诊断学第八版-水肿
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水肿 基本机制:钠、水潴留是肾性水肿的基本机制。
肾源性水肿的因素： ◇肾小球超滤系数及滤过率下降；
◇肾小管回吸收钠水增加（球-管失衡 ）导致钠水潴留； ◇大量蛋白尿致低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降引起 水分外渗；
肾性水肿特点： ◇晨起时眼睑与颜面水肿 （下行性水肿） ◇常有尿改变 ◇高血压、肾功能损害表现
7.结缔组织疾病所致的水肿 如硬皮病、SLE、 皮肌炎
8.变态反应性水肿 9.药物性水肿 ◆药物过敏 ◆药物性肾脏损害 ◆药物致内分泌紊乱
(10)经前期紧张综合征 特点: ◆为月经前7-14天出现的眼睑、踝部轻 度水肿， ◆月经后渐消退。
(11)特发性水肿
◆指非由心、肾、肝脏疾患或其他已知原因引起的水 肿。 ◆临床上发现不少中年妇女颜面和四肢出现水肿,尤 其在立位时双下肢水肿明显加重。 ◆可间歇性发作,或持续几年甚至几十年。
大 分 子 物 质 外 渗
＞
②毛细血管 胶体渗透压
组织间隙 ③组织间隙 机械压
水 分 外 渗
④组织液 胶体渗透压
水肿 ＝
组织液生成
组织液回吸收
2.钠水潴留
（1）肾小球滤过功能降低： ①肾小球滤膜通透性降低； ②球-管平衡失调； ③肾小球滤过面积减少； ④肾小球有效滤过压下降。 （2）肾小管对钠水的重吸收增加： ①肾小球滤过分数（FF）下降，肾小管回吸增加； ②醛固酮分泌增加； ③抗利尿激素分泌增加。
(1)甲减（黏液性水肿）:组织液所含蛋白质量较高 。
◆ 黏液性水肿也称真性粘液性水肿，是由甲低 导致甲 状腺素缺少，面部出现蜡样水肿。 ◆非凹陷性水肿，水肿处皮肤苍白或蜡黄色，
由粘多糖沉积所致
◆特点: ◇非凹陷性水肿 ◇不受体位影响，水肿部位皮肤厚粗糙、苍白、皮温降 低 ◇有特征性的面部表现为： 表情淡漠、呆板， 面及眼睑水肿， 鼻宽，唇厚，舌大 光滑发红， 发音喋喋不清，言语缓慢费力。
(2)甲亢
由粘多糖、粘蛋白沉积所致 (3)原发性醛固酮增多症 钠、水潴留 (4)库欣综合征 肾上腺皮质激素分泌过多致钠水潴留 (5)腺垂体功能减退 面部、上肢粘液性水肿 (6)糖尿病
5.营养不良性水肿 病因: ◇慢性消耗性疾病：艾滋病、癌症病人 低蛋白血症和维生素B1缺乏引起水肿
6.妊娠性水肿 病因: ◇钠水潴留、血浆胶体渗透压降低、静脉和淋 巴回流受阻。 特点:多为生理性水肿
上腔静脉阻塞综合征: 主要指上腔静脉梗阻性疾病，表现为上半身 血液回流受阻，上腔静脉压升高，形成广泛 的上腔静脉侧支循环，产生一系列临床症状。
4.水肿与月经周期有明显关系 ◆见于经前综合征 5.水肿伴消瘦:营养不良 ◆癌症病人 ◆艾滋病人 ◆结核病人 ◆慢性腹泻
五、问诊要点
1．水肿出现时间、急缓、部位(开始部位及蔓延情 况)、全身性或局部性、是否对称性、是否凹陷性 ，与体位变化及活动关系。 2．有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及其 相关症状，如心悸、气促、咳嗽、咳痰、咯血、 头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、食欲、体重及 尿量变化等。 3．水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系。
