二甲医院评审99个医院流程
医院二甲评审各种流程汇集
医院二甲评审各种流程汇集1.2上级领导检查工作流程接到通知向院领导汇院办制定迎接检查工安排部署迎检工作，相关院办党办总协调、材料、会议室等宣传、摄影、摄像、氛围保卫车辆管理、安全保卫、秩序后勤环境卫生、后勤保障等其它做好相关准备领导对医院工作院办做好记录，并根据领导指1.3院务会会议组织流程院办征询会拟定会议时间、报院长院办通知参会人院长院办主任做好会整理会议将决定事项通知1.4院周会组织流程院办征询院拟定会议时间、院内网和手机短信会场调试音响摆放桌签会场秩序组织拟督促落主任领导校对、发组织参会签到簿报整理会公布会各科室主任、护士长及不定期抽查各科室传1.5党政联席会组织流程通知与会人监督、检查决整理会议1.6医院发文工作流程职能科室工作人员起草↓职能科室主任核稿分管领导会签↓院长或党委书记签发办公室主任签字办公室编号↓核对印发份数相关科室校稿签字办公室印刷↓加盖医院公章或党委公章相关职能科室分发↓办公室归档1.7年度工作总结、计划编发工作流程每年年末办公室通知各职能科室按时上交年度工作总结、计划↓职能科室起草本科工作总结、计划经科主任签字后报院办办公室起草↓办公室主任核稿院务会讨论通过职代会讨论通过↓院长签发办公室主任签字办公室编号↓核对印发份数、印刷加盖医院公章↓下发所有科室办公室归档1.8医院大事记编发工作流程日常记录↓年终整理编辑办公室主任核稿↓领导审阅定稿《杏林之声》刊登↓办公室归档1.9上级文件收发工作流程图通过市卫生公文传输系统下载或传真、信件、直接领取上级文件办公室分类登记编排文件编号，填写文件处理单↓办公室主任审核签字院长或党委书记签批传阅分管领导或相关人员↓落实文件内容院办公室督导催办文件处理及落实情况办公室归档1.10文书档案管理工作流程收集各科需存档的文件↓分类、整理、编目、装订、存档借阅一般档案需办公室主任批准借阅机密档案需院领导批准↓↓档案工作人员查找档案办理借阅手续按时归还↓办理归还手续将文件入盒归档1.11院总值班工作流程办公室定期完成总值班排班↓排班表发放至每个值班人员、听班领导，并张贴于值班室（值班人员清楚医院总值班制度、常遇问题解决方案等）↓工作日：早上8:00夜班人员与下班次人员当面交接周末或节假日：早上8:00夜班人员与白班人员当面交接下午5:00白班人员与夜班人员当面交接当班人员接班后检查值班电话电量及值班室物品↓及时处理值班期间事务，必要时请示听班院领导或相关职能部门填写值班记录↓与下班次值班人员交接班1.12公务用车申请及派车流程用车科室向办公院办根据有关规定及省外及特省内长市内公报办公报分管院符合不符院办和用车科室确说明原因并安排出差驾驶员做好出车前的准备工完成出车任务返回,长途2.党委办公室工作流程2.1党委办公室公文行文流程部门拟稿，并填写发文稿纸负责人核稿、签字党办主任审核领导签发交院办公室审核编号，印刷、装订用印分发存档2.1党委办公室公文处理流程2.3党委会会议流程确定召开会议时间通知院党委成员准时到会党委书记、院长主持并宣布会议议题需党委会讨论决定的相关事宜党委成员就会议内容讨论、审议、确定主任记录会议内容，会后整理记录及会议材料并归档记录归档2.4各项会议筹备流程院党委确定会议召开初步确定会议内容、时间、地点、与会人员、主席台就座领导2.5预备党员审批流程布置会场（主席台桌签摆放、会议材料及相关物品摆放、音响、话党办负责制定会议议程报主要领导审定参会人员签到、 统计参会人员情况打印会议材料、 撰写领导讲话会后负责物品收归、总结会议内容负责信息报送、归档下发会议通知、 落实参会人员党委办公室审查材料医院党委指派专人与如材料不符合未获党委批准，材料退回支部，重新考察党支部把对发展对象党委办公室拟写谈话医院党委会讨论审批党支部对被批准的预备党员继续进行教育考察党委办公室将党委审批意见通知党支部2.6预备党员转正审批流程党委会讨论审批党委办公室审查材料并报院党委党支部将预备党员转正决议报医院党委办公室如材料不符合要求，退回支部党委办公室将院党委审批结果通知党支部各党支部按预备党员转正程序进行转正入党相关材料存入本人人事档案2.7党员组织关系转入流程本人持外单认真查验，组织关系市内非卫生系统内部市级单位的部换开介换开介绍市卫生局换抬头为“淄市内卫生系统内部市级单党员本人持党支部书记通2.8党员组织关系转出流程本人或委托人党办开具组织2.9医院宣传工作流程2.9.1 院报《杏林之声》印发工作流程依次按规定到介市外或市内非卫生市卫生局党委换市内卫生系统内部转接受单位党组织党委办公室策划稿件汇总各版编辑审稿划版主编初审版面交印刷厂排印样版各版编辑校稿修改主编审查总编审批印刷出刊院内分发报送上国内医2.9.2 对外宣传报道工作流程党委办公室确定宣传报道方案联系新闻媒体相关部门提供新闻素材党委办公室审核修改形成新闻稿院领导审批将新闻统发稿提供给媒体新闻媒体刊登、播出党委办公室将刊登播出资料编号、登记、归档2.9.3 接受媒体采访工作流程党委办公室填写《新闻媒体接待通知单》报院领导审批党委办公室备案，联系受访单位或个人按要求接受采访提示有关人员届时收看2.10社会监督员会议工作流程确定社会监督员的人员组成定期召开会议院领导通报医院工作社会监督员提出意见及建议党办做好会议记录分类整理汇报分管领导督促整改落实效果评价资料归档2.11标识系统、医疗信息、广告发布流程科室由院内网站下载“标识系统、医疗信息、广告分管职能部门负责人审党委办公室审核，根据需统一设计制作标识。
二级医院评审流程目录
二级医院评审流程目录二甲医院评审流程1.2.4 医疗服务流程1.3.4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程1.4.1.1 应急预案以及医院的执行流程1.4.2.1 医院总值班有应急管理的明确职责和流程1.4.3.2 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程2.1.2 有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程2.1.4.1 有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。
