咯血的诊断和治疗 (2)

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咯血病因不明，或经内科保守治疗止血 效果不佳，新近急性出血后,内镜有决定 意义,尤其对于大咯血
可发现一些前两者不易发现的疾病，如 气管或支气管的非特异性溃疡、静脉曲 张、呼吸道的内膜结核
更加准确地明确出血部位，
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经支气管镜活检TBLB 经皮肺穿刺活检 胸腔镜、纵隔镜、开胸肺活检
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痰 中 带 血－肺癌、肺结核、慢支、肺炎、
支气管结核、结石。
少 量 咯 血－肺结核、肺脓肿。
中等量咯血－肺结核、支扩、二尖瓣狭窄。
大 咯 血－支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤。
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咯血量
痰 中 带 血－肺癌、肺结核、慢支、肺炎、 支气管结核、结石。
少 量 咯 血－肺结核、肺脓肿。 中等量咯血－肺结核、支扩、二尖瓣狭窄。 大 咯 血－支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤。
局限性哮鸣音~支气管狭窄阻塞~肿瘤、 支气管异物
锁骨上淋巴结~肺癌转移
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辅助检查
重要检查
痰液（常规、生化、癌细胞、结核杆菌、真 菌）
胸部X线检查 支气管镜检查 其他检查 血液学（血RT及分类、凝血、肝肾全） 免疫指标（ANA、ANCA、抗GBM抗体等）
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咯血的诊断和治疗
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是指喉及喉以下呼吸道任何部位的 出血，经口排出者。
须与口腔、鼻、咽部出血或上消化 道出血引起的呕血鉴别。
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咯血与呕血的鉴别
咯血的来源
肺脏
肺 循 环－起于右心室动脉园锥的肺动脉－ 提供肺脏的99％的血供（为低 压系统）
支气管循环－发自于主动脉－提供肺脏1％血 供（为高压系统）
必要时行： 肺血管造影、CTPA 组织活检 心脏超声 核素显象（V/Q）等
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胸部x线检查：
对咯血的诊断意义重大 胸片：肺实质病变均可显示阴影，发现出 血病灶、空洞、占位、纵隔淋巴结肿大 胸部CT 及HRCT，更全面了解肺部病变 必要时做增强CT，明确病灶的血供，也可 以发现动脉瘤、血管畸形等
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咯血的四大类病因
引起咯血的疾病有近100种。按其解剖部位的不同，可 将其分为四大类，即 气管、支气管疾患 肺部疾患 心血管疾患 全身性疾患
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咯血的常见病因
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国内917例患者的病因分布：
（1）支气管、肺部炎症：44.1% （2）肺癌：34.6% （3）肺结核：8.2% （4）支扩：4.4%
呕血
消化系统疾病
CXR CX+R 血液&痰检查、肺部CT、纤维支气管镜、核素显象、肺血管造影
-
呼吸道感染
周围疾病
肺部淤血、心影大
肺野病变
-
出血倾象
-
+
+ 结缔组织病
循环系统疾病 肺实质&间质
支气管病变
痰检查、胸部CT、纤维支气管镜
血液病
恶性肿瘤、支气管内膜结核及其他
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诊断从病史开始
1、发病年龄：
幼年：先心病； 儿童：慢性咳嗽小量咯血伴贫血——特发性含
铁血黄素沉着症 青壮年：肺结核，支气管扩张，风心病二尖瓣
狭窄 40岁以上有长期吸烟史：高度警惕支气管肺癌
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2 咯血量
咯血量不易准确估计 小量：＜100ml/d，见于肺部感染、中毒、肺梗
生活居住在西北或内蒙古牧区者，有肺包虫病可能
生活于水乡、有进食喇蛄石蟹史，应考虑肺吸虫病
肾脏受累（血尿、蛋白尿）——肺出血+肾受累的 疾病
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1 Goodpasture, 2 Wegen精e选rp肉pt课件芽肿，3 白塞病
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体征
肺部啰音：
湿性啰音见于肺炎、肺结核、支气管扩 张、肺癌继发阻塞性肺炎等肺部炎症性 病变，气道血液存积、急性左心衰等。
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有助于确定及肺血管疾病 – 如肺栓塞、 – 肺动静脉瘘、 – 肺血管瘤的诊断
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症状：咯血量、性质、伴随症状
初步判断：气道、肺实质、 肺血管、全身疾病
相应检查：痰检查、胸部影像、 纤支镜、血液学及免疫指标
诊断……
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咯血的诊断流程
咯血
病史&体检
咯血
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胸部x线检查：
如影像学异常以肺间质征象为主，则考虑为支气管 病变，如支气管扩张、支气管内膜结核、慢性支气 管炎等。
以肺实质病变征象为主，则考虑肺部实质性疾病， 如肺结核、支气管肺癌、肺炎、肺脓肿、尘肺
以心脏病征象为主，则考虑心脏疾病或肺血管疾病， 如先天性心脏病、肺栓塞、肺梗塞
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咯血的来源
支气管循环的血流量通常占整个心输出量的1％。 在某些病理（如TB、支扩等）情况下，其血流量可 升至4％；在原发性肺癌可增至7％。
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咯血的来源
临床的咯血90％以上来自支气管循环。
肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死 性的肺栓塞等。
肺静脉出血一般量小,其发生主要与肺静脉高压有 关,尤其与左心衰竭有关
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国内另一组5488例患者的病因分布：
(1) 恶性肿瘤：44.6%
(2) 支气管、肺部炎症：35.3% (3) 肺结核：5.8% (4) 支扩：4.3%
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最常见的原因：
支气管炎及支气管扩张，结核，支气管 肺癌。
由曲霉菌属引起的空腔感染引起大咯血 正逐步增多.
大咯血的常见病因：支气管扩张、空洞 型肺结核、肺脓肿、动脉瘤破裂。
死等。（持续痰中带血考虑肺癌） 中等量：100~500ml/d 大量：＞500ml/d 或 ＞100ml/次，见于支扩、
空洞型肺结核、肺脓肿 (约占整个咯血病人的5％，但死亡率高达7－32％)
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在咯血病人中，其死亡率与单 位时间内的咯血量有关：
咯血量>600ml
<4h； 死亡率为 71％ 4－16h； 死亡率为 45％ 16－48h；死亡率为 5％
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在大咯血病人中：
1. 支扩：30％ 2. 肺癌：20％ 3. 肺结核：15－20％
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3、伴随症状
发热、盗汗、胸痛、咳嗽、消瘦——结核、肿瘤
幼年曾患有麻疹、百日咳;反复咯血伴有慢性咳嗽， 脓痰且痰量较多——支气管扩张
既往有结核病史，近期咯血，伴有低热、咳嗽、乏 力、盗汗、消瘦等症状，多提示空洞型肺结核