征多中心随机对照研究知情同意书患者姓名 编号□□□□□急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）是危重患者常见的并发症之一，其病死率高达30-70%。
降低ALI/ARDS病死率对改善危重患者的预后，减轻家庭和社会的负担至关重要。
为了攻克这一医学难题，本单位正在进行一项关于降低ALI/ARDS病死率的研究，这项工作是北京市科委项目（课题编号：Y0905001040291），其目的在于进一步验证无创正压通气在降低ALI/ARDS气管插管率和病死率的有效性及安全性。
本课题组以您的家属得到及时、正确的诊断和治疗为主要目的，所取得的临床资料将用于您家属和其他ALI/ARDS患者的治疗和科学研究。
本研究在由全国15家医院组成的课题组同时进行，由国内在本领域知名的专家为患者制定合理的治疗方案，使患者获得规范诊治，同时将风险减至最低。
在整个研究过程中，我们将根据患者的病情和医疗需要，选择适宜的治疗方案，为患者提供完善的医疗服务。
在此我们就以下内容向您说明：1.对患者的诊断与治疗均是根据病情需要安排的，没有任何仅以研究为目的项目。
2.本研究采用的治疗方案，经过大量基础与临床研究证实有一定疗效，对患者的病情应该是有益的。
但与任何治疗一样，可能会产生某些不良反应。
对于可能发生的情况，我们事先会如实地向您说明，并尽力将不良反应的发生机率降至最低。
一旦出现某些不良反应，我们会及时采取有效措施，最大程度地减少对患者造成的损伤。
3.参与本研究不会增加不必要的医疗费用。
4.患者的资料只有相关的医生和研究人员知道。
未经您的允许，我们不会把这些资料提供给他人。
研究资料将用于制定我国ALI/ARDS的机械通气治疗方案。
这一诊疗规范的制定将会极大地造福于我国ALI/ARDS患者，减轻由于患有ALI/ARDS给家庭及社会带来的负担。
5.参与本研究完全是自愿的，在研究期间您和您的家属均有权提出随时退出研究，但不影响今后对患者的进一步治疗。
医院知情同意书-气管插管和机械通气知情同意书
****医院
气管插管和机械通气知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知患者有，需要进行气管插管和机械通气。
机械通气的目的：改善呼吸功能，维持生命体征，为解除诱发加重因素争取时间。
手术潜在风险和对策：
医生告知患者气管插管和机械通气可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同，医生已告知患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：
气管插管：
1）刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停；
2）口腔局部损伤和牙齿脱落；
3）咽部感染、喉头水肿及声带损伤；
4）气管软骨脱位；
5）误吸、肺部感染和肺不张；
7）气管食管瘘；
4.我理解如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.如果患者的体位不当或不遵医嘱，可能影响操作效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我的病情，可能出现以下特殊的并发症或风险：
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
ICU各种知情同意书
ICU气管插管知情同意书姓名：___ 性别：__ 年龄：__岁住院号：____临床诊断：拟行操作：目的：保证气道通畅、防止缺氧窒息本操作由经过严格训练的医务人员完全按医疗规范和常规进行操作治疗。
在一般情况下均能顺利完成。
但接受治疗者均为危重患者，合并其它疾病，且因个体差异及某些不可预测的因素，插管过程中可能出现下列情况：1、牙齿松动或脱落；2、口、咽、喉部损伤，出血、窒息；3、插管后损伤声带，气管狭窄，声门水肿等；4、气管穿孔、气管食管瘘；5、恶性心律失常，呼吸、心跳骤停；6、气管插管失败，必要时需紧急气管切开置管；7、拔管困难，需气管切开；8、气道开放后的肺部感染；9、其它：。
我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属知情权，特此告知。
对于气管插管过程中可能出现的上述医疗意外及并发症，家属充分理解并同意接受，并承担上述情况导致的后果。
院方将以高度的责任心，积极地尽力给予预防和治疗。
签名：与患者的关系：年月日告知医生：年月日ICU住院诊治知情书姓名：____________性别：_____年龄：_____住院号：____________临床诊断：_______________________________________________目前患者病情危重，随时有生命危险，需要转入加强治疗中心(ICU)抢救治疗。
由于ICU的工作性质不同于普通病房，现向患者或代理人告知有关事项：1、依据重症加强病房管理的要求，并且为了更好的进行病人的救治工作，除了规定的时间外，避免非医疗性的探视。
2、ICU是高投入的抢救治疗机构，集中了最先进的抢救设备和仪器，医疗所需费用大，为保证救治工作的顺利进行，应及时缴纳住院费用，以免影响治疗；3、因抢救病情需要，在ICU内可能需进行下列操作。
①中心静脉穿刺置管；②动脉穿刺置管；③紧急气管插管，气管切开，纤维支气管镜检查或治疗；④机械通气治疗；⑤心脏骤停，进行胸外心脏按压，电击除颤等。
无创机械通气知情同意书
