2017 年 ACR 糖皮质激素性骨质疏松症防治指南

较于绝经后骨质疏松症患者， GIOP 患者发生骨折的 BMD 阈值明显增高，提
示 GC 是独立于BMD 之外的另一引起骨折的重要危险因素。这可能与 GC 影 响骨微结构和骨质量、降低骨强度有关。
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GC 停药后骨量可逆性恢复，但较为缓慢 GC 对骨的影响具有可逆的特点。当停止摄入 GC 后，在初始6个月内骨量 恢复不明显，6个月后骨量明显恢复，骨折风险逐渐回归至基线水平，这一过 程较为缓慢，当患者接受累积>1gGC治疗时，需要停药超过 15 个月才能够使 骨折风险回归到基线水平。若已经发生GIOP 相关骨折，则骨量无法恢复正常， 因此应用 GC期间预防骨质流失及骨折十分重要。
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GIOP 骨折风险分层和评估
≥40岁接受长程 GC 治疗的成年人，应当根据BMD、骨折史以及常见骨质疏松 性骨折和髋骨骨折的10 年风险进行分层。 •新版 GIOP 防治指南舍弃了旧版 GIOP防治指南推荐的 GIOP骨折分数（FIGS ）评估，仅推荐使用 WHO 推荐的 FRAX。 •FIGS 评估内容全面，但临床使用较为复杂；而 FRAX 使用相对简便，包含了 家族史和 BMD 等因素，但没有考虑到泼尼松每日剂量的影响。因此新版GIOP 防治指南提出，口服泼尼松 2.5-7.5 mg/d 的患者，不需调整 FRAX 计算值 ；口服泼尼松 >7.5 mg/d 的患者，常见骨质疏松性骨折风险应上调 15%，髋 骨骨折风险应上调 20%。
本文系对该指南分析解读，供同行及时领会其要点。目录Fra bibliotek2 1
GIOP 骨折风险 分层和评估
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普通 / 特殊人群 GIOP 的干预和随访
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小结
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现状
糖皮质激素（GC）具有强大的抗炎及免疫调节特性。许多慢性 非感染性炎性疾病患者，尤其是风湿免疫病患者，需接受长程 GC 治疗以控制病情。其中糖皮质激素性骨质疏松症（GIOP）导 致的骨折是其最为灾难性的不良反应之一。GIOP 是一个很重要 的公共健康问题，然而部分长程 GC 服用者从未接受过预防骨 质丢失的治疗，或者仅在骨折发生后才开始治疗
我国研究 国外研究
在长程 GC 治疗的患者中，超 过 10% 诊断为临床骨折，30% ~ 40% 为有放射学证据的椎体 骨折，严重影响了患者生活质 量、增加了社会负担
指南出台
2017 年ACR 再次推出新版GIOP 防治 指南，更新了骨折风险分层、评估 与再评估时机、初始与随访治疗策 略、治疗药物优先顺序及特殊人群 的防治要点等重要内容
GC 对骨质丢失的影响特点是临床医师制定评估、预防、干预、随访决策时
必须考虑的因素。
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GIOP 骨折风险 分层和评估
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GIOP 骨折风险分层和评估
评估骨折风险是防治 GIOP 最为基础和关键的一步，不仅对临床决策有指导 意义，还有助于判断治疗效果，提高患者治疗依从性。 GIOP 骨折风险分层 新版 GIOP 防治指南依据 5年内脊椎骨折发生率将骨 折风险分为低度（<5%）、中度（5%-10%）、高度（≥ 10%） 3 层；又以 40 岁为年龄分界，采用不同方法和工具进行评估，较旧版 GIOP防治指南更为细 化和精准。
2017年ACR糖皮质激素性骨 质疏松症防治指南
2018-1-31
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关于指南
糖皮质激素性骨质疏松症（GIOP）居 继发性骨质疏松症的首位。美国风湿 病学会（ACR）在 1996 年首次发表 了 GIOP 防治指南，并在 2001 年和 2010 年两度更新。2017 年美国风湿 病学会再次推出新版 GIOP 防治指南。 更新了骨折风险分层、评估与再评估 时机、初始与随访治疗策略、治疗药 物优先顺序及特殊人群的防治要点等 重要内容。
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GC 对骨小梁影响更大，是引起骨折的重要危险因素 GC 对松质骨的影响大于皮质骨，因此 GIOP 导致椎体骨折更为常见，长期应 用 GC 的患者椎体骨折风险为正常人的 2-5 倍。脊椎骨折率也是新版 GIOP 防治指南的聚焦点和风险分层的主要依据。 研究发现，GC 导致的高骨折风险不能完全用骨密度（BMD）下降来解释。相
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GIOP 骨折风险分层和评估
对于接受 GC 治疗的儿童或 <40 岁成年人，目前尚无工具可以直接估算其骨 折风险，因此主要依据骨折史、BMD 绝对值和 BMD 下降速率进行分层。
若既往有反复骨质疏松性骨折史，则被认为是高度骨折风险人群；
对于 <40 岁的成年人，如果其预计要以 >7.5 mg/d 的剂量接受持续 6 个 月的 GC 治疗，并具有以下 1 条则为中度骨折风险人群：
在我国上海及浙江地区 风湿免疫病患者中， GIOP 患病率达 39.0%
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GIOP 研究中的一个重要方向是 GC 的使用剂量以及时间与导致或加重 GIOP 及脆性骨折的相关性
短期使用 GC 即有大量骨质流失
GC 对骨密度的影响与给药时间相关。一般疗程 <3 个月为短期使用，
12-20% 3~6 个月为中短期使用， >6 个月为长期使用。 研究发现在使用 GC 的最初 3 个月内骨密度就开始迅速下降，第 6 个月时达到顶峰， 1 年后骨质可丢失 12%~20%，这一阶段称为快速 期；随后骨质丢失呈现平稳而缓慢的趋势，每年约丢失 缓慢持续，因此应时刻干预 GIOP。 3%，该阶 段称为慢速期。这种“双阶梯式”的进展提示 GIOP 早期迅猛而后 期
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每日高剂量 GC 和累积高剂量 GC 均能引起大量骨质流失 • 骨质丢失程度与 GC 剂量和使用方法有关。对于 GIOP，泼尼松剂 量≤ 2.5 mg/d 为小剂量， 2.5 mg/d<泼尼松剂量 <7.5 mg/d 为中等 剂量，泼尼松剂量≥ 7.5mg/d 为大剂量。 • 目前普遍认为 GC 诱导 GIOP 并无最小安全剂量，但总体来说 GC 剂量越大，骨质流失越多。新版 GIOP 防治指南指出， GC 剂量 >7.5 mg/d 患者的实际骨折风险高于其相应的骨折风险评估工具（ FRAX）计算值。 • GIOP 最易发生在长期大剂量口服 GC 人群，隔日疗法及冲击疗法 不能阻止骨质丢失。即使是影响最小的 GC 吸入治疗，累积高剂 量也可导致患者多部位骨质丢失