13 急诊科 血脱(急性上消化道出血)中医诊疗方案(2017年版)
上消化道出血急诊处理和诊治思路
上消化道出血的病情评估首都医科大学附属北京友谊医院刘凤奎下面是病情评估主要表现。
咱们考虑消化道出血的时候，一种情况是呕血、黑便或者是便血，很明显能看出来是消化道出血，但是也有一种情况，表现出来的是失血性周围循环衰竭，程度随出血量大小，失血速度快慢而异。
比如可以表现：头晕，乏力，心悸，出汗，口渴，黑蒙或晕厥。
出现这几种情况的时候，我们要考虑是不是消化道出血，所以有的病人他由黑便和呕血来，但是有的病人没有呕血也没有黑便他也出血了，但是表现出来的是头晕，乏力，心悸，晕厥这种情况，出血量比较大，但是出血没有表现出来，没有呕血也没有黑便，这些血都在肠道。
所以有这些情况时，我们在临床上也应该考虑这个人是不是有消化道出血的可能。
还有表现休克状态，就是头晕，乏力，心悸，晕厥进一步加重了，比如说脉搏细速，脉压差小，血压下降，四肢湿冷，尿少，意识障碍，出血前晕厥。
就是说出现休克的时候如没有其他的可能原因，是不是有消化道出血的可能。
上消化道出血之前，以出血为首发症状，或者是上消化道出血以后，常常因为到厕所排便或者便后起立晕厥在地，这种情况应尤为注意，需与其它休克鉴别。
另外全身疾病，刚才我在前面也说了，就是说全身疾病表现在消化道，比如说血凝障碍，像血液病，或者像重症感染 DIC ，或者是风湿病，全身疾病表现在消化道，也是我们应该考虑到的。
消化道出血既有消化道疾病本身的问题，也有全身疾病表现在消化道的问题，再有就是说，在考虑消化道出血的时候既要考虑明显的呕血、黑便和便血，又要考虑到失血性周围循环衰竭表现，包括头晕、晕厥、甚至休克。
还有一种情况，消化道出血以后可以表现发热，一般不超过 38.50 ℃，可持续 3-5 天。
所以不要把发热当成感染，他是消化道出血引起来的低热。
要考虑他的机理，可能与循环血量减少、周围循环衰竭导致体温调节中枢的功能障碍，再加上贫血的影响等因素有关。
这种发热不会很高，而且持续时间也不会很长。
还有一种情况当然大家都知道的，消化道出血的时候我们必然要查个血常规，上消化道出血后均有急性失血性贫血。
上消化道出血808方案 [上消化道出血的中西医治疗方案选择]
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上消化道出血808方案[上消化道出血的中西医治疗方案选择]上消化道出血是指食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆道的出血,主要表现为呕血与黑便,可伴有相关病症的临床表现,是常见的急症。
引起上消化道出血的常见缘由为消化性溃疡、急慢性胃炎、肝硬化合并食管或胃底静脉曲张裂开、应激性溃疡等。
临床可依据病史、X线钡餐造影、胃镜、B超检查等,明确引起出血的原发病。
本病属中医血证中的“吐血”、“便血”范畴。
社区医生遇到上消化道出血尤其是大出血患者时,在乐观分析推断可能的病因时,应同时进行治疗,以防止患者发生休克或已有休克者进一步恶化而危及生命。
本文特从中西医的不同角度动身探讨一下对于上消化道出血的治疗方案。
西医治疗方案一般治疗方案大出血宜取平卧位并将下肢抬高、头侧位,对于呕血病人应去枕平卧,头偏向一侧,防止血液吸入气管发生窒息;已有休克或老年患者应赐予吸氧;有呕血或出血量大或考虑为食管静脉裂开出血者应禁食,少量出血可适当进流食;对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。
应加强护理,记录血压、脉搏、出血量及每小时尿量,保持静脉通路,必要时进行中心静脉压测定和心电图监护。
补充血容量方案首先可输入右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或血浆代用品,以及与体液等渗的盐水和葡萄糖溶液;右旋糖酐24小时内≤1 000 ml,以免抑制网状内皮系统,加重出血倾向。
对于失血过多者或已消失休克表现者,当血红蛋白6时,才有利于诱导血小板向出血部位聚集,以促进凝血块的形成而达到止血的目的。
此外,pH>6时,胃蛋白酶的活性丢失,使凝血块中的纤维蛋白不再发生溶解,使已形成的凝血块不再被消化、破坏,从而可更好地达到止血的目的。
②生长抑素:讨论证明,生长抑素有直接降低门静脉压力的作用,因此,用于治疗门静脉高压所致的食管静脉曲张裂开出血有较满足的疗效。
