外科学：手外伤及断肢(指)再植
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骨、肌腱、神经、血管） b、皮肤缺损的估计： （能否缝合，如有缺损，则范围大小采取
何种方法才能覆盖创面，是否需二期修复）
皮肢损伤的检查
c、皮肤活力的判断：损伤性质是重要因素，切 割伤→皮肤活力好，潜行撕脱伤→活力差。
1）皮肤的颜色与温度 苍白，青紫，冰凉→活力不良 2）Cap回流试验 压苍白→松红润→活力好 压苍白→缓慢恢复→活力不良 压苍白→不恢复→无活力
皮肢损伤的检查
3）皮瓣的形状和大小 舌形或双蒂（即两端相连）→活力好， 分叶状，多角→活力差。 4）皮瓣长宽比例： 正常皮肤长：宽=1：(1.5~2) 损伤皮肤可能更差，应根据情况而定。
皮肢损伤的检查
5）皮瓣的方向： 顺血管方向→活力好 逆血管方向→活力差 6）皮肤边缘出血状况： 点状鲜红血液→活力好 不出血→无活力 暗紫色血液→有V逆形回流，无动脉 血灌注→活力差
（二）伸肌腱中央束断裂 屈指时，近侧 指间关节背侧突出，该处易受损伤，常伴 中央束断裂。正常进中央束与两侧均在手 指长轴的背侧，中央束断裂后，侧束仍要 伸指作用，反使近侧指间关节屈曲，远侧 指间关节过伸，形成典型的“钮孔”畸形 。
（三）手背、腕背及前臂伸肌腱损伤 。
腕管区（Ⅳ区）
自桡侧～尺侧的鞘管依次 （6个） 拇短伸肌、拇长展 肌 桡侧腕长伸肌、桡 侧腕短伸肌 拇长伸肌 指总伸肌腱、示指 固有伸 小指伸肌 尺侧腕伸肌
Ⅱ区 近节指骨近端至中 节指骨基底背侧
Ⅲ区 腕背横韧带远端至 掌指关节背侧伸肌腱帽处
Ⅳ区 腕背横韧带纤微鞘 管区
Ⅴ区 肌腱起始部到腕管 近端
伸肌腱的解剖
（一）伸肌腱止点断裂 多为戳伤，远侧指 间关节突然屈曲而撕脱伸腱附着点，局部 切割伤亦可割断。表现为锤状指畸形，部 分病人伴有撕脱骨折 。
屈肌腱的解剖
（一）深肌腱抵止区（Ⅰ 区） 从中节指骨中份至 深腱抵止点。
（二）腱鞘区（Ⅱ区） 从腱鞘开始至指浅屈肌的 附着处（即中节指骨中 份），在此段深、浅屈肌 腱被限制在狭小的腱鞘内， 伤后很易粘连，处理困难， 效果较差，故又称为“无 人区”。
屈肌腱的解剖
（三）手掌区（Ⅲ区） 腕横 韧带远侧至肌腱进入腱鞘之前 的区域。手掌内深肌腱的桡侧 有蚓状肌附丽，断裂后限制近 端肌腱回缩。
（四）腕管区（Ⅳ区） 九条 肌腱及正中神经挤在腕管内， 空间较小，正中神经浅在，常 与肌腱同时损伤。
（五）前臂区（Ⅴ区） 从肌 腱起始至腕管近端，即前臂下 1/3处。此区屈肌腱，有腱周 组织及周围软组织保护，粘连 机会少。
Ⅳ区（腕管区）
为狭窄的共同通路：9 条肌腱和正中神经
肌腱排列：
浅层
中、
1、刺伤：特点：进口小、损伤深，可伤及 深部组织（易漏诊，化脓性感染）。
2、锐器伤：伤口一般较整齐，污染较轻， 伤口出血较多，根据损伤深浅，损伤程度 不一致。（如玻璃、罐头等切割伤、电锯 伤，导致断指或断肢）
损伤原因
