职业卫生与职业医学生产性粉尘和职业性肺部疾病

⒊混合性粉尘(mixed dust)：（多见）煤矽尘、电焊烟尘等
（四）特性及意义：
⒈ 化学组成：决定危害的性质 ⒉ 粉尘浓度和接尘时间：与危害程度呈正相关 ⒊ 分散度：与阻留部位、阻留率有关
指粉尘颗粒的大小，以粉尘粒径大小或质量组成百 分比来表示 Ø 分散度↑→ 比表面积↑→生Hale Waihona Puke Baidu活性↑→危害↑
悬浮时间↑ →吸入↑
Ø 矽尘刺激效应细胞分泌细胞因子，调控纤维化进程;
Ø 免疫反应参与矽结节的形成。
机械刺激阶段 化学毒性阶段 免疫反应阶段
机 械 刺 激
免疫反应
….
同 心 圆 样
… .….
..
玻
变
成纤维因子
石英尘
巨噬细 胞增生
吞噬作用
化学 毒性
尘细胞
四、病理改变：
Ø 基本病理改变：弥漫性间质纤维化和硅结节 （特征性改变）形成
2016年全国尘肺发病情况
2016年共报告尘肺病新病例27，992例
在27，992例尘肺病新病例中 煤工尘肺和矽肺占95.49％
2016年全国尘肺发病情况
尘肺病仍是我国最严重的职业病： 2016年报告尘肺病新病例
占职业病报告总例数的88.36% 发病工龄缩短 群发性尘肺病时有发生 超过半数的尘肺病分布在中、小型企业
一、石棉肺(asbestosis)：
概念：由于长期吸入石棉粉尘而引起的肺组织弥 漫性纤维化为主的疾病。
1. 石棉种类：
蛇纹石：(温石棉)柔软，具可织性，用途广 闪石类：直硬而脆(青石棉、铁石棉、直闪石) 2. 理化特性与发病意义：
良好的物理和工业性能:广泛应用
粒径大小：影响沉积和穿透，致癌致纤维化 所含物质：细胞毒性（石英>青石棉>温石棉）
➢晚发性矽肺(delayed silicosis)：在较短时间接触 高浓度矽尘后脱离矽尘作业，当时X线未显示 矽肺改变，若干年后发生矽肺
一、主要接尘作业：
Ø 矿山的开采； Ø 隧道工程； Ø 冶金、制造、加工业；(石粉、玻璃、陶瓷等) Ø 机械制造业； Ø 珠宝和石器加工
二、影响发病的主要因素：
Ø 对症治疗
ª 祛痰镇咳，解挛平喘 ª 清除积痰 ª 氧疗
Ø 并发症治疗
ª 积极控制呼吸系统感染 ª 慢性肺源性心脏病的治疗 ª 呼吸衰竭的治疗
（二）尘肺病致残程度鉴定
➢ 伤残程度分级：按《劳动能力鉴定 职工工 伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）
分为7级
➢ 病人安置原则：
一经确诊，不论期别，都应及时调离接尘工作
ª 伤残程度轻者（六、七级），可安排在非接尘作业 岗位从事劳动强度不大的工作
ª 伤残程度中等者（四级），可安排在非接尘岗位作 业岗位做力所能及的工作或医务人员指导下从事康 复活动
ª 伤残程度重者（二级、三级），不负担任何工作， 在医务人员指导下从事康复活动
第三节 硅酸盐尘和硅酸盐肺
l 硅酸盐(silicate)
矽肺的X线胸片表现
三期矽肺，胸 片示右上和左上 大阴影，密度较 高，右上块影下 方透亮区为局限 性肺气肿
⒋并发症： Ø 肺结核：(最常见、危害最大)
ü 发展迅速 ü 诊断困难 ü 疗效不好、愈后差