常用的制剂有两种,即14肽的生长抑素(施他宁)及8肽的生长抑素类似物奥曲肽(善宁)。
生长抑素对治疗消化性溃疡、急性胃黏膜病变等疾病所致的出血亦有效。
上消化道出血的中医药治疗方法简述
上消化道出血的中医药治疗方法简述发表时间：2014-08-05T15:59:12.763Z 来源：《医药前沿》2014年第7期供稿作者：赵京锋[导读] 上消化道出血属于祖国医学血证中“吐血”及“便血(远血)”范畴。
赵京锋（山东省淄博市沂源县南麻卫生院山东淄博 256100）【摘要】目的用中医药方法治疗上消化道出血。
方法根据上呼吸道出血的类型，专方专治。
结论根据病人不同病因引起的上消化道出血，对症诊疗，专方专治，效果良好。
【关键词】上消化道出血专病专方专方专治【中图分类号】R243 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2014）07-0367-02 上消化道出血属于祖国医学血证中“吐血”及“便血(远血)”范畴。
如《诸病源候论》说：“上焦有邪则伤诸脏，脏伤则血下入于胃，胃得血则闷满气逆，气逆故吐血也。
”《灵枢·百病始生篇》说：“且络伤则血内溢，血内溢则后血。
”上消化道出血发病原理，是在脏腑病变、功能失调的基础上，导致气火逆乱，血不循经，络脉损伤，血溢于外所致。
正如《景岳全书》所云：“盖脾统血，脾气虚则不能收摄;脾化血，脾气虚则不能运化，是皆血无所主，因而脱陷妄行”。
病机虽较为复杂，但总属本虚标实，临床分实证和虚证。
随着疾病的发展演变，不断地发生病理变化，而产生各种证候类型，所以病因最后还是与脾有密切关系。
中医药在治疗上消化道出血方面具有副作用少、疗效确切等优点，具有明显的优势和发展前景，现将前人不同的治疗方法总结如下： 1.辨证分型治疗全国中医急证协作组于1987年8月建议，拟将上消化道出血分为：胃中积热、肝火犯胃、脾虚不摄、气衰血脱四型。
治疗分别选用泻心汤或犀角地黄汤、龙胆泻肝汤、归脾汤或黄土汤、独参汤或生脉散、参附汤为代表方加减［1］由于各医家在临床上的认识角度不同，其分型有所分歧，用药差异更大，笔者根据杨殿洪、黎琮毅、周辉学等医家对于上消化道出血的临床辨证分型，大致总结为以下四型： 1.1胃热壅盛型：吐血紫暗或呈咖啡色，甚则鲜红，常混有食物残渣。
急性上消化道出血急诊诊治流程
急性上消化道出血大多数患者，尤其是大量出血患者首诊于急诊科｡
上消化道出血患者多以呕血、黑便为主要临床表现，
也有 头晕、乏力、晕厥等不典型症状来急诊科就诊｡如 不及时诊治，有可能危及生命｡因此，对上消化道出血 患者必须进行正确、迅速、规范的诊断和治疗｡
中国医师协会急诊医师分会组织部分急诊科和消化科
专家，参照国内外最新指南、进展及临床实践，结合我 国的具体情况及急诊工作特点，就急性上消化道出血的 急诊诊治进行研讨，达成了下述共识流程图，对急性上 消化道出血患者进行评估、治疗和管理｡
出血量>1000 mL时可产生休克｡ 氮质血症 ①血液蛋白在肠道内分解吸收——肠源性氮质血症；②出 血致使循环衰竭，肾血流量下降——肾前性氮质血症；③持久和严重的 休克造成急性肾衰竭——肾性氮质血症｡ 发热 体温多在38.5 ℃以下，可能与分解产物吸收、体内蛋白质破坏、 循环衰竭致体温调节中枢不稳定有关｡ 血象变化 红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容初期可无变化，数小 时后可持续降低｡
如图：
急性上消化道出血的分类 根据出血速度及病情轻重，临床上分为以下两种：
一般性急性上消化道出血 ，出血量少，生命体征平稳，预后良好｡其治疗原 则是密切观察病情变化，给予抑酸、止血等对症处理，择期进行病因诊断和治疗 ｡
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识中国医师协会急诊医师分会1概述急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。
根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。
临床工作中大多数（80%-90%）急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，其中最常见的病因包括胃十二指肠消化性溃疡（20%-50%）、胃十二指肠糜烂（8%-15%）、糜烂性食管炎（5%-15%）、贲门黏膜撕裂（8%-15%）、动静脉畸形／移植动静脉内瘘（GAve）（5%），其他原因有DieulAfoy病变、上消化道恶性肿瘤等。