有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。
2.2.1.1 导诊指示路线图、门诊流程 2.2.3.2 突发事件报告和处理流程。
2.3.1.4 有统一规范的急诊(含抢救)服务流程(常见急诊)。
2.3.2.2 紧急情况下的各科室、各部门协调与协作流程。
2.3.3.2 急诊留观患者的管理制度与流程2.3.4 医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程有与医院功能任务相适应的急诊服务流程(急诊→医技检查→住院→手术→介入)明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程 2.3.4.1 实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程 2.4.1.1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程有科室没有空床或者医疗设施有限时的处理制度与流程2.4.2.1 有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。
流程规定危重患者应先行抢救及危重患者及时办理入院手续 2.4.3.1 双向转诊制度与流程。
2.7.1.1 有投诉管理相关制度及明确的处理流程 2.7.1.2 有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程3.1.3．1 患者身份识别的方法和流程3.2.1.1 医务人员对含糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程3.2.2.1 紧急情况下执行口头医嘱的相关制度与流程 3.2.3.1 临床危（wei）险值报告制度及流程3.3.2.1 手术部位识别标示相关制度与流程3.3.3.1 手术安全检查与手术风险评估制度与流程3.7.2.1 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程 3.8.1.1 压疮风险评估与报告制度、工作流程3.9.1.1 有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程。
二甲医院评审80个医院流程
80个医院流程1)1.3.4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程。
行政办公室2)2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范流程。
新建医务科3)2.3.3.2 有急诊留观患者的管理制度与流程。
新建医务科4)2.4.1.1 执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。
新建医务科5)2.4.1.1 有对员工进行服务流程（留观、入院、出院、转科、转院）培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。
新建医务科6)2.4.2.1 有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。
制度与流程规定危重患者应先行抢救。
制度与流程规定危重患者及时办理入院手续。
新建医务科7)2.4.3.1 在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。
新建医务科8)2.7.1.1 有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
修订医务科9)2.7.1.2 有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，新建医务科10) 3.1.3.1 患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。
新建医务科和护理部11) 3.1.3.1 对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。
新建医务科和护理部12) 3.2.2.1 有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。
新建医务科13) 3.2.2.1 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。
新建医务科14) 3.2.3.1 有临床危急值报告制度及流程。
包括重要的检查（验）结果等报告的范围。
新建医务科15) 3.3.2.1 有手术部位识别标示相关制度与流程。
对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。
新建医务科护理部信息科16) 3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
二甲评审流程
二甲评审流程二甲医院评审呢，就好比是你学校里的期末考试，只不过这次是医院接受“上级领导”的全面考核，看它是否达到了国家规定的二级甲等医院的标准。
下面，我用更通俗的话给你讲讲这个过程：医院备考阶段：自纠自查：医院得对照着国家给出的《二级综合医院评审标准》，先给自己做个“全面体检”，哪里不足就赶紧补哪里，把管理啊、服务啊都整得妥妥的。