Ø 肺及支气管感染 Ø 肺心病 Ø 自发性气胸
诊断： 1.诊断原则和方法
Ø 生产性粉尘接触史 Ø 现场劳动卫生学调查资料 Ø 职业健康监护资料和尘肺病流行病学调查 Ø 临床表现和实验室检查：
镜下：矽结核结节
淋
巴
干
细
酪
胞
样
坏
死
肺内不整形结节(低倍)，中央干酪样坏死，周围纤维 化及少数多核巨细胞(矽结核结节) （铸造工17年）
五、临床表现与诊断
临床表现：
⒈ 症状体征：
➢ 无特异性，症状≠病情，在相当长时间内无 明显自觉症状
➢ 咳嗽咯痰、胸闷胸痛、心悸气短 2.X线胸片表现：
➢ 小阴影（圆形、不规则形）和大阴影
其他粉尘混合尘
Ø 金属尘肺(metallic pneumoconiosis)：铝尘肺、电焊工
尘肺等
12种法定尘肺：(2013年职业病目录)
矽肺、煤工尘肺、石墨尘肺、碳黑尘肺、 石棉肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、 陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺 （注：据《职业性尘肺病的诊断》（GBZ 70-2015)和 《职业性尘肺病的病理诊断》(GBZ 25-2014)可以诊 断的其他尘肺列为第十三种尘肺）
尘 粒
肺 巨噬细 泡 胞吞噬
尘 细 胞
上行随痰咳出 肺门淋巴系统 肺间质堆积
二、生产性粉尘对健康的影响
1.生产性粉尘的致病作用
（1）呼吸系统疾患： Ø 肺尘埃沉着病(尘肺，pneumoconiosis） Ø 有机粉尘引起的肺部病变 Ø 粉尘沉着症和硬金属病 Ø 其他呼吸系统疾患：粉尘性气管炎、支气管炎、肺炎、哮
Ø 矿物性粉尘：石英、石棉、滑石、煤尘、稀土等 Ø 金属性粉尘：铝、铅、锰、锌、铁等及其化合物 Ø 人工无机尘：水泥、玻璃纤维、金刚砂等
⒉有机粉尘(organic dust)：
Ø 动物性粉尘：皮毛、丝、骨、角质粉尘等 Ø 植物性粉尘：棉、麻、谷物、甘蔗、烟草、木尘等 Ø 人工有机尘：合成树脂、合成纤维、橡胶等
5. 影响发病的因素：
Ø 石棉的种类 Ø 石棉纤维的长度 Ø 石棉纤维尘浓度 Ø 接触时间和接触个体差异
⒈粉尘在呼吸道的沉积 阻留机制：
Ø 撞击：粒径较大 Ø 截留：纤维 Ø 重力沉积：小气道、肺泡内，粒径＞1μm Ø 静电沉积： Ø 布朗运动：小气道、肺泡内，粒径＜0.5μm
2.人体对粉尘的防御和清除(97％~99％被清除)
Ø 鼻腔、喉、气管、支气管的阻留作用 Ø “粘液-纤毛系统”的排出作用 Ø 肺泡巨噬细胞的吞噬作用
分类(按粉尘性质)：
Ø 矽肺(silicosis)：矽尘（游离 SiO2 含量>10％） Ø 硅酸盐肺(silicatosis)：结合SiO2(石棉、滑石、水泥、云母
等)
Ø 炭尘肺(carbon pneumoconiosis)：煤、炭黑、石墨、活
性碳等
Ø 混合性尘肺(mixed dust pneumoconiosis)：游离SiO2和
第二节 游离二氧化硅粉与矽肺
矽肺(silicosis)：在生产过程中长期吸入游离