成年人急性上消化道出血每年发病率为100／10万-180／10万，大多数急性上消化道出血患者，尤其是大量出血患者首诊于急诊科。
上消化道出血患者多以呕血、黑便为主要临床表现，也有以头晕、乏力、晕厥等不典型症状来急诊科就诊。
如不及时诊治，有可能危及生命。
因此，对上消化道出血患者必须进行正确、迅速、规范的诊断和治疗。
中国医师协会急诊医师分会组织部分急诊科和消化科专家，参照国内外最新指南、进展及临床实践，结合我国的具体情况及急诊工作特点，就急性上消化道出血的急诊诊治进行研讨，对2011年急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识进行修订，达成了下述共识。
此共识的重点是针对上消化道出血患者的病情评估、稳定循环和初始的药物止血治疗。
专家们推荐使用本共识中的流程（见图1）对急性上消化道出血患者进行评估、治疗和管理。
本共识未涵盖急性上消化道出血诊断和治疗中的所有临床问题，只是为急诊医师提供一个原则性的意见和适合大多数情况的诊疗方案。
本共识不是强制性标准，也不能代替临床医师的个性化判断。
2急性上消化道出血的分类根据出血速度及病情轻重，临床上分为以下两种：2．1一般性急性上消化道出血出血量少，生命体征平稳，预后良好。
其治疗原则是密切观察病情变化，给予抑酸、止血等对症处理，择期进行病因诊断和治疗。
急性上消化道出血急诊诊治流程
急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血是指十二指肠、食管、胆管、胰管、胃等部位出现病变出血，主要表现为黑便、呕血、乏力、头晕、晕厥等症状，若未及时进行有效诊治，则患者会出现生命危险。
所以，要规范、迅速、正确的诊断与治疗上消化道出血，以保障患者生命安全。
基于此，本文为大家讲讲急性上消化道出血急诊诊治流程，以供各位读者参考。
一、急性上消化道出血——紧急治疗期(1)初步诊断：紧急治疗期是指急性上消化道出血后的8h～48h，若此时病人有呕血、头晕、黑便、血压降低、心率增快、面色苍白等周围循环衰竭症状，可初步确诊为急性上消化道出血。
但要和其他疾病做好鉴别工作，例如饮食可影响便色的食物、服用铁剂等药物、其他部位病变出血进入食管导致的呕血等。
于此同时，对呕吐物、胃液、粪便等进行隐血试验。
(2)紧急处理：①密切监测患者的出血征象，记录便血、黑便、呕血的次数、性质、颜色、总量；②建立静脉通道，并准备好血浆，若患者收缩压＜90mmHg，或者其下降程度＞30mmHg，而红细胞压积＜25%、血红蛋白＜70g/L、心率＞120次/min，则要给予患者输血；③为患者快速输血、补液，以纠正其休克；④对急性上消化道出血患者进行药物治疗，可使用生长抑素、质子泵抑制剂(奥美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑等)、抗菌药物等进行治疗。
其中生长抑素药物能降低内脏血流、门静脉阻力，进而抑制胃蛋白酶与胃酸分泌，抑制胰腺肽类激素、胃肠道分泌。
而质子泵抑制剂可让胃内pH值提升，不仅能促进纤维蛋白凝块的形成、血小板聚集，以免血凝块溶解过早，进而预防再出血，并有利于止血，且对消化性溃疡还有一定的治疗效果。
抗菌药物不仅有利于止血，还能降低感染、早期再出血发生风险，进而提升患者存活率。
(3)病情紧急评估：①评估患者病情严重程度：若患者出血量＜500ml，血压、心率、血红蛋白等基本正常，有头昏症状，休克指数为0.5，则病情较轻；若患者出血量在500ml～1000ml，血压有所下降，心率＞100次/min，血红蛋白处于70g/L-100g/L，且存在少尿、口渴、晕厥等症状，休克指数1.0，则病情严重程度为中度；若患者失血量＞1500ml，收缩压＜80mmHg，心率＞120次/min，血红蛋白＜70g/L，且存在意识模糊、少尿、肢冷等症状，休克指数＞1.5，则病情严重。
13 急诊科 血脱(急性上消化道出血)中医临床路径(2017年版)
血脱（急性上消化道出血）中医临床路径（2017年版）路径说明：本路径适用于西医诊断为急性上消化道出血的住院患者。
一、血脱（急性上消化道出血）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为血脱。
