咯血的诊断与鉴别诊断PPT医学课件
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位片明确； • 还可以判断左心衰和严重的二尖瓣狭窄 • 计算机技术的改进CXR，更加清晰； • 经济学上：便宜，适合基层医院
食物残渣、胃液
酸性
有，可为柏油样便，呕血停 止后仍持续数日 无痰
6
肺的双重供血
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7
病因
• 肺原性疾病 • 支气管疾病 • 心肺血管疾病 • 全身性疾病和其他原因
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8
肺原性疾病
• 肺结核 • 肺脓肿 • 恶性肿瘤的肺
转移
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9
肺结核伴有咯血的临床特点
• 青壮年多见，咯血量一般为少量或者痰中带 血，少数可以发生大咯血；
• 痰中较容易找到抗酸杆菌。
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27
支气管肺癌
• 中老年多见，特点是间断或持续痰中带血， 除非侵犯到大血管，一般很少见到大咯血；
• 如果某患者病程较长，且反复大咯血，一 般不予考虑支气管肺癌；
• 许多病人有吸烟史 • 影像学、纤维支气管镜等可以帮助诊断。
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28
主支气管癌
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咯血的诊断与鉴别诊断
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1
主要内容
• 咯血与大咯血 • 咯血常见的病因及其临床特点 • 咯血的诊断处理程序 • 大咯血的处理
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2
咯血与大咯血 喉
• 咯血 （hemoptysis）： 指喉部以下呼吸道 出血，经口腔咯出 的症状；
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3
咯血量的估计
小量咯血：<100ml/24h 中等量咯血：100~500ml/24h 大咯血：>500ml/24h或一次咯
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36
内科病史
• 病史有助于明确病因 • 反复咯血需要追问肺源性和心源性疾病史； • 吸烟史和年龄很重要
青壮年咯血———肺结核、支扩、肺囊肿 中年以上咯血伴有慢性咳嗽，有吸烟史， 考虑肺癌
• 个人史：职业接触史，月经史； • 其他部位有无出血情况
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37
体格检查
• 两肺呼吸音的情况，特别注意警惕窒息；
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39
化验检查
• 血常规、凝血功能检查
• RBC 和Hb可以判定出血程度
• 痰液检查：细菌学、癌细胞、寄生虫
• 抗核抗体、RF、ANCA
• ESR、抗PPD抗体、PPD test
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40
胸部X线检查的优势
• 了解肺内的病变 • 明确出血部位和部位； • 肿瘤、曲霉菌球、坏死性肺炎等都可正侧
血量>100ml
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4
咯血识别与判定的意义
• 可以引起窒息，导致病人迅速死亡。
• 资料显示，通常在气道内积血超过 150ml而又无法清除时可威胁生命。
• 老年人或者部分身体虚弱的患者咯血症 状和实际气道内出血/积血不相吻合，需 要引起重视。
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5
Байду номын сангаас血与呕血的鉴别
病因
出血前症状 出血方式 血色
• 50%的病人有咯血，大多数常常伴有大量 脓痰或脓血痰；
• 急性病人可仅有咯血而没有脓血痰；慢性 病人脓痰量或脓血痰量多，可达数百毫升。
• 病人感染中毒症状往往明显，慢性者常有 杵状指。
• 血象高，胸片或CT表现有特征性。
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15
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16
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17
恶性肿瘤肺转移
• 鼻咽癌
• 咯血与支气管炎病情加重常有一定关系， 喀血前常有病情加重的表现。
• 如果持续少量咯血，应当警惕支气管肺癌。
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21
支气管扩张咯血
• 病程长，常为童年或青少年起病，表现为咯 血、反复咳嗽和咯脓痰等；
• 易发生大咯血，且常反复发作，咯血量大， 起病急，色鲜红。
• 根据临床表现，体格检查发现肺部固定湿罗 音，结合影像学表现可以帮助诊断和鉴别。
• 咯血与病变类型有关，常见于浸润性肺结核 和慢性纤维空洞型肺结核、干酪性肺炎、结 核球等；
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10
浸润性肺结核
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11
结核球
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12
慢 性 纤 维 空 洞 型
两上肺广泛纤维化，伴有肺门
上移，病灶内常有空洞，两下
肺可有点状播散灶
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13
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14
肺脓肿
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22
囊状支气管扩张
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23