3.肝源性水肿 病因：见于失代偿期肝硬化
水肿和腹水形成的主要机制: 肝硬化表现：肝功能的减退及门静脉高压 ◆门脉高压 ◆低蛋血症 ◆肝淋巴液回流受阻 ◆继发性醛固酮增多
常伴有: ◇肝掌
◇蜘蛛痣 ◇腹壁静脉曲张
特点:◇主要表现为腹水 ◇也可首先出现踝部水肿，渐向上发展 ◇头面部及上肢无水肿
4. 内分泌代谢疾病
3.静脉、淋巴回流障碍 多发生局部水肿
三、病因与临床表现 （一）全身性水肿 1.心源性水肿 病因：主要是右心衰的表现 机制： ①左心衰→心脏射血分数减少→有效循环血量 减少→肾血流量减少→继发性醛固酮增多→肾小 管回收重吸收水、钠减少→钠、水潴留→水肿 ②右心衰→体循环淤血→毛细血管静水压升高 →组织液生成增多→水肿
◇继发性醛固酮增多引起钠水潴留 （决定水肿程度） ◇静脉淤血，组织液回吸收减少 (决定水肿部位)
特点： ◇首先出现于身体下垂部位，最早出现于踝内侧； ◇活动后明显； ◇休息后减轻或消失（上行性水肿) ◇对称性、凹陷性水肿
2.肾源性水肿 ◆病因：见于各型肾炎和肾病 ◆机制: 肾排钠水减少 钠、水潴留,细胞外液增多,毛细血管静水压升高
(2)局部水肿
液体积聚在局部组织间隙时呈局部水肿。如血栓性静 脉炎积水； 液体积聚在体腔内,称积液如胸水
二.发生机制
血管内外液体交换平衡取决于: ◆毛细血管静水压 ◆血浆胶体渗透压 ◆组织间隙机械压力（组织压） ◆组织液的胶体渗透压
组织液的生成
产生水肿的机制： 1.毛细血管血液动力学改变
①毛细血管 毛细血管 静水压 ⑤毛细血管壁 通透性
第三节 水 肿
学习内容
1 2 3 4 5
•水肿概述
•水肿的发病机制
•病因与临床表现※
•伴随症状※
•水肿的问诊要点
一、概述
1.水肿定义:是指人体组织间隙有过多液体的积聚使组 织肿胀，称为水肿。 不包括内脏器官的水肿。
2.水肿分类 (1)全身性水肿 液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时呈全身性水肿。如 心源性水肿。
全身水肿
心源性和肾源性水肿的鉴别诊断鉴别点 肾源性水肿 心源性水肿
开始部位
发展快慢 水肿性质 伴随症状
从眼睑、颜面、全身 下行性 常迅速 软而移动性大
其他肾脏病体征 如蛋白、血尿 管型尿、眼底改变
从足部到全身 上行性 较缓慢 比较坚实 移动性较小 心功能不全体征 心脏增大、杂音 肝大、静脉压升高
◆病因不明,与内分泌功能失调和直立体位的 反应异常有关。 ◆主要表现在： 身体下垂部位， 多见于成年肥胖妇女， 常与情感、精神变化有关， 伴疲倦、头昏、 头痛、焦虑、失眠等 神经官能症表现。
(12)功能性水肿
◆高温环境引起的水肿。 ◆肥胖性水肿。 ◆老年性水肿。 ◆旅行者水肿。 ◆久坐椅者水肿。
(二)局部性水肿
见于 ◆炎症性水肿 ◆淋巴回流障碍性水肿 ◆静脉回流障碍性水肿 ◆血管神经性水肿 ◆神经源性水肿 ◆局部粘液性水肿
四.伴随症状 1.水肿伴肝肿大 ◆心源性 ◆肝源性 ◆营养不良性 2.水肿伴蛋白尿 ◆肾源性:重度蛋白尿 ◆心源性:轻度蛋白尿 3.水肿伴呼吸困难与发绀 ◆心源性 ◆上腔静脉阻塞综合征