收拾资料：像学生准备复习资料一样，医院得把医疗质量管理、护理、药品、感染防控、职业道德、信息化建设等各种资料都整理得井井有条。
报名申请：到了报名时间，就像考试报名一样，医院要向当地的卫生管理部门提交升级二甲的申请，连同一大堆证明材料一起提交。
评委准备阶段：组建裁判团队：相当于组建了一个教师阅卷团队，卫生管理部门会从一群资深专家里选出合适的评审员，给他们做培训，让他们熟悉评判规则。
组队考察：就像选好了监考老师，从这群专家里挑几个人，组成一个专门的评审小组，准备来医院实地“监考”。
现场考评阶段：实地走访：评审小组来到医院，就像监考老师走进教室，他们会听医院汇报工作，像查作业一样看各种文件资料，还会实地查看医院的设施设备，抽查病人的病例档案，看医护人员的操作技能怎么样，甚至还会和病人、员工聊聊感受。
打分评定：就像老师给学生打分一样，评审员会根据评分标准逐一给医院打分，最后汇总分数看医院过不过得了关。
考试后续：公布成绩：考核结束后，评审组把结果报给“教育局”（也就是卫生厅或卫生健康委员会），他们审核过后会公布成绩，告诉大家哪家医院成功晋级二甲。
颁发证书和整改：对那些过关的医院，会发个“二甲医院”的金字招牌。
不过，即便成了二甲医院，还得针对评审中指出的问题继续改进，就像学生即使考试过关，也不能停止学习进步一样。
二甲医院评审80个医院流程
1) 1.3.4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程。
行政办公室2) 2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范流程。
新建医务科3) 2.3.3.2 有急诊留观患者的管理制度与流程。
新建医务科4) 2.4.1.1 执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。
新建医务科5) 2.4.1.1 有对员工进行服务流程(留观、入院、出院、转科、转院)培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。
新建医务科6) 2.4.2.1 有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。
制度与流程规定危重患者应先行抢救。
制度与流程规定危重患者及时办理入院手续。
新建医务科7) 2.4.3.1 在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。
新建医务科8) 2.7.1.1 有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
修订医务科9) 2.7.1.2 有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，新建医务科10) 3.1.3.1 患者转科交接时执行身份识别制度和流程，特别急诊、病房、手术室、 ICU、产房、新生儿室之间的转接。
新建医务科和护理部11) 3.1.3.1 对重点患者，如产妇、新生儿、手术、 ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。
新建医务科和护理部12) 3.2.2.1 有惟独在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。
新建医务科13) 3.2.2.1 有规章制度和或者程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“惟独在紧急抢救情况下方可使用口头暂时医嘱的相关制度与流程”。
新建医务科14) 3.2.3.1 有临床危（wei）险值报告制度及流程。
包括重要的检查(验)结果等报告的范围。
新建医务科15) 3.3.2.1 有手术部位识别标示相关制度与流程。
对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参预有统一明确的规定。
新建医务科护理部信息科16) 3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
医院二甲评审各种流程汇集
加盖医院公章或党委公章
↓
相关职能科室分发
↓
办公室归档
1.7年度工作总结、计划编发工作流程
每年年末办公室通知各职能科室按时上交年度工作总结、计划
↓
职能科室起草本科工作总结、计划经科主任签字后报院办
↓
办公室起草
↓
办公室主任核稿
↓
院务会讨论通过
↓
职代会讨论通过
↓
院长签发
↓
办公室主任签字
↓
办公室编号
↓
核对印发份数、印刷
↓
加盖医院公章
↓பைடு நூலகம்
下发所有科室
↓
办公室归档
1.8医院大事记编发工作流程
1.院办公室工作流程
1.1院领导行政查房工作流程
1.2上级领导检查工作流程
1.3院务会会议组织流程
1.4院周会组织流程
1.5党政联席会组织流程
1.6医院发文工作流程
职能科室工作人员起草
↓
职能科室主任核稿
↓
分管领导会签
↓
院长或党委书记签发
↓
办公室主任签字
↓
办公室编号
↓
核对印发份数
↓
相关科室校稿签字
↓
办公室印刷
二级甲等综合医院评审工作实施方案(3篇)
二级甲等综合医院评审工作实施方案各科室：为深化医药卫生改革，促进医院建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的发展，根据《___省医院等级评审（复审）工作方案》文件要求，结合我院实际，从即日起正式启动创建二级甲等综合医院工作，并将向上级卫生行政主管部门提出创建二级甲等综合医院的申请。
为此，医院要求全院职工积极行动起来，围绕创建二级甲等综合医院这个中心目标，统一思想、统一认识、统一行动，团结一心，把各项工作做细、做实、做严、做好。