西医诊断：第一诊断为急性上消化道出血（ICD-10编码：K92.208）。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照《中医内科常见病诊疗指南·呕血/便血》（中华中医药学会主编，中国中医药出版社，2008年）。
（2）西医诊断标准：参照《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年，南昌）》（《中华消化杂志》编委会主编，中华内科杂志，2015年）。
2.证候诊断参照国家中医药管理局印发的“血脱（急性上消化道出血）中医诊疗方案（2017年版）”。
血脱（急性上消化道出血）临床常见证候：胃热炽盛，络破血溢证脾不统血，血溢脉外证气不摄血，气随血脱证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局印发的“血脱（急性上消化道出血）中医诊疗方案（2017年版）”。
1.第一诊断为血脱（急性上消化道出血）。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤7天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合血脱（急性上消化道出血）的患者，且《血脱（急性上消化道出血）病情严重程度评估表》评分≥9分者，进入本路径。
2.病程在48小时以内的患者，可进入本路径。
3.消化道肿瘤、血液系统疾病等引起的出血，不进入本路径。
4.需要手术止血或内镜止血的患者不进入本路径。
5.同时具有其他疾病，但在住院期间既不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目1.必需的检查项目胃镜检查；血压监测；血常规、尿常规、大便常规+隐血；生化全套、血型、凝血功能、感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒）；X线、心电图。
上消化道出血的表现、诊断及治疗
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出血性状2
•柏油样黑便 ： 血在肠道停留的时间长，红细 胞中的血红蛋白的铁（Fe2+） 与肠内硫化物结合生成硫化铁
（黑色）
• 暗红色或 鲜红色便
出血量大速度快而急，在肠 内停留时间短，
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出血病因的确定
最常见的病因是 胃、十二指肠溃疡、糜烂性胃炎、 急性胃粘膜病变、肝硬化食道胃底静脉曲张，也见于上 述部位的癌肿出血
呕血 根据出血量和出血速度的不同 鲜红色或暗红色 咖啡色
黑便 呈柏油样，粘稠而发亮
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失血性循环衰竭
头晕、心慌、乏力，晕厥、肢冷、心率快、皮肤湿 冷、血压偏低； 严重者意识模糊、尿量减少、休克
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发热
多数病人在大出血后会有低热 一般不超过38.5℃ 持续3~5天降至正常
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氮质血症
出血后血液蛋白分解产物在肠道被吸收，导致血中尿 素氮升高。 周围循环衰竭使血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾 排泄功能低下，导致氮潴留。 经补充血容量纠正休克，3~4天后可正常。
肝病日久 胃痛缠绵
肝郁血滞 久病伤络
迫血妄行
血失统摄
出
瘀血阻络
血
元气衰败
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急性上消化道出血的中医病机-9
出血量多 气随血脱
迫血妄行
血失统摄
出
瘀血阻络
血
元气衰败
9
上消化道出血的西医病因
西医 食管疾病：食管炎、食管癌、食管损伤等 胃、十二指肠、空肠疾病：消化性溃疡、出血性胃 炎、胃癌、急性糜烂性十二指肠炎等 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂 邻近器官或组织的疾病：胆囊胆管癌、胰腺癌等 全身性疾病：血管性疾病、血液病、尿毒症、结缔 组织疾病、急性感染、应激相关胃粘膜损伤
13急诊科血脱(急性上消化道出血)中医诊疗方案(2017年版)(可编辑修改word版)
