《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识(2014年)》要点

《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识（2014年）》
要点
及早发现2型糖尿病患者血脂异常并给给予早期干预，可防止动脉粥样硬化、减少心脑血管事件、降低死亡率，其治疗意义与血糖控制相当。

一、2型糖尿病患者血脂异常的特点
2型糖尿病患者的血脂谱以混合型血脂紊乱多见，其特征性的血脂谱包括：空腹和餐后TG水平升高，高密度血脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低; 总胆固醇水平和低密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）正常或轻度升高。

二、2型糖尿病患者血脂检测时机及监测频率
2型糖尿病患者在确诊同时均应检测其血脂、脂蛋白和载脂蛋白水平;
对于血脂谱异常的 2 型糖尿病患者,若仅仅是给予生活方式干预,则建议6～8周后监测血脂水平,以决定是否需调整治疗方案;若给予调脂药物治疗,初始干预 4周后应监测血脂水平,若仍未达标,则调整治疗方案,再经 4 周后复查;对于血脂水平控制达标的糖尿病患者(LDL-C＜2.6 mmol/L,HDL-C＞
1.25mmol/L,TG＜1.7mmol/L), 建议每半年监测一次血脂谱。

三、2型糖尿病患者心血管危险度的评估
2型糖尿病患者是否需要开始使用调脂药或干预的强度取决于其血脂的水平、所具有的危险因素的严重程度、同时具有的危险因素的数目。

高危人群：⑴无心血管疾病(CVD),但年龄＞40岁并有1 个以上CVD 危险因素者[高血压、吸烟、肥胖、微量白蛋白尿、早发缺血性心血管病家族史、年龄(男性＞45岁,女性＞55岁)、女性绝经期后等]。

⑵无CVD,年龄<40 岁,但 LDL-C≥2.6mmol/L或合并多个危险因素。

极高危人群：糖尿病合并心脑血管疾病、糖尿病合并颈动脉斑块或狭窄、糖尿病合并周围动脉病变患者,无论其基线LDL-C水平如何均属于极高危人群。

四、2型糖尿病患者调脂治疗的策略和目标
1. 2型糖尿病患者的血脂干预均应以治疗性生活方式改变为基础，并应该贯穿2型糖尿病治疗全过程。

2. 2型糖尿病患者调脂治疗的首要目标是降低 LDL-C: ⑴高危患者:首选他汀类调脂药,使 LDL-C 目标＜2.6mmol/L; ⑵极高危患者:不论基线LDL-C水平如何,立即选用他汀类调脂药,使LDL-C目标＜2.07mmol/L。

若经最大耐受剂量的他汀类调脂药治疗后仍未达到上述治疗目标,建议将 LDL-C 比基线降低30%～40%, 或合用胆固醇吸收抑制剂等其他调脂药。

3. 其他治疗目标：⑴高TG血症: 治疗目标是TG<1.7mmol/L,强调首先严格控制血糖,血糖控制后,部分患者TG 可恢复正常。

TG在 1.70～2.25mmol/L,应首先开始治疗性生活方式干预;如 TG 在 2.26～
4.5 mmol/L, 应在治疗性生活方式干预同时开始使用贝特类;如 TG＞4.5mmol/L,应首先考虑先使用贝特类迅速降低TG 水平,以预防发生急性胰腺炎。

⑵低HDL-C 血症: 如伴高LDL-C,首要目标仍是降低LDL-C; HDL-C的治疗目标: 男性＞1.04mmol/L，女性＞1.4mmol/L。

可通过治疗性生活方式干预,或选用贝特类药物。

⑶混合性高脂血症(高 LDL-C+高TG)：强调首先严格控制血糖,强化治疗性生活方式干预。

首要目标仍是降低LDL-C,可首选他汀类调脂药;如LDL-C 已达标, TG仍≥2.3mmol/L改为贝特类或与他汀类合用。

如TG＞
4.5mmol/L时首选贝特类降低TG,如果 TG＜4.5mmol/L, 应降低LDL-C水平。

五、2型糖尿病患者调脂治疗中应注意的若干问题
1. 规范用药:提倡规范使用调脂药
2. 调脂药剂量与疗效:不宜为片面追求更低的LDL-C目标值而过度增大药物剂量,必要时他汀类可与其他调脂药合用。

3. 联合用药：2型糖尿病患者常见混合性高脂血症,为了提高调脂治疗的达标率,往往需不同类别调脂药联合应用。

⑴他汀类和贝特类联用：混合性高脂血症经单用他汀类或贝特类未达标者,可考虑两药联合治疗。

尽管目前有证据表明两药合理联用是安全的,但除非特别严重的混合性血脂异常,一般应单药治疗;必要时谨慎联合,但剂量应小;两药分开时间服用;当他汀类和贝特类联用时,首选非诺贝特;有以下特殊情况者慎用(老年、严重肝肾疾病、甲状腺功能减退等),并严密监测和随访,一旦出现异常,及时停药。

⑵他汀类和依折麦布联用:单用他汀类调脂药治疗后LDL-C 仍未达标者,可考虑他汀类和依折麦布联用。

4. 长期维持治疗：糖尿病血脂异常患者的调脂治疗在血脂达标后,仍需长期维持治疗。

如糖尿病患者发生了急性冠脉综合征(ACS)事件后,他汀类强化治疗应至少坚持2年,此后用有效剂量长期治疗。

5. 加强血脂谱异常患者健康教育与管理
六、2型糖尿病患者调脂治疗时药物不良事件的监测
1. 使用调脂药过程,尤其联合用药者应密切监测安全性,特别在高龄、低体重、多系统疾病、同时使用多种药物、围手术期等患者更应加强监测。

2. 大多数患者对他汀类的耐受性良好。

但仍有极少数病例发生肝脏转氨酶如丙氨酸氨基转移酶(ALT)和门冬氨酸氨基转移酶(AST)升高,且呈剂量依赖性。

因此建议在治疗前和开始治疗后半个月监测肝功能,如用药前ALT＞
正常上限3倍暂不用药; 如果AST和ALT仍超过正常上限3倍,建议暂停给药,停药后仍需每周复查肝功能,直至恢复正常。

3. 用药过程如有肌病症状(包括肌肉疼痛或无力、肌炎和横纹肌溶解)强烈提示肌炎,立即检测肌酸激酶(CK),并与用药前比较,并注意排除甲状腺功能减退、过度运动等导致的肌酶升高。

如出现肌肉症状,且 CK＞正常上限5 倍即停用他汀类药物;如 CK>正常上限3～5倍,每周监测症状和CK水平,如CK逐渐升高,应减药或停药。

4. 贝特类最常见的不良反应为胃肠道不适。

长期服用贝特类时,需要警惕药物引起的肝、肾功能损害,因此在治疗开始后半个月应该监测肝、肾功能;个别患者服药后可能发生药物性横纹肌溶解症,若有上述症状,则应该立即检测血CK水平。

另外,贝特类可使胆结石的发生率升高。

七、血脂异常的预防策略
治疗性生活方式改变不仅是治疗2型糖尿病患者血脂异常的基础,更是预防2型糖尿病患者血脂异常的根本手段。