3、钝器伤：根据受伤程度，所致伤情可轻可重。 （注意手部潜在损伤，可能皮肤为一小伤口， 内部血管、骨骼、肌肉毁损严重）
Ⅲ区屈肌腱损伤要同时修复指深浅屈肌, 蚓 状肌不需缝合, 否则可能引起手部蚓状肌亢 进现象;
Ⅳ区所有屈肌腱损伤均应修复, 但须将腕横 韧带作完全或部份切除;
Ⅴ区所有屈肌都应早期修复, 但在这一平面 的滑膜覆盖必须切除一些。
肌腱修复
伸肌腱分区
Ⅰ区 中央束在中节指骨 基底背侧抵止处至两侧束、 中央束延续的终腱止点
环指指浅屈肌
中间层 示、
小指 指浅屈肌
深层
拇长
屈肌和指深屈肌
屈指肌腱的检查
a、屈指深肌腱损伤（检查方法说明） b、屈指浅肌腱损伤（检查方法说明） c、屈拇长肌腱损伤（检查方法说明） d、屈腕肌腱损伤 单根损伤，不表现出明显功能障碍 e、掌指关节屈曲由侧腱束收缩
屈指浅肌腱损伤
屈指深肌腱损伤
2、手部组织损伤的判断： a、致伤原因：切割伤、挤压、钝器伤 b、致伤机制及性质（滚轴致伤，机器有无温度） c、局部解剖知识（一刀下去，可能伤及那些组织） d、伤口症状及体征（有无喷射状出血，远端肢体感觉、
运动） e、辅助检查：肢体感觉、运动、拍片、CT等(有无骨
折脱位)
检查与诊断
3、皮肢损伤的检查 a、了解创口的部位和性质 根据伤口位置，推测可能损伤的组织（如
手外伤及断肢（指）再植
从猿到人的重要一步
手的休息位
手处于自然静止状态的姿势，腕关节背伸 10°-15°，轻度尺偏，掌指关节和指间 关节半屈曲位，各指尖指向舟骨结节。
手的功能位
手随时发挥最大功能的位置腕背伸 20°~25°，轻度尺偏，拇指对掌位，掌 指关节和指间关节微屈。（手指融合位置）
损伤原因
Fra Baidu bibliotek
在Ⅱ区损伤是否修复腱鞘或重建滑车, 临床 上仍持有不同意见, 不主张修复腱鞘学者认 为修复腱鞘后容易引起鞘管狭窄, 从而加重 肌腱粘连。主张修复或重建滑车学者认为 腱鞘区有分泌液, 有营养肌腱和协助肌腱活 动的功能,修复腱鞘能促进肌腱内源性愈合, 是防止肌腱粘连有效办法, 最起码 A2 , A 4滑车是要修复或重建的。
手术方法
各区修复要求： 关于各区的修复方法, 临床上主要是对Ⅱ区
持有不同观点, 其余各区修复方法进展不大。 Ⅰ区指深屈肌断裂在离止点 1cm 以内者可
直接吻合, 或行肌腱前移。
Ⅱ区屈肌腱修复效果最不理想, 由于Ⅱ区中
指深浅屈肌腱同时限制在狭小骨纤维管道
内, 修复后极易产生粘连。有学者认为单纯 指浅屈肌断裂可不吻合, 伴指深浅屈肌断裂 时, 只吻合指深屈肌, 切除指浅屈肌。有人 要同时修复指深浅屈肌, 切除指浅屈肌时容 易损伤腱纽, 使指深屈肌腱血供减少, 而影 响肌腱愈合, 加重粘连, 同时要修复或重建 滑车。
4、挤压伤：可致皮肤撕脱甚至全手皮肤脱套伤， 多发骨折及脱位，深部轻组织严重毁损（机器滚 轴戴手套，皮肤撕脱伤有时需行截肢（指）。
5、火器伤：损伤污染严重，坏死组织多，易发 生感染（坏死界限难以确定，往往需Ⅱ期处理）。