血脱（急性上消化道出血）中医诊疗方案（2017 年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照《中医内科常见病诊疗指南·呕血/便血》（中华中医药学会主编，中国中医药出版社，2008 年）。
（1）呕血：呕吐液呈咖啡色或暗红色，吐血量多者可呈鲜红色，多夹有食物残渣，混有胃液；初起常有恶心，胃部不适或疼痛，脘腹有压痛，肠鸣音活跃；出血量多者可见头晕心慌，面色苍白，汗出肢冷，甚或晕厥，以及心率增快，血压下降。
（2）便血：血液随大便而下，或血与粪便夹杂，或下纯血；出血部位偏下消化道者，多见便下鲜血；出血部位偏上消化道者，血色污浊而暗，或色黑呈柏油状；可伴有畏寒、头晕、心慌、气短及腹痛等症；出血量过多，可有昏厥、肢冷汗出、心率增快、血压下降、腹部按痛。
2.西医诊断标准参照《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年，南昌）》（《中华消化杂志》编委会主编，中华内科杂志，2015年）。
（1）症状及体征：患者出现呕血和(或)黑便症状，可伴有头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立。
部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现血便。
少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。
（2）内镜检查：无内镜检查禁忌症，无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，急性非静脉曲张性消化道出血（ANVUGIB）诊断可确立。
（3）应避免下列情况误诊为ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞人食管，服某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。
对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验。
（二）证候诊断1.胃热炽盛，络破血溢证：吐血色红或紫黯，常夹有食物残渣，伴脘腹胀闷，甚则作痛，口臭，便秘，大便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
2.脾不统血，血溢脉外证：吐血或黑便缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，伴食少，体倦，面色萎黄，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱。
急性上消化道出血急诊诊治流程PPT课件
如图：
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急性上消化道出血的分类 根据出血速度及病情轻重，临床上分为以下两种： 一般性急性上消化道出血 ，出血量少，生命体征平稳，预后良好｡其治疗原
则是密切观察病情变化，给予抑酸、止血等对症处理，择期进行病因诊断和治疗 ｡
危险性急性上消化道出血 在24 h内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器 官功能障碍｡这类危险性出血临床占有的比例为15% ~20%｡根据临床、实验室和内 镜检查指标进行早期危险分层，将出血患者分为高危和低危｡这种早期危险分层 有助于对患者在最初72 h内早期干预和密切监测后获益，以及患者在内镜诊治后 可安全出院｡危险性上消化道出血的预测指标包括 难以纠正的低血压、鼻胃管抽 出物可见红色或咖啡样胃内容物、心动过速、血红蛋白进行性下降或<80 g/L｡
急性上消化道出血急诊诊治流程
李姗姗
1
概念
急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二 指肠、胆管和胰管等病变引起的出血｡
根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类｡临床 工作中大多数(80%~90%)急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，其中最 常见的病因包括胃十二指肠消化性溃疡(20% ~50%)、胃十二指肠糜烂 (8%~15%)、糜烂性食管炎(5% ~15%)、贲门黏膜撕裂(8% ~15%)、动静脉畸 形/移植动静脉内瘘(GAVE)(5%)，其他原因有Dieulafoy病变、上消化道恶 性肿瘤等｡