囊状支气管扩张
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24
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25
结核后支气管扩张
• 常有咯血 • 病变部位常为肺结核的好发部
位
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26
支气管内膜结核
• 常表现为反复咯血或痰中带血，女性较多 见，常有不同程度的呼吸困难；
• 胸部X线表现正常；
• 支气管镜下可见支气管充血水肿，甚至狭 窄等；
• 生命体征稳定与否——大咯血？肺不张？
• 典型的体征：固定湿罗音和局限性呼吸音 减弱，反复咯血，基本可以确定支扩诊断
• 杵状指——慢性心肺疾病；
• 口腔咽喉部的体格检查——咽后部的出血
• 心脏体检——先心病和瓣膜病的鉴别
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38
实验室及辅助检查
• 化验检查 • 胸部X线检查 • 胸部CT检查 • 纤维支气管镜检查 • 超声心动图和心导管检查
29
右下肺中央型肺癌
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30
左上肺中央型 肺癌
左上肺肺不张
左上叶支气管开口处狭窄
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31
肺血管疾病
• 肺淤血 • 急性肺血栓栓塞 • 肺出血-肾炎综合症
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32
肺栓塞及双侧少量胸水
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33
肺栓塞及右侧少量胸水
偏心性充 盈缺损， 与管壁呈 锐角，周 围造影剂 环绕。
血中混有物 反应 黑便
出血后痰性 状
咯血 肺结核、支气管扩张症、肺 炎、肺脓肿、肺癌、心脏病
等 喉部痒感、胸闷、咳嗽等
咯出 鲜红 痰、泡沫 碱性 除非咽下，否则没有
常有血痰数日
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呕血
消化性渍病、肝硬化、急性 糜烂出血性胃炎、胆道出血
等 上腹不适、恶心、呕吐等
呕出，可为喷射状
棕黑、暗红、有时鲜红
• 消化道：食管癌、胃癌、肝癌
• 大肠癌
• 生殖泌尿系统恶性肿瘤：睾丸癌、前 列腺癌、绒癌、恶性葡萄胎；
• 乳腺癌
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18
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19
气管支气管疾病
• 慢性支气管炎 • 支气管扩张 • 结核后支气管扩张 • 支气管内膜结核 • 支气管肺癌
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20
慢性支气管炎咯血特点
• 一般仅为痰中带血或少量咯血，大咯血很 少见，可以自行停止，但是常常复发。
中心性充盈缺损， “环征”，周围 造影剂环绕。
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亚段动脉 肺栓塞
34
主肺动脉 直径增粗
支气管 动脉的 显示
附壁性肺 栓塞，与 动脉管壁 呈钝角。
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肺实质 Mosaic灌注
35
内科病史
• 病史有助于明确是否是咯血
• 口腔、鼻腔、上消化道出血有时很难区分。 • 部位隐蔽：后鼻腔出血 • 许多病人病史叙述不清楚
食物残渣、胃液
酸性
有，可为柏油样便，呕血停 止后仍持续数日 无痰
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肺的双重供血
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病因
• 肺原性疾病 • 支气管疾病 • 心肺血管疾病 • 全身性疾病和其他原因
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肺原性疾病
• 肺结核 • 肺脓肿 • 恶性肿瘤的肺
转移
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肺结核伴有咯血的临床特点
• 青壮年多见，咯血量一般为少量或者痰中带 血，少数可以发生大咯血；
• 痰中较容易找到抗酸杆菌。
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支气管肺癌
• 中老年多见，特点是间断或持续痰中带血， 除非侵犯到大血管，一般很少见到大咯血；
• 如果某患者病程较长，且反复大咯血，一 般不予考虑支气管肺癌；
• 许多病人有吸烟史 • 影像学、纤维支气管镜等可以帮助诊断。
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主支气管癌
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咯血的诊断与鉴别诊断
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1
主要内容
• 咯血与大咯血 • 咯血常见的病因及其临床特点 • 咯血的诊断处理程序 • 大咯血的处理
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咯血与大咯血 喉
• 咯血 （hemoptysis）： 指喉部以下呼吸道 出血，经口腔咯出 的症状；
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咯血量的估计
小量咯血：<100ml/24h 中等量咯血：100~500ml/24h 大咯血：>500ml/24h或一次咯
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内科病史
• 病史有助于明确病因 • 反复咯血需要追问肺源性和心源性疾病史； • 吸烟史和年龄很重要
青壮年咯血———肺结核、支扩、肺囊肿 中年以上咯血伴有慢性咳嗽，有吸烟史， 考虑肺癌
• 个人史：职业接触史，月经史； • 其他部位有无出血情况
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37