为保证创建二级甲等综合医院工作的顺利实施，特制定如下实施方案。
一、指导思想以《二级综合医院评审标准（___年版）实施细则》为标准，以提高医疗服务质量、保证医疗安全为核心，以创建二级甲等综合医院工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院综合水平。
通过二级甲等综合医院的创建及评审活动，进一步完善医院科学管理的长效机制，提升医院的综合实力，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、目标任务坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针，通过系统、规范、深入的自查整改工作，不断加强医院自身建设，全面规范医院管理，推动医院管理水平和医疗服务质量再上新台阶。
力争___年___月底前通过市卫生局对我院二级甲等综合医院的验收。
三、___领导（一）成立二级甲等综合医院创建领导小组组长：副组长：成员：（二）创建领导小组下设办公室（二甲办）主任：副主任：成员：各职能科室负责人（三）领导小组下设五个小组1、管理组（1）、管理组一组（行政管理组）组长：成员：各职能科室负责人（2）、管理组二组（医政管理组）组长：成员：各临床科室主任（3）、管理组三组（院感管理组）2各职能部门要克服畏难情绪，加强___领导，明确责任分工，根据医院实施方案，及时进行工作布置、落实，认真___学习培训，加大督促指导、检查考核，做好资料的建册归档工作。
各小组在组长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成创建工作。
2024年二级甲等综合医院评审工作实施方案(二篇)
2024年二级甲等综合医院评审工作实施方案一、背景综合医院是国家医疗服务体系的重要基础和基石, 对保障人民健康具有重要意义。
为了提高综合医院的服务质量和管理水平, 推动医疗体制改革和医院发展, 评审工作成为必不可少的环节。
本实施方案旨在规范和指导2024年二级甲等综合医院的评审工作, 确保评审结果客观公正、科学合理, 为综合医院建设和发展提供有力支持。
二、评审目标评审目标是评估二级甲等综合医院在各项指标、业务能力及管理水平方面的达标情况, 确定其等级评价、质量和发展水平, 为下一阶段的医院改革和建设提供指导和参考。
三、评审范围评审范围包括但不限于以下几个方面:1.医院设施和设备情况2.人员配置和队伍建设情况3.医疗技术和医疗质量管理情况4.经济管理和财务状况5.学科专科建设和科研创新情况6.管理制度和规范运行情况四、评审程序评审程序分为以下几个步骤:1.审慎筹备和准备工作2.评审组成员的确定和组织工作3.评审材料的准备和审核4.现场调研和实地考察5.评审意见的编制和评审报告的撰写6.评审报告的复核和最终审定7.评审结果的通报和反馈8.评审结果的实施监督和跟踪五、评审指标和标准评审指标和标准根据国家医疗服务体系建设的要求和综合医院的实际情况确定, 采用定量和定性相结合的方法进行评估。
具体指标和标准将在评审工作前经过细致讨论和明确确定, 并纳入评审指南中。
六、评审组织和人员为了保证评审工作的客观性和公正性, 评审组织和人员将通过公开招募和专业培训的方式确定。
评审组织和人员应具备医疗管理和相关领域的专业知识和经验, 独立性和公正性得到充分保障。
七、评审工作时间和安排评审工作将于2024年年初启动, 按照以下时间安排进行:1.评审准备和组织工作: 1月份2.评审材料准备和审核: 2月份3.现场调研和实地考察: 3-4月份4.评审意见编制和评审报告撰写: 5月份5.评审报告复核和最终审定: 6月份6.评审结果通报和反馈: 7月份7.评审结果的实施监督和跟踪：8月份至年底八、评审结果的应用和推广评审结果将在医院内部进行公示和使用, 并按照评审指南的要求进行相关整改和改进。
2024年二级甲等综合医院评审工作实施方案范文(2篇)
2024年二级甲等综合医院评审工作实施方案范文一、背景与目标2024年是我国医疗事业改革深化的关键之年。
为了推动医院综合实力的提升，提高医疗服务质量和水平，确保医院良好运行，本方案旨在制定2024年二级甲等综合医院评审工作实施方案。
二、评审工作组织机构为了确保评审工作的公正、科学和高效，将成立由医院领导班子成员、行政人员、临床科室负责人、护理部门负责人、医学影像科室负责人、药剂科负责人等组成的评审工作组。
工作组将由医院党委书记兼院长担任组长，医院副院长担任副组长，其他成员由各相关部门选派。
三、评审内容与指标评审内容包括医院治理结构、医疗质量和安全、人才队伍建设、医院管理、设施设备、病案管理、医疗技术水平等方面。
具体指标如下：1. 医院治理结构：完善的医院治理结构，合理的组织架构和权力配置。
2. 医疗质量和安全：医院按照国家相关标准制定、落实和监测医疗质量和安全管理制度。
每一项医疗服务环节都应有相应的指导和操作规程。
3. 人才队伍建设：医院应有合理的人员编制和专业分工，医务人员应具备相应的资格和技术能力。
医院还应设立持续的继续教育和培训机制，提升医务人员的专业素质。
4. 医院管理：医院管理要规范、科学、高效，包括管理制度、医院绩效考核、卫生服务的评价和改进机制。
5. 设施设备：医院应有先进的医疗设备和设施，满足医疗和患者需求。
6. 病案管理：医院应按照规定规范病案管理，包括病案的归档、存储、提取和传输等环节。
7. 医疗技术水平：医疗技术水平包括医师、护士和其他医务人员的技术水平以及临床技术的研发和应用。
四、评审程序评审工作分为准备阶段、评审阶段和总结阶段。
1. 准备阶段（1）确定评审目标和任务，编制评审工作计划。
（2）确定评审指标和评价方式。
2. 评审阶段（1）收集相关资料，对医院各项工作进行梳理和归档。
（2）实地考察，深入了解医院运行情况和各项工作情况。
（3）开展专题座谈会，听取医院相关部门和岗位负责人的意见和建议。