急性上消化道出血大多数患者，尤其是大量出血患者首诊于急诊科｡
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上消化道出血患者多以呕血、黑便为主要临床表现， 也有 头晕、乏力、晕厥等不典型症状来急诊科就诊｡如 不及时诊治，有可能危及生命｡因此，对上消化道出血 患者必须进行正确、迅速、规范的诊断和治疗｡
急性上消化道出血PPT课件
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防治变证—厥脱
按厥脱治疗 参附针 黄芪针
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辨证论治
实证
呕血便血
虚证
胃中积热 清胃泻火
泻心汤
肝火犯胃 泻肝凉血 龙胆泻肝汤
脾不统血 气随血脱
益气健脾 回阳固脱
归脾汤 独参汤
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四味回阳饮
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上消化道出血的诊断及治疗
1
上消化道出血
概念
急救治疗
中西医病因病理 临床表现
诊断与鉴别诊断
2
上消化道出血的概念
屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等病变引 的出血，还包括胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致的出 血。
屈
氏
十二
韧
指肠
带
空肠
曲
3
急性上消化道出血
概念
急救治疗
中西医病因病理 临床表现
诊断与鉴别诊断
• 大便或呕吐物隐血试验、红细胞及 血红蛋白测定 • 急诊生化 • 凝血功能 • 纤维胃镜：诊断首选，急诊胃镜 • X线钡餐造影：阳性率不高 • 腹部ＣＴ、MRI、B超 • 选择性动脉造影
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诊断思路
出血量的判断
出血部位
要
出血性状
出血的病因
点
继续出血的指征
再出血可能的征兆
20
出血量的判断
临床指标 血液指标
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继续出血的指征2
5． 血常规检查见红细胞计数、血红蛋白与红细胞比积 测定继续下降；
6． 在补液量和排尿量足够的情况下，尿素氮持续升高； 7． 内镜下见病灶部位或边缘有鲜出血或渗血； 8． 临床上常用血压、心率和肠鸣音作为临测是否再出
中医内科上消化道出血中医诊疗规范诊疗指南2023版
上消化道出血上消化道出血是指食管、胃、十二指肠、胰腺及胆道等部位的出血。
主要临床表现为呕血和黑便，以及由大量出血而引起的贫血、休克等一系列全身症状。
本病可因肝硬变、食管癌、胃炎、胃与十二指肠溃疡、胃黏膜脱垂、胰腺癌、尿毒症、血液病等多种疾病引起。
属于中医学中“呕血”、“吐血”、“便血”范畴。
病因有饮酒过度、嗜食辛辣、情志过极、劳倦过度等。
病机多为湿热壅胃，肝火犯胃、热迫血行，或气虚不摄、血溢脉外、瘀血内停所致。
血出之后，气随血脱，可致气血大亏，甚可出现血竭气脱阳亡之危证。
【诊断】1.呕吐物呈咖啡色或暗红色，吐血量多者可呈鲜红色，多夹食物残渣，混有胃液。
2.初起常有恶心，胃院不适或疼痛。
吐血量多者，头晕心慌，汗出肢冷，甚或晕厥。
3.皖腹有压痛，肠鸣音活跃，出血量多者心率增快，血压下降，面色苍白。
4.呕吐物或粪便潜血强阳性，红细胞计数和血红蛋白下降。
5.胃镜检查及胃肠X线钢餐造影，可明确出血病灶部位和性质。
出血后48小时内行紧急内镜检查，对出血原因的诊断具有十分重要的意义。
一般不主张在出血急性期内行X线饮餐检查。
选择性肠系膜上动脉造影对明确出血部位也有帮助。
6.肝功能、甲胎蛋白测定、癌胚抗原及对胆、胰、肝、脾等的B超或CT等检查有助于鉴别诊断。
【治疗】一、辨证论治本病的治疗以止血为首要。
其病理环节有热与虚的不同。
凡因热所致者，当以清热凉血止血为主；因虚引起者，当以益气摄血为主，酌加滋阴或温涩之品。