体格检查
• 两肺呼吸音的情况，特别注意警惕窒息；
编辑版ppt
39
化验检查
• 血常规、凝血功能检查
• RBC 和Hb可以判定出血程度
• 痰液检查：细菌学、癌细胞、寄生虫
• 抗核抗体、RF、ANCA
• ESR、抗PPD抗体、PPD test
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40
胸部X线检查的优势
• 了解肺内的病变 • 明确出血部位和部位； • 肿瘤、曲霉菌球、坏死性肺炎等都可正侧
血量>100ml
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4
咯血识别与判定的意义
• 可以引起窒息，导致病人迅速死亡。
• 资料显示，通常在气道内积血超过 150ml而又无法清除时可威胁生命。
• 老年人或者部分身体虚弱的患者咯血症 状和实际气道内出血/积血不相吻合，需 要引起重视。
编辑版ppt
5
Байду номын сангаас血与呕血的鉴别
病因
出血前症状 出血方式 血色
• 50%的病人有咯血，大多数常常伴有大量 脓痰或脓血痰；
• 急性病人可仅有咯血而没有脓血痰；慢性 病人脓痰量或脓血痰量多，可达数百毫升。
• 病人感染中毒症状往往明显，慢性者常有 杵状指。
• 血象高，胸片或CT表现有特征性。
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恶性肿瘤肺转移
• 鼻咽癌
• 咯血与支气管炎病情加重常有一定关系， 喀血前常有病情加重的表现。
• 如果持续少量咯血，应当警惕支气管肺癌。
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21
支气管扩张咯血
• 病程长，常为童年或青少年起病，表现为咯 血、反复咳嗽和咯脓痰等；
• 易发生大咯血，且常反复发作，咯血量大， 起病急，色鲜红。
• 根据临床表现，体格检查发现肺部固定湿罗 音，结合影像学表现可以帮助诊断和鉴别。
• 咯血与病变类型有关，常见于浸润性肺结核 和慢性纤维空洞型肺结核、干酪性肺炎、结 核球等；
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10
浸润性肺结核
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11
结核球
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12
慢 性 纤 维 空 洞 型
两上肺广泛纤维化，伴有肺门
上移，病灶内常有空洞，两下
肺可有点状播散灶
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14
肺脓肿
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22
囊状支气管扩张
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23
囊状支气管扩张
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结核后支气管扩张
• 常有咯血 • 病变部位常为肺结核的好发部
位
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支气管内膜结核
• 常表现为反复咯血或痰中带血，女性较多 见，常有不同程度的呼吸困难；
• 胸部X线表现正常；
• 支气管镜下可见支气管充血水肿，甚至狭 窄等；
• 生命体征稳定与否——大咯血？肺不张？
• 典型的体征：固定湿罗音和局限性呼吸音 减弱，反复咯血，基本可以确定支扩诊断
• 杵状指——慢性心肺疾病；
• 口腔咽喉部的体格检查——咽后部的出血
• 心脏体检——先心病和瓣膜病的鉴别
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实验室及辅助检查
• 化验检查 • 胸部X线检查 • 胸部CT检查 • 纤维支气管镜检查 • 超声心动图和心导管检查
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右下肺中央型肺癌
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30
左上肺中央型 肺癌
左上肺肺不张
左上叶支气管开口处狭窄
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肺血管疾病
• 肺淤血 • 急性肺血栓栓塞 • 肺出血-肾炎综合症
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32
肺栓塞及双侧少量胸水
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33
肺栓塞及右侧少量胸水
偏心性充 盈缺损， 与管壁呈 锐角，周 围造影剂 环绕。
血中混有物 反应 黑便
出血后痰性 状
咯血 肺结核、支气管扩张症、肺 炎、肺脓肿、肺癌、心脏病
等 喉部痒感、胸闷、咳嗽等
咯出 鲜红 痰、泡沫 碱性 除非咽下，否则没有
常有血痰数日
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呕血
消化性渍病、肝硬化、急性 糜烂出血性胃炎、胆道出血
等 上腹不适、恶心、呕吐等
呕出，可为喷射状
棕黑、暗红、有时鲜红
• 消化道：食管癌、胃癌、肝癌
• 大肠癌
• 生殖泌尿系统恶性肿瘤：睾丸癌、前 列腺癌、绒癌、恶性葡萄胎；
• 乳腺癌
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气管支气管疾病
• 慢性支气管炎 • 支气管扩张 • 结核后支气管扩张 • 支气管内膜结核 • 支气管肺癌
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慢性支气管炎咯血特点
• 一般仅为痰中带血或少量咯血，大咯血很 少见，可以自行停止，但是常常复发。
中心性充盈缺损， “环征”，周围 造影剂环绕。
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亚段动脉 肺栓塞
34
主肺动脉 直径增粗
支气管 动脉的 显示
附壁性肺 栓塞，与 动脉管壁 呈钝角。
编辑版ppt
肺实质 Mosaic灌注
35
内科病史
• 病史有助于明确是否是咯血
• 口腔、鼻腔、上消化道出血有时很难区分。 • 部位隐蔽：后鼻腔出血 • 许多病人病史叙述不清楚