2024年二级甲等综合医院评审工作实施方案范文
2024年二级甲等综合医院评审工作实施方案范文一、背景与目标2024年是我国医疗事业改革深化的关键之年。
为了推动医院综合实力的提升，提高医疗服务质量和水平，确保医院良好运行，本方案旨在制定2024年二级甲等综合医院评审工作实施方案。
二、评审工作组织机构为了确保评审工作的公正、科学和高效，将成立由医院领导班子成员、行政人员、临床科室负责人、护理部门负责人、医学影像科室负责人、药剂科负责人等组成的评审工作组。
工作组将由医院党委书记兼院长担任组长，医院副院长担任副组长，其他成员由各相关部门选派。
三、评审内容与指标评审内容包括医院治理结构、医疗质量和安全、人才队伍建设、医院管理、设施设备、病案管理、医疗技术水平等方面。
具体指标如下：1. 医院治理结构：完善的医院治理结构，合理的组织架构和权力配置。
2. 医疗质量和安全：医院按照国家相关标准制定、落实和监测医疗质量和安全管理制度。
每一项医疗服务环节都应有相应的指导和操作规程。
3. 人才队伍建设：医院应有合理的人员编制和专业分工，医务人员应具备相应的资格和技术能力。
医院还应设立持续的继续教育和培训机制，提升医务人员的专业素质。
4. 医院管理：医院管理要规范、科学、高效，包括管理制度、医院绩效考核、卫生服务的评价和改进机制。
5. 设施设备：医院应有先进的医疗设备和设施，满足医疗和患者需求。
6. 病案管理：医院应按照规定规范病案管理，包括病案的归档、存储、提取和传输等环节。
7. 医疗技术水平：医疗技术水平包括医师、护士和其他医务人员的技术水平以及临床技术的研发和应用。
四、评审程序评审工作分为准备阶段、评审阶段和总结阶段。
1. 准备阶段（1）确定评审目标和任务，编制评审工作计划。
（2）确定评审指标和评价方式。
2. 评审阶段（1）收集相关资料，对医院各项工作进行梳理和归档。
（2）实地考察，深入了解医院运行情况和各项工作情况。
（3）开展专题座谈会，听取医院相关部门和岗位负责人的意见和建议。
二级综合医院等级评审程序及方法
二级综合医院评审工作开展情况报告一份； 《福建省二级综合医院评审申请书》一式二份； 《福建省二级综合医院评审实施方案》自评表一 式三份;
注意：应向所在县（市、区）卫生局提出申 请，经过当地卫生局审核后，以正式文件形 式上报市卫生局
附上一类指标核查情况
4
申报材料填报要求
二级综合医院评审程 序及方法
1
评审工作程序
建立二级综合医院评审专家库，并对 专家库人员进行岗前培训； 医院申请等级评审； 组织专家进行现场考核； 统计评审结果； 将评审结果报卫生厅备案； 公布评审结果、授牌；
2
医院申请等级评审时间及程序
申请时间
申请程序
申报材料
各设区市卫生局应规定医院申请 等级评审的时间，各医院必须在 规定的时间内提出申请，在规定 时间内没有申请的，视为放弃 医院评审。
12
不予受理或终止评审情况
不予受理
未经过县级卫生局转报的； 未进行自查自纠，准备不充分的； 自评分数未达到入围线的； 提交材料审核不合格的；
一类指标任何一项不合格的
终止评审
床位数：二甲200张，二乙100张 实际开放床位:卫技人员≤1:0.88 使用非卫技人员从事诊疗活动； 超范围开展诊疗活动； 违法违规记分超过30分； 重大安全生产责任事故。 违法违纪； 伪造病历和技术病种；
6
现场考核工作流程
听取医院创等级工作简要汇报 分组查阅相关资料 实地查看、考试考核 各组汇总评分 各组分别签封评审材料 各组将签封好的评审材料交考核组秘 书 注：现场考核结束后，考核组不对评 审情况进行反馈。
二甲医院评定验收流程安排
二甲医院评定验收流程安排1.召开准备会议：在评定验收前，医院应召集相关部门负责人进行准备会议，确定评定验收的目标、时间节点和流程安排。
会议还可以明确各部门的职责和任务，确保评定验收工作的顺利进行。
2.评定报告的编制：医院应组织相关人员编制评定报告，报告内容包括医院的服务项目、管理方法、质量指标和患者满意度等方面的具体情况。
评定报告的编制需要收集相关数据和资料，开展调研和访谈，对医院的现状进行客观评估。
3.内部评审：医院应组织内部评审，由内部专家组成评审小组对评定报告进行评审。
评审小组根据评定报告，对医院的服务质量进行分析和评估，发现问题和不足之处，并提出改进的意见和建议。
4.外部评审：医院应邀请相关的外部专家进行评定验收。
根据评定报告和内部评审的意见，外部评审专家对医院的服务质量进行全面的评估和验收。
评审专家通过查阅资料、现场观察和与患者进行沟通，了解医院的服务情况和效果。
5.缺陷整改：根据评审专家的评估结果，医院应组织相关部门进行缺陷整改。
根据评审报告中提出的问题和建议，医院应采取相应的措施进行改进，完善医院的服务质量和管理水平。
6.提交评定材料：医院应在评定验收结束后，及时将评定材料提交给相关主管部门。
评定材料应包括评定报告、评审意见和整改措施等，用于主管部门对医院的评定验收结果进行审核和核准。
7.监督检查和定期评估：医院应建立监督检查机制和定期评估机制，对已通过评定验收的医院进行定期检查和评估，确保医院的服务质量得到持续的改进和提高。
8.经验总结和分享：医院应对评定验收工作进行经验总结和分享，总结评定验收的经验和教训，并将其运用到医院的日常管理工作中，不断提升医院的服务质量和管理水平。
总之，二甲医院评定验收是一个综合性的过程，需要医院全体员工的共同努力和配合。
只有通过评定验收，医院的服务质量才能得到客观评价，进一步提高医院的服务水平和患者满意度。
二级甲等综合医院评审工作实施方案
二级甲等综合医院评审工作实施方案一、背景为了提高我国医疗卫生服务水平，优化医疗资源配置，推动医院综合实力的提高，建设一批高水平、高质量的医疗机构，国家卫生计生委于2015年启动了二级甲等综合医院（以下简称“二甲医院”）评审工作，对全国的二甲医院进行全面评估，从而达到提高医疗质量、优化医疗资源配置的目的。