SiO2粉尘而引起的以肺部弥漫性纤维化为主 的全身性疾病 矽尘：含游离SiO2 10％以上的矿物性粉尘游 离SiO2按晶体结构不同，分为：结晶型、隐 晶型、无定型
石英
玛瑙
硅藻土
➢速发性矽肺(acute silicosis)：持续吸入高浓度高 游离SiO2含量粉尘，经1~2年即可发病
ª 症状和体征 ª X线胸片(后前位) (主要诊断依据) ª 肺功能检查
2.尘肺的诊断标准（《职业性尘肺病的诊断标
准》（GBZ 70-2015））
Ø 尘肺一期 Ø 尘肺二期 Ø 尘肺三期
六、尘肺病人的处理
（一）治疗：
Ø 保健康复治疗
ª 脱离接尘作业 ª 预防呼吸道感染 ª 适当锻炼，加强营养 ª 良好的生活习惯
➢ 游离SiO2含量 ➢ 游离SiO2类型：
结晶型>隐晶型>无定型
磷石英>方石英>石英>柯石英>超石英 ➢ 粉尘浓度、分散度、接尘时间→粉尘蓄积量 ➢ 防护措施
➢ 接尘者的个体因素
三、发病机制：
Ø 巨噬细胞吞噬→崩解死亡→尘粒被再吞噬 →崩解→反复→发病(首要因素)
Ø 巨噬细胞崩解死亡机制： • 硅烷醇基团：氢键→通透性↑、流动性↓→破裂 • 直接损伤细胞膜：→通透性↑ →钙稳态失调 • 脂质过氧化 • 抗原抗体复合物沉积
Ø 显微镜下观察：圆形或卵圆形、 结节外周和 纤维束之间可见粉尘颗粒、尘细胞
Ø 分型：
⑴结节型：长期、高含量 ⑵弥漫性间质纤维化型：长期、低含量/累积接尘量小 ⑶矽性蛋白沉积症：短期、高分散度、高含量 ⑷团块型：晚期
肉眼观察：
矽结节：稍隆起于肺表面，呈半球状，约1~5mm
肺表面黑色炭末沉着， 矽结节呈青灰色，有陶瓷
根据法规将生产环境空气中粉尘浓度控制在容许标 准以下。
2. 技术措施：
➢ 革：改革工艺和革新生产设备 ➢ 水：湿式作业 ➢ 密：密闭尘源 ➢ 风：抽风除尘
3. 个体防护：
➢ 护：个体防护(戴防尘口罩、防尘眼镜、防尘衣) ➢ 教：加强宣传教育（个人卫生、体育锻炼、加强
营养）
⒋ 健康监护：
➢ 查：粉尘浓度的监测，职业人群的健康监护
喘性鼻炎、支气管哮喘
（2）局部刺激作用：上呼吸道粘膜、皮肤、眼角膜
（3）急慢性中毒：铅、砷、锰 （4）致癌作用：呼吸系统及其他系统肿瘤
肺尘埃沉着病（尘肺）
概念：由于长期吸入生产性粉尘并 有粉尘在肺内阻留而引起的以肺组 织弥漫性纤维化为主的疾病
特征：肺内粉尘阻留伴胶原纤维增 生，肺泡结构永久性破坏
l 由SiO2、金属氧化物和结晶水组成的矿物
Ø 按来源分：
• 天然硅酸盐：石棉、滑石、云母 • 人造硅酸盐：玻璃纤维、水泥等
Ø 按形状分：
纤维状：纵横径之比>3:1(石棉、玻璃纤维) 可吸入性纤维：直径<3m ，长度≥5m
非纤维状(水泥、云母、高岭土、桎石等)
石棉 云母
滑石 玻璃纤维
l 硅酸盐肺：长期吸入硅酸盐尘所致的尘肺 l 现行职业病目录中包括：
（七）生产性粉尘的防护与控制
八字方针： 革、水、密、风、护、管、教、查
– 尘肺综合性控制措施：
⒈ 法律措施 ⒉ 技术措施 ⒊ 个体防护 ⒋ 健康监护
⒈ 法律措施：
Ø 《中华人民共和国职业病防治法》 Ø 《中华人民共和国尘肺病防治条例》 Ø 《粉尘作业工人医疗预防措施实施办法》 Ø 《工作场所有害因素职业接触限值》 Ø 其他法规规章