肾源性水肿的因素： ◇肾小球超滤系数及滤过率下降；
◇肾小管回吸收钠水增加（球-管失衡 ）导致钠水潴留； ◇大量蛋白尿致低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降引起 水分外渗；
肾性水肿特点： ◇晨起时眼睑与颜面水肿 （下行性水肿） ◇常有尿改变 ◇高血压、肾功能损害表现
7.结缔组织疾病所致的水肿 如硬皮病、SLE、 皮肌炎
8.变态反应性水肿 9.药物性水肿 ◆药物过敏 ◆药物性肾脏损害 ◆药物致内分泌紊乱
(10)经前期紧张综合征 特点: ◆为月经前7-14天出现的眼睑、踝部轻 度水肿， ◆月经后渐消退。
(11)特发性水肿
◆指非由心、肾、肝脏疾患或其他已知原因引起的水 肿。 ◆临床上发现不少中年妇女颜面和四肢出现水肿,尤 其在立位时双下肢水肿明显加重。 ◆可间歇性发作,或持续几年甚至几十年。
大 分 子 物 质 外 渗
＞
②毛细血管 胶体渗透压
组织间隙 ③组织间隙 机械压
水 分 外 渗
④组织液 胶体渗透压
水肿 ＝
组织液生成
组织液回吸收
2.钠水潴留
（1）肾小球滤过功能降低： ①肾小球滤膜通透性降低； ②球-管平衡失调； ③肾小球滤过面积减少； ④肾小球有效滤过压下降。 （2）肾小管对钠水的重吸收增加： ①肾小球滤过分数（FF）下降，肾小管回吸增加； ②醛固酮分泌增加； ③抗利尿激素分泌增加。
(1)甲减（黏液性水肿）:组织液所含蛋白质量较高 。
◆ 黏液性水肿也称真性粘液性水肿，是由甲低 导致甲 状腺素缺少，面部出现蜡样水肿。 ◆非凹陷性水肿，水肿处皮肤苍白或蜡黄色，
由粘多糖沉积所致
◆特点: ◇非凹陷性水肿 ◇不受体位影响，水肿部位皮肤厚粗糙、苍白、皮温降 低 ◇有特征性的面部表现为： 表情淡漠、呆板， 面及眼睑水肿， 鼻宽，唇厚，舌大 光滑发红， 发音喋喋不清，言语缓慢费力。
(2)甲亢
由粘多糖、粘蛋白沉积所致 (3)原发性醛固酮增多症 钠、水潴留 (4)库欣综合征 肾上腺皮质激素分泌过多致钠水潴留 (5)腺垂体功能减退 面部、上肢粘液性水肿 (6)糖尿病
5.营养不良性水肿 病因: ◇慢性消耗性疾病：艾滋病、癌症病人 低蛋白血症和维生素B1缺乏引起水肿
6.妊娠性水肿 病因: ◇钠水潴留、血浆胶体渗透压降低、静脉和淋 巴回流受阻。 特点:多为生理性水肿
上腔静脉阻塞综合征: 主要指上腔静脉梗阻性疾病，表现为上半身 血液回流受阻，上腔静脉压升高，形成广泛 的上腔静脉侧支循环，产生一系列临床症状。
4.水肿与月经周期有明显关系 ◆见于经前综合征 5.水肿伴消瘦:营养不良 ◆癌症病人 ◆艾滋病人 ◆结核病人 ◆慢性腹泻
五、问诊要点
1．水肿出现时间、急缓、部位(开始部位及蔓延情 况)、全身性或局部性、是否对称性、是否凹陷性 ，与体位变化及活动关系。 2．有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及其 相关症状，如心悸、气促、咳嗽、咳痰、咯血、 头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、食欲、体重及 尿量变化等。 3．水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系。