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.机械通气：
1)呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染；
2）患者不能脱离呼吸机，呼吸机依赖；
3)血流动力学不稳定，血压下降，心律失常，心功能衰竭等循环功能障碍；
4）患者与呼吸机不同步，致呼吸困难，呼吸功能衰竭继续加重；
我并未得到治疗百分之百有效的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的机械通气治疗方式及治疗过程中可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次机械通气治疗的相关问题。
剑河县民族中医院
无创机械通气知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要进行无创呼吸机辅助呼吸
。
机械通气的目的包括：改善呼吸功能，维持生命征，为解除诱发加重因素争取时间。
手术潜在风险和对策
医生告知我无创机械通气可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的无创机械通气参数设置根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
医生签名签名日期年月日
5）病人需要约束治疗；
6）皮下气肿、纵膈气肿和气胸等，来自中毒；4.我理解如果我患有肺气肿、高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以及存在肺大疱、胸膜粘连时，以上这些风险可能会加大，或者在使用无创机械通气过程中出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
呼吸机通气知情同意书
**市**区人民医院
呼吸机通气知情同意书
姓名：性别：病区：床号：住院号：
诊断：
因患者病情需要行呼吸机辅助呼吸治疗，现将有关呼吸机通气可能产生的影响向您详细告知：
1、出现纵隔气肿、皮下气肿、气胸等肺气压伤，增加肺气体容量、死腔量、肺不张、增加生理无效腔；
2、对呼吸机产生依赖；
3、减少肺血容量，静脉回流和右心室充盈减少、心输出量下降，。
4、脑血流量增加或减少，颅内压降低或升高；
5、肾功能不良，水钠潴留，肝功能损害及肝肿胀，消化道溃疡、出血；
6、其他不可预见的情况。
以上并发症出现的概率虽低，但均有可能出现，我们将尽量避免并做好抢救准备。
对上述各种可能发生的情况如患者/家属已知情并表示理解，经过认真考虑后同意接受呼吸机通气，请签字。
患者本人
受委托人与患者的关系
医师签名
日期：年月日。
机械通气病人知情同意书
机械通气病人知情同意书
姓名性别年龄住院号床号
诊断
现因呼吸衰竭，需立即气管插管接呼吸机通气治疗，特将有关
合并症交待如下：
1．插管过程中，可能发生大咯血、心律失常以及心跳骤停；
2．气管插管后，引起或加重肺内感染；
3．正压通气导致血压低、心律失常、心肌缺血乃至急性心肌梗塞；4．正压通气导致肺内损伤加重，如气胸、纵隔气肿；
5．多器官衰竭，包括上消化道出血、肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血；6．脑出血；
7．无法脱机，长期依赖呼吸机；
8．拔管后气管狭窄、声音嘶哑。
一旦出现以上情况，我们将尽力抢救，包括气管切开、心脏按压、电除颤等措施。
若同意，请签字。
家属签字地址
电话医师签字
年月日。
气管插管和机械通气知情同意书
医院气管插管和机械通气知情同意书患者姓名____________ 性别______ 年龄______岁床位号______床医生已告知患者患有______________________________________________需要进行气管插管，必要时机械通气。
机械通气的目的：改善呼吸功能，维持生命体征，为治疗、解除诱发加重因素争取时间。
操作潜在风险和对策：医生告知患者气管插管和机械通气可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：气管插管：1）刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停；2）口腔局部损伤和牙齿脱落；3）咽部感染、喉头水肿及声带损伤；4）气管软骨脱位；5）误吸、肺部感染和肺不张；6）粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞；7）误入食道；插管失败；8）因解剖结构变异或喉头严重水肿等原因，造成插管困难，甚至插管失败。
插管时造成喉头及周围组织损伤：如牙齿的松动或脱落、口腔出血、杓状软骨损伤、咽喉及气管粘膜损伤、喉头水肿等。
插管时易引起心律失常，甚至导致心搏骤停等。
插管后患者不能耐受，出现烦躁，呛咳等症状。
插管后因导管受压、折扭、被咬、管腔过细或腔内分泌物聚积而形成部分或完全性气道梗阻，严重时需重新插管或气管切开。
插管时间过长可导致气管软骨受压损伤，甚则气管-食管瘘等。
机械通气：1）呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染；2）患者不能脱离呼吸机，脱机困难，呼吸机依赖；3）血流动力学不稳定，血压下降，心律失常，心功能衰竭等循环功能障碍；4）患者与呼吸机不同步，致呼吸困难，呼吸功能衰竭继续加重；5）病人需要约束治疗；6）气压伤、皮下气肿、纵膈气肿和气胸等；氧中毒；7）气管食管瘘；4.我理解如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在操作中或操作后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