➢ 胸膜改变：粘连增厚 ➢ 肺气肿：弥漫性、局限性、局灶性、泡性 ➢ 肺门和肺纹理改变
3.肺功能改变：
➢ 早期即有损害，检查多属正常 ➢ 以混合性通气功能障碍多见
矽肺的X线胸片表现
矽肺的X线胸片表现
矽砂矿粉碎工。小阴影总体密集 度为2级，分布范围达到6个肺区
机械厂吹砂工。小阴影总体密集度2级， 分布范围达到5个肺区。右侧叶间胸膜 增厚，两下肺区有对称的乳头影 右肺尖有肺大泡
镜下：矽结节
成排的典型结节（抛光工16年）
镜下：弥漫性纤维化
肺 泡
胶 原 纤 维
肺间质和肺泡重度纤维化，胶原纤维大量形成 肺上皮细胞增生 （矿山掘进工6年）
镜下：弥漫性纤维化
肺 间 质
肺 泡 腔
肺间质明显纤维化，肺泡腔狭窄 （石粉厂装 料工12年）
镜下：团块型病变
胶
淋
原
巴
纤
细
维
胞
融合团块：组织结构为大量纵横交错的变形胶原纤维 淋巴细胞浸润，肺泡毁损 （石工21年）
Ø 石棉肺：最常见、危害最严重 Ø 滑石尘肺 Ø 云母尘肺 Ø 水泥尘肺
硅酸盐肺特点：
Ø 病理改变主要为弥漫性间质纤维化组 织切片中可见含铁小体
Ø X线胸片以不规则小阴影为主
Ø 自觉症状和体征常较明显，肺功能改 变出现较早
（早期：气道阻塞、肺活量下降。晚期： “限制性综合症”，气体交换功能障碍）
Ø 多合并气管炎、肺部感染、胸膜炎， 合并肺结核较矽肺低
见多个矽结节
样光泽，部分结节融合
肉眼观察：
胸膜下见多 个矽结节
镜下：正常肺
肺
肺
泡
泡
囊 肺
泡
管
正常肺的呼吸部分：肺泡管、肺泡囊和肺泡
镜下：矽结节（silicotic nodule）
矽 结 节
典型的矽结节：中间淡红色为增生的胶原纤维
镜下：矽结节
结 节
血管
典型葱皮样结节：中央无细胞成分，旁侧有一 血管 （石粉厂磨粉工14年）
不同直径的粉尘粒子在呼吸道中的阻留
>15μm－非吸入性粉尘 <15μm－可吸入性粉尘
10～15μm 上呼吸道
呼吸性粉尘
气管
5～10μm
支气管
<5μm
细支气管
肺泡
⒋硬度：机械损伤 ⒌溶解度：与毒性相关 ⒍荷电性：与沉降速度、吞噬速度有关 ⒎爆炸性：可氧化粉尘在适宜浓度下 ⒏放射性：致癌致畸
（五）生产性粉尘在体内的转归
第四章 生产性粉尘和职业性肺部疾患
第一节、概述
一、生产性粉尘 （一）概念：
在生产过程中形成的并能较长时间漂浮 在空气中的固体微粒
（二）来源：
➢ 矿山开采：凿岩、爆破、破碎、运输等 ➢ 冶金和机械制造：备料、粉碎、筛分、配料等 ➢ 皮毛、纺织工业
（三）分类：
⒈无机粉尘（inorganic dust）：
3. 接触作业： ➢ 石棉矿的开采、选矿、运输； ➢ 石棉加工厂的开包、轧棉、梳棉； ➢ 石棉制品厂； ➢ 保温、耐火材料的制造维修； ➢ 旧建筑物拆除及其他石棉制品的检修
石棉梳纺车间
石棉瓦厂
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4. 石棉纤维的吸入与转归：
Ø 较长：支气管分叉处，截留 Ø 直径＜5m：进入肺泡，巨噬细胞吞噬 Ø 软而弯(温石棉)：呼吸性细支气管以上，沉积 Ø 直而硬(青石棉、铁石棉)：穿透肺组织，达胸膜