二、目的本实施方案的目的是明确二甲医院评审工作的具体实施方案，制定科学合理的评审指标和评估方法，确保评审工作的公正、公开和高效。
三、评审对象本次评审的对象为全国范围内所有的二级甲等综合医院，符合以下条件：1.必须是经过卫生计生部门批准的正式的医疗机构；2.具有高级医师以上职称人员不少于30人，医学、护理等专业技术人员总数在500人以上；3.配备现代化医疗设备和设施；4.对患者提供高质量的医疗服务。
四、评审标准本次评审的评审标准将按以下指标进行评估：1.医疗卫生服务规模：包括医疗技术设备、医疗人员数量等方面的量化指标。
2.医疗质量：包括医疗技术水平、医疗质量控制体系、医疗管理水平等方面的定性指标。
3.医疗安全：包括医疗安全管理体系、医疗事故预防和处理、病人安全保障等方面的定性指标。
4.医疗服务能力：包括医疗服务项目、医疗服务能力、医疗服务满意度等方面的定性指标。
5.社会责任：包括党建与党风廉政建设、社会责任履行、公益慈善等方面的定性指标。
五、评审流程1.评审申请：二甲医院在卫生计生部门的指导下，向评审机构递交申请，并提供必要的申报材料。
2.初审：评审机构对提交的申报材料进行初步审核，确定符合评审条件和标准的医院名单。
3.确定评审组成员：评审机构从行业内的专家中，组成评审委员会，负责本次评审工作。
4.评审现场验收：评审组对医院进行现场验收，评估医院在医疗卫生服务规模、医疗质量、医疗安全、医疗服务能力、社会责任等方面的情况。
5.评审报告的编制：评审组根据评审指标和评估方法，对医院的实际情况进行评估，形成评审报告。
医院二甲评审各种流程汇集
医院二甲评审各种流程汇集文档编制序号：[KKIDT-LLE0828-LLETD298-POI08]1.院办公室工作流程院领导行政查房工作流程上级领导检查工作流程院务会会议组织流程医院发文工作流程年度工作总结、计划编发工作流程医院大事记编发工作流程上级文件收发工作流程图文书档案管理工作流程院总值班工作流程公务用车申请及派车流程2.党委办公室公文处理流程党委会会议流程各项会议筹备流程预备党员审批流程预备党员转正审批流程医院宣传工作流程2.9.1 院报《杏林之声》印发工作流程2.9.22.9.33.4.财务部工作流程财务处理工作流程财务报表工作流程票据管理工作流程薪金发放工作流程银行、出纳付款工作流程门诊收费处办卡、挂号、收费流程一卡通就诊流程住院处入院、出院流程清单发放工作流程收费投诉处理流程物价管理工作流程5.纪检监察室工作流程院务公开工作流程图6.医务部工作流程第一类医疗技术临床应用管理流程医疗安全(不良)事件报告制度非计划再次手术上报及监管流程临床路径实施流程图门、急诊病人住院流程1、病人的初步诊断234、手术麻醉的大概方案转科流程经治医师提出申请会诊 相应科室医生会诊同意转科 经治医师写转科记录转出科室护士电话与转入科室联系转入科室做好接收准备 病人由转出科室专人护送科室做好患者及病历资料交接转院流程经治医师提出申请（或由病人家属提出）科主任同意或科内讨论必要时报请医务部（或分管副院长）尽可能提前与转入医院联系 告知必要性及途中危险并家属签字同意住院部办理出院转院双向转诊流程图实线表示上转过程；虚线表示院内会诊流程外出会诊流程外请专家会诊流程重大手术上报及监管流程院前急救与急诊科交接流程120接警出诊急诊留观流程现场评估及救治电话告知急诊科救护车转运急诊科交接病情及救护情况登记交接病情记录单救护车归位（返回）心肺脑复苏程序发现患者突然意识丧失（或伴惊厥）迅速判断是不明心脏骤停（目睹者）↓复苏成功或终止抢救↓急性呼吸衰竭抢救程序↓ ↓↓↓↓↓↓↓↓↓急性心肌梗死抢救程序院前紧急处理↓↓↓↓↓↓↓急性左心衰竭、肺水肿抢救程序↓↓↓↓严重心律失常抢救程序↓↓↓休克抢救程序↓↓↓↓↓。
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80个医院流程1)1.3.4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程。
行政办公室2)2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范流程。
邯钢医院医务科3)2.3.3.2 有急诊留观患者的管理制度与流程。
邯钢医院医务科4)2.4.1.1 执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。
邯钢医院医务科5)2.4.1.1 有对员工进行服务流程（留观、入院、出院、转科、转院）培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。
邯钢医院医务科6)2.4.2.1 有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。
制度与流程规定危重患者应先行抢救。
制度与流程规定危重患者及时办理入院手续。
邯钢医院医务科7)2.4.3.1 在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。
邯钢医院医务科8)2.7.1.1 有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
修订医务科9)2.7.1.2 有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，邯钢医院医务科10) 3.1.3.1 患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。
邯钢医院医务科和护理部11) 3.1.3.1 对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。
邯钢医院医务科和护理部12) 3.2.2.1 有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。
