腮腺良性肿瘤的手术治疗(精品课件)

3．穿经腮腺的结构
3、1纵行的有：颈外动脉、下颌后静脉、颞浅动脉、颞浅静 脉及耳颞神经。
3、2横行的有：上颌动脉、上颌静脉、面横动脉及静脉、 面神经分支。
四、临床表现
腮腺肿瘤
耳垂周围无痛性包块 一般单侧发病 30-50岁，男女比1:1 病程长短不一
临床表现
良性（75%）
恶性（25%)
生长缓慢 病期长
面神经出茎乳孔距皮肤1.6-2.7cm, 直径1.13.4mm
顺行法 顺行法
3、逆行分离
• 下颌缘支：下颌骨水平支下缘，在面静脉浅面且 与之垂直；
• 颊支：颧弓下方，与颊脂肪垫相伴，腮腺导管上、 下约1.0cm；
• 颧支：耳屏前方约3cm； • 颞支：眼外眦与耳轮连线中点
颞面干
颈面干
总干
腮腺低度恶性混 合瘤二次手术
散但面神经未受累
• T4: Tumor > 6 cm 和(或)累及颅底，面神经
区域淋巴结(N)及远处转移（M）
• N1 同侧单个≤3cm • N2 N2a 同侧单个>3cm≤6cm • N2b 同侧多个≤6cm • N2c 双侧或对侧≤6cm • N3 >6cm • M0 无远处转移 • M1 有远处转移
内容：腮腺、咬肌、相关的血管 、神经
形态：不规则楔形。分浅、
深部。 浅部：倒置三角形，位于
咬肌后份浅面。 深部：位于下颌后窝内及
下颌支深面，向内深至咽侧壁。
2、腮腺管：parotid duct
腮腺浅部前缘发出—颧弓下1.5cm横越咬肌 表面—咬肌前缘—穿颊脂体、颊肌—开口于（平上颌 第二磨牙）颊粘膜上的腮腺乳头。
逆行法
4、切除范围
• 并不一定都要做整个浅叶的切除. • 切除的目的是获得可靠的边缘，同时还应保留残
余的腺体，称之为部分浅叶切除术。 • 既可以减少弗雷综合征（耳颞神经综合征） Frey
syndrome的发生率，又不增加多形性腺瘤的复发 率.
浅叶还是深叶？
5、剜出术对混合瘤是不合适的
• 可能发生肿瘤种植和切除不彻底 • 损伤面神经分支 • 很可能出现局部复发, 二次手术要困难的多而且
腮腺良性肿瘤
一、定义与病因
腮腺肿瘤：来源于腮腺腺体或腺管上皮细胞的肿瘤。
病因具体不详，目前认为与下列因素有关：
• 1.感染：细菌、病毒 • 2.遗传因素 • 3.环境因素
二、腮腺肿瘤的概论及分类
• 腮腺肿瘤是一种比较常见的疾病，其中良性肿瘤 约占75%，恶性肿瘤约占25%左右
• 其中部分会发生恶变 • 良性肿瘤腮腺混合瘤(多形性腺瘤)、腺淋巴瘤、
1、切口和皮瓣
• 术前划线，最好沿皮纹； • 沿腮腺筋膜浅面分离至腮腺
前缘，吊线牵引； • 垂直钝性分离前皮瓣； • 保护耳大神经后支
2、顺行分离
• 面神经干在外耳道软骨三角突前下1cm处 • 向前方垂直钝性分离腺体，可避免损伤 • 通常在乳突尖和耳道连线中点附近； • 通常紧邻鼓乳缝，也可能受压移位；
嗜酸性腺瘤、血管瘤、神经鞘膜瘤生长缓慢，恶 性肿瘤生长较快，当原本生长缓慢或无明显生长 的肿瘤突然生长加快时，要考虑良性肿瘤恶变可 能
• 恶性肿瘤：以黏液表皮样癌、腺样囊性癌、恶性 混合瘤和腺癌常见。
三、解剖结构
1、腮腺咬肌区 指腮腺和咬肌所在的下颌支外面和下颌后窝。