凡出血者，多有留瘀，故可适当加入活血止血之品。
1.胃热壅盛证吐血色红或紫暗，常夹有食物残渣，皖腹胀闷，甚则作痛，口臭，大便干结或解黑便，小便短赤，舌质红，苔黄燥，脉滑数。
治法：清胃泻火，化瘀止血。
方药举例：泻心汤合十灰散加减。
生大黄（后下）15g,黄连6g,黄苓10g,大蓟15g,小蓟10g,侧柏叶10g,茜草根10g,白茅根10g,棕枢!炭10g,牡丹皮10g，炒桅子10g。
加减：胃气上逆而见恶心呕吐者，可加赭石10g,竹茹10g,旋覆花IOgo口渴，舌红而干，脉象细数者，加麦冬10g,石斛10g,天花粉15g。
上消化道出血的中西医结合诊治ppt课件
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三腔二囊管气囊压迫止血
检查三腔二囊管气囊是否漏气。 首 先 在 胃 囊 内 打 气 150ml, 然 后 测 压 大 概 50—60mmHg, 然 后 在 食 道 囊 内 打 气 100— 150ml,然后测压大概30—40mmHg。 4-6 h放气一次，间歇15-30h，以免粘膜发 生缺血和坏死。 压迫出血停止24h后,放气观察24h后拔管。 拔管前需口服石蜡油防止拔管时因粘连而 引起出血。
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胃癌
癌组织缺血性坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀 血管而产生出血。 息肉型和溃疡型胃癌易致出血，一般认为持续性 小量出血。
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食管裂孔疝
多属食管裂孔滑动疝，由于食管下段、贲门部对 抗反流的保护机制丧失，易发生食管粘膜水肿、 充血、糜烂、甚至溃疡。 一般认为慢性渗血，出血量较少。
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呕血和黑便
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内镜阴性患者的病因检查
在出血停止，病情稳定后可作胃肠钡餐造影或放 射性核素扫描，但此检查特异性差。 对慢性隐性出血或少量出血者，可考虑作小肠镜 检查。 对经各种检查仍未能明确诊断而出血不停者，可 考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确
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选择性动脉造影
对胃镜检查无阳性表现或不适宜接受胃镜检查者， 但仍有活动出血可选择动脉造影。 灵敏性高：出血速度达0.5ml／min显示出血部位。 准确的显示出血部位和出血病变的供应动脉。 不受肠道内积血的影响。 发现出血部位后经血管造影导管进行药物止血治疗。 对肠血管畸形、小肠平滑肌瘤、小肠平滑肌肉瘤有 较高的诊断价值
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临床上估计继续出血或再出血
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血脱（急性上消化道出血）中医诊疗方案
（2017年版）
一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准
参照《中医内科常见病诊疗指南·呕血/便血》（中华中医药学会主编，中国中医药出版社，2008年）。
（1）呕血：呕吐液呈咖啡色或暗红色，吐血量多者可呈鲜红色，多夹有食物残渣，混有胃液；初起常有恶心，胃部不适或疼痛，脘腹有压痛，肠鸣音活跃；出血量多者可见头晕心慌，面色苍白，汗出肢冷，甚或晕厥，以及心率增快，血压下降。
（2）便血：血液随大便而下，或血与粪便夹杂，或下纯血；出血部位偏下消化道者，多见便下鲜血；出血部位偏上消化道者，血色污浊而暗，或色黑呈柏油状；可伴有畏寒、头晕、心慌、气短及腹痛等症；出血量过多，可有昏厥、肢冷汗出、心率增快、血压下降、腹部按痛。
2.西医诊断标准
参照《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年，南昌）》（《中华消化杂志》编委会主编，中华内科杂志，2015年）。