无创骨折治疗知情同意书
无创骨折治疗知情同意书尊敬的患者：您好！感谢您选择我们医院进行无创骨折治疗。
在开始治疗之前，我们需要您充分了解治疗的相关信息，并且同意进行治疗。
请您仔细阅读以下内容，并在同意的情况下签署本同意书。
1. 治疗方法在无创骨折治疗过程中，我们将采用非手术的方式来治疗您的骨折。
具体治疗方法包括使用特殊装置或设备来保持骨折部位的固定，促进骨折恢复。
2. 治疗风险尽管无创骨折治疗方法相对较为安全，但仍存在以下治疗风险：- 治疗失败：骨折未能完全复位或恢复，可能需要进一步的手术治疗。
- 活动受限：治疗后可能存在肌肉萎缩、关节僵硬等影响活动能力的情况。
- 治疗不适：治疗过程中可能出现局部疼痛、肿胀、感染等不适症状。
- 其他罕见风险：包括但不限于过敏反应、血管或神经损伤等。
3. 治疗效果无创骨折治疗的效果因个体差异而异，根据您的具体情况，治疗可能需要一段时间才能达到预期的效果。
请耐心等待并配合医生的指导和康复锻炼。
4. 替代治疗选择除了无创骨折治疗，您还可以选择其他治疗方法，如手术治疗等。
我们建议您在选择治疗方式时，与医生进行充分的沟通和讨论，并根据自身情况做出决策。
5. 知情同意在了解并考虑了上述内容后，我确认已充分了解无创骨折治疗的方法、风险和替代治疗选择，并同意接受该治疗。
我理解治疗效果因个体差异而异，并愿意配合医生的指导和康复锻炼。
本同意书生效期为您签署之日起，持续有效直到治疗过程结束。
如有任何疑问或需要进一步了解，请随时与我们的医生进行沟通。
患者姓名（签字）：________________日期：________________医生姓名（签字）：________________日期：________________。
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2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此操作可能发生的风险：
1)呼吸困难加重、心跳骤停、严重心律失常等危及生命；
2)人机抵抗，不能适应呼吸机辅助呼吸，病情加重，需要气管插管、有创机械通气；
3)痰液咳出不畅导致窒息等，危及生命；
我同意医生可以根据我的病情对预定的机械通气方式和参数做出调整。
我理解我的机械通气治疗会有多位医生共同参与。
我并未得到治疗百分之百有效的许诺。
医师已详细告知我替代治疗方案，如：，我决定放弃替代治疗方案。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
10)撤机困难、呼吸机依赖，需要长期使用呼吸机辅助呼吸；
11)其它目前无法预计的风险和并发症。
4.我理解如果我患有肺气肿、高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以及存在肺大疱、胸膜粘连时，以上这些风险可能会加大，或者在使用无创机械通气过程中出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
无创机械通气知情同意书
第三军医大学第二附属医院
无创机械通气知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要进行
。
机械通气是一种呼吸支持技术，它不能消除呼吸衰竭病因，只是为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。机械通气的目的包括：①改善肺的气体交换：纠正严重的呼吸性酸中毒，纠正严重的低氧血症改善组织缺氧，②缓解呼吸窘迫：降低呼吸氧耗，逆转呼吸肌疲劳，③改善压力-容积关系：预防和治疗肺不张，改善肺顺应性，预防进一步的肺损伤，④其他目的：如保障应用镇静剂、肌松剂的安全，降低颅内压（过度通气疗法）等。
5.我理解治疗过程中如果不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方案，可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
无创机械通气属于非创伤性操作，方便患者讲话、进食和自行咳嗽等，避免了建立人工气道的严重并发症，如局部损伤、下呼吸道感染等。对于神志清楚、呼吸节律规整、一般情况相对较好而又需要机械通气支持的患者可优先选择。
手术潜在风险和对策
医生告知我无创机械通气可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的无创机械通气参数设置根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
医生陈述
我已经告知患者将要进行的机械通气治疗方式及治疗过程中可能发生的并发通气治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
4)需要长时间留置面罩出现面部皮肤压红、破损；
5)出现鼻黏膜充血、鼻窦及耳部疼痛、口鼻干燥、眼部气流刺激等症状；
6)患者张口呼吸或配合不佳导致胃肠胀气；
7)口咽部细菌侵入或消化道内容物反流误吸出现肺部感染；
8)机械通气治疗过程中出现低血压，严重者危及生命；
9)机械通气治疗过程中出现气胸、血气胸等，需要行胸腔闭式引流或外科手术治疗，严重者可因急性缺氧缺血导致多脏器功能衰竭、休克甚至死亡；