临床体格检查

张等疾病。
2.触诊语音震颤。将双手掌置于被检者胸部上、中、下三 部位的对称位置,嘱其以同等强度发“yi”长音,并双手 作一次交换。 要点：（１）检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检者两 侧胸壁的对称部位，然后告知被检者用同等强度重复 轻发“ｙｉ” 长音。 （２）自上至下，从内到外比较前面与背部两侧相应部位 两手感触到语音震颤的异同、增强或减弱。 3.触诊胸膜摩擦感。双手掌置于被检者胸廓下侧部, 嘱其 深吸气。 要点：操作手法同胸部触诊，部位常于胸廓的下前侧部。 能口述：当被检查者吸气、呼气时均可触及胸膜摩擦感。
心脏听诊
要点：(1）有爱伤意识。 （2）顺序及位置：二尖瓣区：心尖搏动最强点 肺动脉瓣区：胸骨左缘第二肋间 主动脉瓣区：胸骨右缘第二肋间 主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第三肋 间 三尖瓣区：胸骨左缘第四.五肋间 （3）内容：心率(1分钟)、心律、正常心音、心音 改变（强度改变、心音分裂、额外心音）、杂音、 心包摩擦音。



静脉曲张、胃肠型或蠕动波。
1.腹部浅触诊手法、顺序正确。
要点（1）嘱被检者正确体位： 嘱其平卧于床上，头垫低枕，两手自然放于躯干两侧， 两腿屈起稍分开，放松腹肌，检查者立于被检查者 的右侧。 （2）检查者手法正确：检查者应手暖、指甲短，先以 全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，并感受腹壁 紧张程度及表浅肿块，然后以轻柔动作开始触诊。 触诊时应避免用指尖猛戳腹壁。检查每个区域后， 检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在腹壁上 移动，先触健侧，后触患侧。
叩诊心浊音界。要点：(1）有爱伤意识。 （2）叩诊手法，姿势正确。（3）顺序:先左 后右，先下后上，由外向内，从心尖搏动最强 点外2～3cm处开始，由外向内，由清变浊， 作标记；如此自下而上叩至第2肋间。叩右界 则沿右锁骨中线, 自上而下，叩至浊音,于其 上一肋间由外向内叩出浊音界，自下而上叩至 第2肋间；（4）然后用直尺测量左右心浊音 界各标记点距前正中线的垂直距离和左锁骨中 线与前正中线间的距离。

心锁骨中线内0.5-1cm第五肋间。（5）触诊震颤，
用手掌在心前区和心底部触诊，必要时用手掌尺 侧（脏触诊：要点：(1）有爱伤意识。（2）检查 者站在被检查者右侧，患者仰卧暴露胸部，先用 右手掌检查。（3）顺序：心前区-肺动脉瓣区-主 动脉瓣区-第二主动脉瓣区-三尖瓣区。（4）心尖 搏动最强点在左小鱼际）确定具体位置和时期 。 触诊心包摩擦感。在胸骨左缘第3、4肋间用手掌 触诊。
肺部听诊
按锁骨中线、腋前线和腋中线三条线， 上、中、下部左右对称部位听诊。必要 时嘱被检者作深吸气动作。 要点：（１）听诊方法顺序正确：听诊顺 序由肺尖开始，自上而下、分别检查前 胸部、侧胸部、背部，而且能注意上下、 左右对称部位进行对比。 （２）口述在正常人身上能听到哪些呼吸 音，并能指出其部位：能讲出肺泡呼吸 音、支气管呼吸音、支气管泡呼吸音、 能正确指出相应听诊部位
四、甲状腺
要点： 甲状腺峡部触诊 ：（1）爱伤意识。（2）检查者站于被检 查者前面,用拇指（或站于被检者后面用示指)从胸骨上窝向上触 摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚，此时请受检者做吞咽 动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块。 甲状腺侧叶 前面触诊：（1）爱伤意识.（2）一手拇指施压于侧甲状软骨，将 气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌 后缘向前推 挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，受检者配合吞咽动 作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一侧 甲状腺。（3）注意在前位检查时，右拇指检查左侧，左拇指检 查右侧。 后面触诊：被检者取坐位，检查者站在被检者的后面，一手示、中 指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一拇指在对侧胸锁 乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。再 配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。