检查与诊断
1、全身情况（有无其它危及生命的损伤），如车祸 致伤手臂离断，合并颅脑伤、腹腔脏内伤）
何种方法才能覆盖创面，是否需二期修复）
皮肢损伤的检查
c、皮肤活力的判断：损伤性质是重要因素，切 割伤→皮肤活力好，潜行撕脱伤→活力差。
1）皮肤的颜色与温度 苍白，青紫，冰凉→活力不良 2）Cap回流试验 压苍白→松红润→活力好 压苍白→缓慢恢复→活力不良 压苍白→不恢复→无活力
皮肢损伤的检查
3）皮瓣的形状和大小 舌形或双蒂（即两端相连）→活力好， 分叶状，多角→活力差。 4）皮瓣长宽比例： 正常皮肤长：宽=1：(1.5~2) 损伤皮肤可能更差，应根据情况而定。
皮肢损伤的检查
5）皮瓣的方向： 顺血管方向→活力好 逆血管方向→活力差 6）皮肤边缘出血状况： 点状鲜红血液→活力好 不出血→无活力 暗紫色血液→有V逆形回流，无动脉 血灌注→活力差
（二）伸肌腱中央束断裂 屈指时，近侧 指间关节背侧突出，该处易受损伤，常伴 中央束断裂。正常进中央束与两侧均在手 指长轴的背侧，中央束断裂后，侧束仍要 伸指作用，反使近侧指间关节屈曲，远侧 指间关节过伸，形成典型的“钮孔”畸形 。
（三）手背、腕背及前臂伸肌腱损伤 。
腕管区（Ⅳ区）
自桡侧～尺侧的鞘管依次 （6个） 拇短伸肌、拇长展 肌 桡侧腕长伸肌、桡 侧腕短伸肌 拇长伸肌 指总伸肌腱、示指 固有伸 小指伸肌 尺侧腕伸肌
Ⅱ区 近节指骨近端至中 节指骨基底背侧
Ⅲ区 腕背横韧带远端至 掌指关节背侧伸肌腱帽处
Ⅳ区 腕背横韧带纤微鞘 管区
Ⅴ区 肌腱起始部到腕管 近端
伸肌腱的解剖
（一）伸肌腱止点断裂 多为戳伤，远侧指 间关节突然屈曲而撕脱伸腱附着点，局部 切割伤亦可割断。表现为锤状指畸形，部 分病人伴有撕脱骨折 。
屈肌腱的解剖
（一）深肌腱抵止区（Ⅰ 区） 从中节指骨中份至 深腱抵止点。
（二）腱鞘区（Ⅱ区） 从腱鞘开始至指浅屈肌的 附着处（即中节指骨中 份），在此段深、浅屈肌 腱被限制在狭小的腱鞘内， 伤后很易粘连，处理困难， 效果较差，故又称为“无 人区”。
屈肌腱的解剖
（三）手掌区（Ⅲ区） 腕横 韧带远侧至肌腱进入腱鞘之前 的区域。手掌内深肌腱的桡侧 有蚓状肌附丽，断裂后限制近 端肌腱回缩。
（四）腕管区（Ⅳ区） 九条 肌腱及正中神经挤在腕管内， 空间较小，正中神经浅在，常 与肌腱同时损伤。
（五）前臂区（Ⅴ区） 从肌 腱起始至腕管近端，即前臂下 1/3处。此区屈肌腱，有腱周 组织及周围软组织保护，粘连 机会少。
Ⅳ区（腕管区）
为狭窄的共同通路：9 条肌腱和正中神经
肌腱排列：
浅层
中、
1、刺伤：特点：进口小、损伤深，可伤及 深部组织（易漏诊，化脓性感染）。
2、锐器伤：伤口一般较整齐，污染较轻， 伤口出血较多，根据损伤深浅，损伤程度 不一致。（如玻璃、罐头等切割伤、电锯 伤，导致断指或断肢）
损伤原因
3、钝器伤：根据受伤程度，所致伤情可轻可重。 （注意手部潜在损伤，可能皮肤为一小伤口， 内部血管、骨骼、肌肉毁损严重）