（1）症状及体征：患者出现呕血和(或)黑便症状，可伴有头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立。
部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现血便。
少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。
（2）内镜检查：无内镜检查禁忌症，无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，急性非静脉曲张性消化道出血（ANVUGIB）诊断可确立。
（3）应避免下列情况误诊为ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞人食管，服某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。
对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验。
（二）证候诊断
1.胃热炽盛，络破血溢证：吐血色红或紫黯，常夹有食物残渣，伴脘腹胀闷，甚则作痛，口臭，便秘，大便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
2.脾不统血，血溢脉外证：吐血或黑便缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，伴食少，体倦，面色萎黄，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱。
3.气不摄血，气随血脱证：呕血或黑便不止，伴呼吸微弱而不规则，昏迷，
汗出不止，面色苍白，口开目合，手撒身软，二便失禁，脉微欲绝，舌淡白，苔白润。
二、治疗方法
（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药
1.胃热炽盛，络破血溢
治法：清热泻火止血
推荐方药：三黄泻心汤加减。
黄连、黄芩、生大黄、白芨、侧柏叶、仙鹤草等。
中成药：具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。
2.脾不统血，血溢脉外
治法：健脾益气止血
推荐方药：归脾汤加减。
白术、当归、茯苓、黄芪、龙眼肉、远志、酸枣仁、木香、炙甘草、人参等。
中成药：具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。
3.气不摄血，气随血脱
治法：益气止血固脱
推荐方药：甘草人参汤加减。
生甘草，人参等。
中成药：具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。
（二）针灸疗法
1.针刺主穴：足三里、中脘、胃俞、内关。
配穴：
①胃热炽盛：肝俞、内庭、行间；配穴采用泻法，得气后留针15分钟。
②脾不统血：关元、气海、隐白；配穴采用补法，得气后留针15分钟。
③气随血脱：关元、命门、百会；配穴采用补法，得气后留针15分钟。
（三）基础治疗
1.一般急救措施
建立有效地静脉通道，保持呼吸道通畅，严密监测病情变化。
2.积极补充血容量
（四）护理调摄要点
1.饮食调护：急性上消化道出血应暂时禁食，出血减少后可予流质无渣饮食，并观察出血情况。
2.情志调摄：根据患者的心理状况，及时消除患者的焦虑不安及恐惧情绪。
三、疗效评价
（一）评价标准
1.参照中华人民共和国卫生部1993年《中药新药治疗吐血、黑便(上消化道出血)的临床研究指导原则》及全国血证急症研究协作组和全国中医内科学会血证学组制订的《吐血、黑便疗效判定标准》。
痊愈：1周内吐血或黑便停止，大便潜血试验连续3天阴性；出血伴随症状明显改善。
治疗改善率≥95％。
显效：1周内吐血或黑便停止，连续3天大便潜血试验(+)；出血伴随症状有所改善。
治疗改善率≥70％且＜95％。
有效：1周内出血减少，大便潜血试验由强阳性转为(++)：出血伴随症状略有改善。
治疗改善率≥30％且＜70％。
无效：经治5天，出血不止，重度出血经治疗24h后无好转甚至加重，出血伴随症状无改善或加重。
治疗改善率＜30％。
2.疾病病情评价：根据《血脱（急性上消化道出血）病情严重程度评估表》进行病情评估。
（二）评价方法
入院当天、入院第3天、第5～7天使用《血脱（急性上消化道出血）病情严重程度评估表》进行评价。