3.肝源性水肿 病因：见于失代偿期肝硬化
水肿和腹水形成的主要机制: 肝硬化表现：肝功能的减退及门静脉高压 ◆门脉高压 ◆低蛋血症 ◆肝淋巴液回流受阻 ◆继发性醛固酮增多
常伴有: ◇肝掌
◇蜘蛛痣 ◇腹壁静脉曲张
特点:◇主要表现为腹水 ◇也可首先出现踝部水肿，渐向上发展 ◇头面部及上肢无水肿
4. 内分泌代谢疾病
3.静脉、淋巴回流障碍 多发生局部水肿
三、病因与临床表现 （一）全身性水肿 1.心源性水肿 病因：主要是右心衰的表现 机制： ①左心衰→心脏射血分数减少→有效循环血量 减少→肾血流量减少→继发性醛固酮增多→肾小 管回收重吸收水、钠减少→钠、水潴留→水肿 ②右心衰→体循环淤血→毛细血管静水压升高 →组织液生成增多→水肿
◇继发性醛固酮增多引起钠水潴留 （决定水肿程度） ◇静脉淤血，组织液回吸收减少 (决定水肿部位)
特点： ◇首先出现于身体下垂部位，最早出现于踝内侧； ◇活动后明显； ◇休息后减轻或消失（上行性水肿) ◇对称性、凹陷性水肿
2.肾源性水肿 ◆病因：见于各型肾炎和肾病 ◆机制: 肾排钠水减少 钠、水潴留,细胞外液增多,毛细血管静水压升高
(2)局部水肿
液体积聚在局部组织间隙时呈局部水肿。如血栓性静 脉炎积水； 液体积聚在体腔内,称积液如胸水
二.发生机制
血管内外液体交换平衡取决于: ◆毛细血管静水压 ◆血浆胶体渗透压 ◆组织间隙机械压力（组织压） ◆组织液的胶体渗透压
组织液的生成
产生水肿的机制： 1.毛细血管血液动力学改变
①毛细血管 毛细血管 静水压 ⑤毛细血管壁 通透性
第三节 水 肿
学习内容
1 2 3 4 5
•水肿概述
•水肿的发病机制
•病因与临床表现※
•伴随症状※
•水肿的问诊要点
一、概述
1.水肿定义:是指人体组织间隙有过多液体的积聚使组 织肿胀，称为水肿。 不包括内脏器官的水肿。
2.水肿分类 (1)全身性水肿 液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时呈全身性水肿。如 心源性水肿。
全身水肿
心源性和肾源性水肿的鉴别诊断鉴别点 肾源性水肿 心源性水肿
开始部位
发展快慢 水肿性质 伴随症状
从眼睑、颜面、全身 下行性 常迅速 软而移动性大
其他肾脏病体征 如蛋白、血尿 管型尿、眼底改变
从足部到全身 上行性 较缓慢 比较坚实 移动性较小 心功能不全体征 心脏增大、杂音 肝大、静脉压升高
◆病因不明,与内分泌功能失调和直立体位的 反应异常有关。 ◆主要表现在： 身体下垂部位， 多见于成年肥胖妇女， 常与情感、精神变化有关， 伴疲倦、头昏、 头痛、焦虑、失眠等 神经官能症表现。
(12)功能性水肿
◆高温环境引起的水肿。 ◆肥胖性水肿。 ◆老年性水肿。 ◆旅行者水肿。 ◆久坐椅者水肿。
(二)局部性水肿
见于 ◆炎症性水肿 ◆淋巴回流障碍性水肿 ◆静脉回流障碍性水肿 ◆血管神经性水肿 ◆神经源性水肿 ◆局部粘液性水肿
四.伴随症状 1.水肿伴肝肿大 ◆心源性 ◆肝源性 ◆营养不良性 2.水肿伴蛋白尿 ◆肾源性:重度蛋白尿 ◆心源性:轻度蛋白尿 3.水肿伴呼吸困难与发绀 ◆心源性 ◆上腔静脉阻塞综合征