Ⅲ区屈肌腱损伤要同时修复指深浅屈肌, 蚓 状肌不需缝合, 否则可能引起手部蚓状肌亢 进现象;
Ⅳ区所有屈肌腱损伤均应修复, 但须将腕横 韧带作完全或部份切除;
Ⅴ区所有屈肌都应早期修复, 但在这一平面 的滑膜覆盖必须切除一些。
肌腱修复
伸肌腱分区
Ⅰ区 中央束在中节指骨 基底背侧抵止处至两侧束、 中央束延续的终腱止点
环指指浅屈肌
中间层 示、
小指 指浅屈肌
深层
拇长
屈肌和指深屈肌
屈指肌腱的检查
a、屈指深肌腱损伤（检查方法说明） b、屈指浅肌腱损伤（检查方法说明） c、屈拇长肌腱损伤（检查方法说明） d、屈腕肌腱损伤 单根损伤，不表现出明显功能障碍 e、掌指关节屈曲由侧腱束收缩
屈指浅肌腱损伤
屈指深肌腱损伤
2、手部组织损伤的判断： a、致伤原因：切割伤、挤压、钝器伤 b、致伤机制及性质（滚轴致伤，机器有无温度） c、局部解剖知识（一刀下去，可能伤及那些组织） d、伤口症状及体征（有无喷射状出血，远端肢体感觉、
运动） e、辅助检查：肢体感觉、运动、拍片、CT等(有无骨
折脱位)
检查与诊断
3、皮肢损伤的检查 a、了解创口的部位和性质 根据伤口位置，推测可能损伤的组织（如
手外伤及断肢（指）再植
从猿到人的重要一步
手的休息位
手处于自然静止状态的姿势，腕关节背伸 10°-15°，轻度尺偏，掌指关节和指间 关节半屈曲位，各指尖指向舟骨结节。
手的功能位
手随时发挥最大功能的位置腕背伸 20°~25°，轻度尺偏，拇指对掌位，掌 指关节和指间关节微屈。（手指融合位置）
损伤原因
Fra Baidu bibliotek
在Ⅱ区损伤是否修复腱鞘或重建滑车, 临床 上仍持有不同意见, 不主张修复腱鞘学者认 为修复腱鞘后容易引起鞘管狭窄, 从而加重 肌腱粘连。主张修复或重建滑车学者认为 腱鞘区有分泌液, 有营养肌腱和协助肌腱活 动的功能,修复腱鞘能促进肌腱内源性愈合, 是防止肌腱粘连有效办法, 最起码 A2 , A 4滑车是要修复或重建的。
手术方法
各区修复要求： 关于各区的修复方法, 临床上主要是对Ⅱ区
持有不同观点, 其余各区修复方法进展不大。 Ⅰ区指深屈肌断裂在离止点 1cm 以内者可
直接吻合, 或行肌腱前移。
Ⅱ区屈肌腱修复效果最不理想, 由于Ⅱ区中
指深浅屈肌腱同时限制在狭小骨纤维管道
内, 修复后极易产生粘连。有学者认为单纯 指浅屈肌断裂可不吻合, 伴指深浅屈肌断裂 时, 只吻合指深屈肌, 切除指浅屈肌。有人 要同时修复指深浅屈肌, 切除指浅屈肌时容 易损伤腱纽, 使指深屈肌腱血供减少, 而影 响肌腱愈合, 加重粘连, 同时要修复或重建 滑车。
4、挤压伤：可致皮肤撕脱甚至全手皮肤脱套伤， 多发骨折及脱位，深部轻组织严重毁损（机器滚 轴戴手套，皮肤撕脱伤有时需行截肢（指）。
5、火器伤：损伤污染严重，坏死组织多，易发 生感染（坏死界限难以确定，往往需Ⅱ期处理）。
检查与诊断
1、全身情况（有无其它危及生命的损伤），如车祸 致伤手臂离断，合并颅脑伤、腹腔脏内伤）