触诊腋窝淋巴结。左手扶着被检者左前臂，右手指 并拢, 掌面贴近胸壁向上直达腋窝顶部滑动触诊。然后依次触诊 腋窝后壁、内侧壁、前壁。触诊腋窝前壁时，注意拇指和四指的 配合。再翻掌向外,触诊腋窝外侧壁。左手检查右腋窝淋巴结， 方法同前。 要点：（1）告知被检查者两臂放松，检查者站在被检查者对面 （2）当检查右侧腋窝淋巴结时，检查者应以右手握住被检查者右 手手腕，将其前臂稍外展。（3）以左手触诊被检查者右侧腋窝 淋巴结。（4）检查左侧腋窝淋巴结，检查者应以左手握住被检 查者 左手腕，将其前臂稍外展。（5）以右手触诊被检查者左侧 腋窝淋巴结。 提问：发现淋巴结肿大应如何进行描述？ 答：应描述部位、数目、大小、形状（应以多少cm表示）、硬度、 压痛、活动度、又无粘连或破溃等。
集合反射：包括调节反射.辐辏反射 3.检查调节反射。 要点： （1）告知被检查者头部不动，双眼注视1m远以外检查者指 示 （2）将指示快速移近距眼球约5～10cm (3)正常反应是瞳孔缩小 4.检查辐辏反射。
要点 ：
（1）告知被检查者头部不动，双眼注视1m远以外检查者指 示 （2）将指示缓慢移近距眼球约5～10cm (3)正常反应是双眼内聚
二、眼部
1.眼球运动 要点：（1）检查者执笔或示指尖，于受检者眼前30～40cm (2）告知病人头部不动，眼球随目标物方向移动 （3）一般按左、左上、左下、右、右上、右下6个方向的顺序进 行。 2.瞳孔的直接和间接对光反射。 要点：（1） 直接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察 瞳孔变化 （2）间接对光反射是指光线照射一侧瞳孔时，另一眼瞳孔立即缩 小，移开光线，瞳孔恢复正常大小 （3）间接对光反射检查时，为防光线照射到要检查之眼而形成直 接对光反射，应以一手立于鼻梁部，挡住光线。
触诊气管位置。 要点：检查时让被检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处 于自然直立状态，检查者将示指与环指分别置于两侧胸 锁关节上，然后将中指置于气管之上观察中指是否在示 指与环指中间。或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之 间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。 提问：气管向右偏移，可见于哪些疾病？ 要点：左侧大量胸腔积液、积气、众隔肿瘤及甲状腺左叶
触诊触压胸廓，了解胸廓的弹性，检查皮下气肿、胸壁压 痛、胸骨压痛。女性则常规触诊乳房,先查健侧,后查 患侧。按内上、外上、尾部、内下、外下顺序由浅入 深触诊,最后触诊乳头。 1.胸廓扩张度。 要点：前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于被检查者胸 廓下面的前侧部，左右拇指 分别沿两侧肋缘指向剑突， 拇指尖在前正中线两侧对称部位，两拇指间距约2cm。 两手掌和伸展的手指指与两侧胸壁。嘱被检者深呼吸， 以此对比患者呼吸时两次胸廓扩张度（也可取后胸扩 张度的测定，将两手平置于被检者的背部，约与第10 肋骨水平，拇指于中线两侧，并将两侧皮肤向中线轻 推。嘱被检者深呼吸以比较之） 提问：一侧胸部呼吸运动较对侧减弱，考虑有哪些病变？ 答：应考虑该侧胸腔有大量积液，气胸、胸膜增厚或肺不
临床体格检查
濮阳市人民医院泌尿外科
石奇刚
一、一般检查
1.衣帽整齐，器具齐备。站在病人右侧, 告知检查部位， 充分沟通，告之查体注意事项，有爱伤意识。 2.测量体温。把体温计甩到35度以下，然后放在腋窝深 处紧贴皮肤，10分钟后取出体温表,读数后甩下水银。 3.检查脉搏，至少计数30秒。 4.观察病人呼吸频率，计数30秒。 5.测量右上臂血压。观察水银柱液面， 袖带下缘距肘弯 横纹上2～3cm; 听诊器膜式体件与腋中线同一水平； 两眼平视水银柱平面。同样的方法测定两次，间歇1 分钟左右。测量完后倾斜血压计，关闭开关。
肺部叩诊
（1）爱伤意识。（2）手法正确。（3）按由外向内、自上而下、两 侧对照的原则叩诊。（4）顺序：前胸.侧胸壁（自腋窝向下叩至 肋缘）.背部（自肩胛线由上向下） 肺下界叩诊。按右锁骨中线、左腋中线、右腋中线顺序叩三条线。 被检者平静呼吸，自上而下, 由清音叩到实音时翻转板指，取板 指中部用标记笔作标记。 （３３）叩右肺（肩胛线）下界移动范围 要点：（１）被检者平静呼吸时，检查者先于被检者在平静呼吸时 右肩胛线上叩出肺下界的位置 （２）然后告知被检者做深吸气后并屏住呼吸的同时，沿右肩胛线 继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为深吸气时的右肺（肩 胛线）下界的最低点。
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肿大；或右侧肺不张、肺硬化、胸膜粘连等。
五、胸部和肺部
视诊（1）爱伤意识。（2）胸骨角.锁骨上 窝.胸骨上窝.腋窝.前正中线.锁骨中线. 腋前线.腋中线.腋后线.肩胛下角线（3） 胸廓外形 、胸廓活动度、肋间隙、乳房、 心尖区。（4）病理状态下：呼吸频率： 呼吸过速大于20次/分，呼吸过缓小于12 次/分。异常呼吸节律：潮式呼吸.间停 呼吸.抑制性呼吸.叹息样呼吸.
