单肺通气的一点

双腔支气管麻醉操作与管理之我见

双腔支气管麻醉主要用在肺手术及食道手术。目的是分隔两肺避免炎症，肿瘤，血液对健肺的污染，以及为手术提供术野与空间。

术前访视：患者的一般情况同一般的麻醉访视，与双腔支气管麻醉有关的特殊之处：

1．心电图：有无顺钟向转位，有无房室大的提示，有无肺性 p 波及传导阻滞。

2．血液检查：有无贫血及低蛋白血症，与复张性肺水肿的发生有一定相关。

3．肺功能测定：

4．特殊的症状和表现：炎症感染，刺激性咳嗽，胸腔积液，罗音，肺癌的类癌综合症（内分泌表现），淋巴结肿大，有无胸痛。有无哮喘病史。

5． X 线片和 ct ，阅片，可以大致决定双腔管的型号，有无气管扭曲，预判插管的难度。是否困难插管同一般全麻。

特殊的药物准备：长托宁，异丙肾，肾上腺素，氨茶碱，多索茶碱。氢化泼尼松。甲强龙。气管导管的准备：

气管导管的塑形：注意前后轴线的一致，前段左右摆向插管侧，且上翘似鱼钩，因为很可能需要勾着进声门。预演一下，避免插管时导管遮挡视线。充分润滑，检查导管外表有无粗糙毛刺。准备两根细吸痰管，标记细吸痰管出气管导管时的深度。

蓝套囊充气，主管连接螺纹管（单头），手控通气，观察胸廓，健侧有起伏，患侧没有为正确，听诊，健侧有呼吸音，患侧没有为正确，如是插右管，注意听诊比较右上和右下。如右上没有，可能是插深了，可以退管直到一致。白套囊充气，副管连接螺纹管，同样听诊。

注意气道压，过高可能是位置不对，导管扭曲，或气管痉挛，哮喘。过低可能是套囊充气不够，支气管损伤，如果是主管的气道压比较低，也可能是没进入支气管。观察呼末 CO2 的也有助于判断是否到位。

判断双腔管是否到位，可以用支气管套囊充气—松开法检验。

换螺纹管接头，钳夹，听诊，固定。

也可将事先标记好深度的吸痰管适当润滑后进气管导管，能无阻碍的通过，表明位置可，尤其是导管插深了，都进入了一侧支气管，这时吸痰管很难从副管道里出来。

体位变动：体位变动后双腔管有可能移位，需重新听诊，有条件的做纤支镜。常常是发生导管外移，因此体位变动时，将导管固定于门齿上，并保持头中立位，或稍屈曲。支气管套囊最好松一点点，避免过大的气囊万一移位导致支气管损伤。

管理：

位置准确的双腔，可以使用吸入麻醉药，吸入麻醉药可以松弛支气管平滑肌，有助于解除支气管痉挛。单肺后可在健肺给予适当的 PEEP 。可有助于改善通气血流比例失调。可已准备一根吸痰管， 3 升左右的纯氧吹患侧，可有助于改善氧合，对复张性肺水肿有一定预防作用。单肺时，如果肺瘪得不够好，可以松开主套囊。有助于患肺气体的排出。也可用吸痰管适当的吸引一下，有时就是支气管被痰或血堵住了，导致正压通气气可以进去，却不能靠自身回弹力排出。因此保证健肺通气至关重要，只要保证了健肺的通气，患肺怎么都可以瘪下来。如果是食道病人，双腔失败了，也可改用单腔插管（因此双腔必备一根 7 。 0 的单腔导管）开胸后，断开呼吸，让肺充分瘪下来之后，可请外科医生以棉垫压住肺，排出术野，然后以小潮气量通气，注意一开始时一定不能快速通气。上侧的肺在大气压以及棉垫的压迫下，也可基本瘪掉。为什么不能将双管退到主气管内做单管用呢？因为有的病人主气管比较短，双管要么还在支气管里，影响通气；要么大套囊已经横跨声门了，损伤声带。

胸腔未关之前，一定是控制呼吸，而非自主呼吸，否则可产生纵隔摆动及反常呼吸，严重的影响循环。所以必须正压通气。

警惕手术医生损伤健侧的胸膜，积血流到健侧胸腔也可发生血胸压迫健肺。术中需多听诊，

和手术医生沟通。

术毕，膨肺之前务必充分吸引，避免将痰，血吹到支气管深处。膨肺需缓慢，轻柔，保持一定的正压通气，避免复张性肺水肿。预防还需术中保证合适的晶胶比，避免过多晶体的输入，对贫血和蛋白低的病人尤为小心。

注意观察胸腔引流瓶，水柱波动是否足够，水柱不动要考虑胸管打折，如果肺有漏气，就是气胸。

充分的术后镇痛，避免呼吸功能不全，患者惧怕咳痰而引起的肺部并发症。

主要参考米勒麻醉学

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科室理论学习：单肺通气

单肺通气指胸科手术病人在剖开胸腔后经支气管导管只利用一侧肺（非手术侧）进行通气的方法

单肺通气时的呼吸管理（一）

尽可能采用双肺通气

尽量缩短单肺通气时间

争取在手术侧肺大血管结扎后即开始改用单侧肺通气法

由双肺通气改为单肺通气时先进行手法通气以使机体迅速适应肺顺应性的变化

观察肺隔离的效果

单肺通气时的呼吸管理（二）

单肺通气潮气量为10ml/kg

? ? 过低可致通气侧肺萎陷

? ? 过高则可致非通气侧肺血流量增加

应调整呼吸频率使PaCO2维持于37--40mmHg

避免过度通气和低二氧化碳血症

一般通气频率较双肺时增加20%

应监测SpO2和PETCO2，进行血气分析

单肺通气恢复至双肺通气时先手法通气，并适当延长吸气时间使萎陷的肺组织膨胀

PaO2下降或低氧血症处理（一）

停止使用氧化亚氮

检查有无操作不当

导管位置是否正确

麻醉机有无故障

血流动力学状态是否稳定

对支气管进行吸引清除分泌物

PaO2下降或低氧血症处理（二）

先改善上肺（非通气肺）的VA/Q比值

采用通气侧呼气末正压通气（PEEP）也可开始就行通气侧PEEP以改善VA/Q比值

若PaO2明显降低，应通知术者进行双肺通气，至情况好转后再让术侧肺萎陷

如低氧血症持续存在，术者可压迫或钳夹术侧肺动脉或其分支以改善VA/Q比值

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