界限：上界：颧弓与外耳道 下界：下颌骨下缘平面 前界：咬肌前缘 后界：乳突和胸锁乳突肌 上部的前缘
• 手术技巧：面神经解剖。
•充分地切除病变 •尽可能保留面神经 •必要时做选择性颈清扫术 •有指征者（Ⅲ、Ⅳ级）术后 放疗 •预后主要取决于肿瘤的分级 分期
七、手 术
• 最小的术式就是浅叶部分切除术 • 如果术前已有面瘫，或发现面神经穿过瘤体，或
为高度恶性，则须将受 侵犯或粘连的面神经切 除，以免术后复发
五、美国抗癌联合会TNM分期
• TX: Primary tumor cannot be assessed原发肿瘤 无法评估
• T0: No evidence of primary tumor没有证据表明 原发性肿瘤
• T1: Tumor ≤ 2 cm 且无腮腺外扩散 • T2: Tumor > 2 cm but ≤ 4 cm且无腮腺外扩散 • T3: Tumor >4 cm but ≤ 6 cm 和（或)有腮腺外扩
损伤面神经 机会大增
6、超声刀技术
• ，采用超声刀分离腺体，凝固血管及腺体残端， 全程无需使用结扎线.
• 对于面后静脉，采用“防波堤”凝固技术，即血 管的近、远、中方向上，反复凝固几次，然后选 择中间处切断。
பைடு நூலகம் 7、颈清扫术
• 大约20%颈淋巴结转移(cN+) • cN0病变有12%隐匿性转移(pN+) • 因此不推荐常规行颈清扫术 • 肿瘤越大，恶性度越高，隐匿性转移的几率越高。
8、并发症
8.1面瘫 • 暂时性面瘫17%-100%，永久性面瘫<5%，处理原
则是尽可能立即修复
• 神经移植的材料有耳大神经、腓肠神经、舌下神 经袢
• 术后可用丹参、维生素B1、维生素B12注射液、 烟酸等增加面神经周围微血管的供血量，改善局 部微循环，营养神经，用针炙、理疗、推拿、热 敷促进神经功能的恢复 。
美国抗癌联合会AJCC分期
分期
T
N
M
Ⅰ期
T1,T2
N0
M0
Ⅱ期
T3
N0
M0
Ⅲ期
T1,T2
N1
M0
Ⅳ期
T4
N0
M0
T3,T4
N1
M0
Any T
N2,N3
M0
Any T
Any N
M1
六、治疗原则
• 目前对腮腺肿瘤的治疗以手术为主。如位于腮腺 浅叶的良性肿瘤，做肿瘤及腮腺浅叶切除+面神 经解剖术。位于腮腺深叶的肿瘤，需同时摘除腮 腺深叶。
8.2涎腺囊肿或涎腺瘘
• 文献发生率1% -15%；通常轻微且有自愈性，推 荐负压留置5-7天；
• 多发生于术后3天以后，通常归因于腮腺术中残留 腺泡结扎不彻底，腺体破裂而不是导管断裂，引 流不畅，蛋白酶引起自身组织消化．可能形成涎 瘘；加压包扎常常有效；包扎期间随时观察患者 面部血供及循环是否正常
生长较快 病期短
表面光滑呈结节状
肿块大多形状不规则
质地中等硬
质地硬
界限清楚
界限不清
活动无粘连
与周围组织粘连而不活动
不会出现面瘫
20%出现不同的面瘫
有的侵及皮肤，出现表面溃疡。侵 犯咬肌时致张口受限，少数病例出 现淋巴肿大。
PS：在多行性腺瘤中常有肿块缓慢生长多年的良性肿瘤病史，近期出
现生长速度加快，表现出良性肿瘤向恶性肿瘤转变的过程。