三、颈部淋巴结
颈部淋巴结：要点：（1）爱伤意识。（2） 告知被检查者正确体位、姿势：告知被 检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌 肉，有利触诊.（3）检查者手法正确： 医师手指紧贴检查部位，有浅及深进行 滑动触诊。（3）检查顺序正确： 耳前、 耳后、枕部、颌下、颏下、颈后三角、 颈前三角、锁骨上淋巴结。
（３）口述在有肺部疾患人体上可能听到哪 些常见的附加音：湿啰音、干啰音、管样呼 吸音、胸膜摩擦音。 提问：大叶性肺炎实变期、消散期时病变部位 听诊有何异常？ 答：实变期，病变部位可听到支气管呼吸音， 如果病变累及到胸膜则可闻胸膜摩擦音。消 散期，可听到湿啰音。
检查语音共振。嘱被检者以一致的声音强度重 复发“yi”长音，同语音震颤检查上、中、 下三个部位，作两侧对比。 听诊胸膜摩擦音。嘱被检者深吸气，在前下侧 胸壁听诊。
锁骨上淋巴结: 要点：（1）告知被检查者头部放松，被检查者取坐位或 仰卧位，头部稍向前屈。 （2）检查者手法正确：用双手进行触诊，检查者用左手 触病人右侧，右手触病人左侧，由浅部逐渐触摸至锁 骨后深部 。 提问：发现淋巴结肿大应如何进行描述？ 答：应描述部位、数目、大小、形状（应以多少cm表 示）、硬度、压痛、活动度、又无粘连或破溃等。
七.腹部


视诊：要点：(1）有爱伤意识。
（2）腹部体表标志：肋弓下缘.腹上角.腹中线、腹直肌外缘、髂前 上棘、腹股沟、脐。 分区法：4区法、9区法. （3）视诊方法正确：被检查者仰卧，正确暴露腹部，双腿屈曲，告 知被检者放松腹部，检查者站在其右侧，自上而下视诊全腹;检查者 视线与被检查者腹平面同水平，自侧面切线方向观察 （4）表述视诊主要内容：腹部外形（平坦、膨隆、凹陷）、呼吸运 动；腹壁静脉曲张、胃肠型和蠕动波；皮疹、瘢痕、疝等 （5）问题：试述门脉高压显著时，腹壁静脉曲张的表现？ 答：曲张的静脉常以脐为中心向四周伸展，似水母头 诊腹部外形（蹲下平视）腹壁静脉曲张、腹部皮肤、呼吸运动、腹壁
（３）当检查者恢复平静呼吸时，再告知做深呼 气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音 变为浊音时，即为深呼气时的右肺（肩胛线） 下界的最高点，测量出最高点与最低点之距离 为右肺（肩胛线）下界移动度。 （４）必须自上向下叩诊，被检者屏气不宜过长。 问题：正常成人肺下界的移动范围正常值是多少？ 肺下界移动减弱常见于哪种疾病？ 答：（１）移动范围为６～８ｃｍ （２）常见于肺气肿、肺不张、肺纤维化等
得分要点：（1）.爱伤意识； （2）.水银柱在0刻度上； （3）.肘部与心脏同一水平； （4）.袖带下缘距肘弯横纹上2～3cm; （5）.听诊器胸件摆放位置正确，肘横纹上 肱 动脉搏处（不能塞在气袖下）； （6）测量过程流畅：向气袖内充气，边充气 边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20～ 30mmHg后，缓慢放气，并双眼平视观擦汞柱，根据听 诊和汞柱位置读出血压值。（7）读数正确：报告血压 读数，先报收缩压，后报舒张压。声音消失时读数。 6.观察被检者发育、营养、体型、面容表情和体位。
六、心脏
视诊：观察心前区是否隆起、心尖搏动。检查者下蹲， 以切线方向进行观察；视诊心前区异常搏动。 要点：(1）有爱伤意识。（2）检查者站在被检查者右 侧，被检查者仰卧位（或坐位）正确暴露胸部。（3） 叙述心脏视诊主要内容：观察心前区有无异常隆起 与凹陷、观察心尖搏动位置及范围、观察心前区有 无异常博动（4）心尖搏动在左锁骨中线内0.5-1cm 第五肋间，范围：直径2-2.5cm。（5）心前区异常 搏动部位：胸骨左缘3-4肋间，剑突下，心底部异常 搏动。