邯钢医院医务科13)医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方执行的流程。
14) 3.2.2.1 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。
邯钢医院医务科15) 3.2.3.1 有临床危急值报告制度及流程。
包括重要的检查（验）结果等报告的范围。
邯钢医院医务科16) 3.3.2.1 有手术部位识别标示相关制度与流程。
对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。
邯钢医院医务科护理部信息科17) 3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
修订医务科18) 3.6.1.1 有临床危急值报告制度与工作流程。
邯钢医院医务科19) 3.7.2.1 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。
20) 3.8.1.1 有压疮风险评估与报告制度、工作流程。
护理部21) 3.9.1.1 有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。
邯钢医院医务科信息科22) 3.10.2 邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前，或使用药物治疗前，或输液输血前，有具体的措施与流程。
23) 4.2.1.1 医疗质量管理考核体系和管理流程。
24) 4.2.2.1 对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一的流程。
25) 4.2.4.1 针对主要医疗风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。
邯钢医院医务科信息科26) 4.2.4.1 建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。
（详见3.9.2.1 标准条款要求）邯钢医院医务科信息科27) 4.2.4.3 有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。
邯钢医院医务科28) 4.4.2.1 临床路径的工作流程。
29) 4.5.4.1 有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。
邯钢医院医务科30) 4.5.4.1 有医师外出会诊管理的制度与流程。
修订医务科31) 4.5.5.1 建立与完善住院患者出院后随访的指导流程，并落实。
32) 4.5.8.1 执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”，（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执行制度与流程。
邯钢医院医务科33) 4.6.4.1 有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。
邯钢医院医务科34) 4.6.4.2 有急诊手术管理的相关制度与流程。
邯钢医院医务科35) 4.6.6.2 对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。
手术室有具体措施保障规定与程序的执行。
相关人员知晓上述制度及流程。
病理科36) 4.6.7.1 有术后患者管理相关制度与流程。
邯钢医院医务科护理部37) 4.6.8.3 有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。
邯钢医院医务科38) 4.7.1.3 麻醉科更新心肺复苏流程。
39) 4.7.4.2 麻醉过程中意外与并发症处理规范与流程。
有及时报告的流程。
40) 4.7.4.3 有麻醉效果评定的规范和流程。
41) 4.7.7.1 有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。
麻醉科与输血科沟通的流程。
输血科（血库）42) 4.8.2.1重症医学学科的相关技术规范、操作规程43) 4.8.2.1有重症医学科收住患者的范围，转入和转出的标准，和转出流程。
44) 4.8.2.1有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。
45) 4.9.1.1 依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。
院感46) 4.9.2.1有感染性疾病患者就诊流程47) 4.9.2.1 有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。
院感48) 4.9.2.3协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程。
49)职业暴露应急预案及流程。
50) 4.9.4.1 根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。
传染病的处置规范和流程。
院感51) 4.11.2.3 有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。
康复科52) 4.11.2.2 有康复意外紧急处置预案及流程。
53)有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。
54) 4.14.2.1 有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药剂科门统一采购供应。
药剂科55) 4.14.2.2 有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。
药剂科56) 4.14.2.3 有药品效期管理相关制度与处理流程。
效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。
药剂科57) 4.14.2.5 有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。
药剂科58) 4.14.2.9 有药品召回管理制度与处置流程。
药剂科59) 4.15.2.1 有实验室安全管理制度和流程。
严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。
检验科60) 4.15.2.1 开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。
院办61) 4.16.4.1 有规范病理诊断的相关制度与流程。
病理科62) 4.16.4.3 有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序：（1）病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。
（2）病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。
（3）每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。
（4）由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测。
病理科63) 4.16.4.4 对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程：（1）核对申请单与涂片是否相符。
（2）细胞病理诊断报告在 2 个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。
（3）细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审签字发出。
（4）细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。
病理科64) 4.16.4.5 有院际或远程病理切片会诊的相关制度与流程，相关人员均知晓。
病理科65) 4.16.5.1 有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。
病理科66) 4.16.6.1 相关人员知晓本岗位相关制度与流程。
病理科67) 4.16.6.3 原则上不接收口头申请的标本，特殊情况下，可先按流程接收和处理标本，需在限定的时间内（如24小时）补充书面病理申请单，否则不应出具书面病理报告。
病理科68) 4.16.6.4 有病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程。
病理科69) 4.17.3.1 影像科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。
影像科70) 4.18.1.2 有临床输血相关具体制度与规范：（1）有输血不良反应处理规范。
（2）有应急用血预案。
（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。
（4）有采集血标本的流程。
血库71) 4.18.1.2 输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。
血库72) 4.18.5.4 有报废血液处理的制度与流程，并记录。
血库73) 4.18.5.4 当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。
还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。
血库74) 4.18.5.5 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。
血库75) 4.19.1.2 医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。
血库76) 4.20.2.1 有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。
血库77) 4.20.2.4 透析过程中出现的常见并发症的紧急处理流程。
78) 4.20.4.3 有提取使用（各种透析器材）流程与登记制度。
透析科79)记录透析中相关不良反应并有因对处理流程。
80) 4.20.5.1 有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。
透析科81) 4.20.6.1 对透析器复用有明确的管理制度和流程。
82) 4.20.7.2 血液透析科有运行数据收集的流程。
透析科83) 5.3.5.2 有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。
护理部84) 5.3.5.2 执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。
护理部85) 5.3.7.1 有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施。