慢性硬膜下血肿研究的历史和现状

慢性硬膜下血肿研究的历史和现状

马东周综述柴锡庆审校

慢性硬膜下血肿（Chronic Subdural Hematomas, CSDH）是老年人神经外科常见病和多发病。自1857年Virchow详细描述了硬脑膜炎引起颅内出血［1］后，CSDH的病理生理、超微结构、诊断和治疗等方面一直为人们所关注或争论。虽经人们上百年的不懈努力，但CSDH手术后残腔不闭合、积液、积气和手术后复发等问题一直未能解决。本文综述了CSDH的研究简史和现状，以奉同道。

1 CSDH的病因和发病机理

CSDH是硬脑膜与蛛网膜之间局部出血积聚所致，时间一长血肿多被包膜包裹。最初Virchow的假说［1］是CSDH来自硬脑膜炎性疾病，称之为“pachymeningitis hemorrhagica interna”，然而此假说长期不被人们接受。其起病原因早在1925年Putnam和Cushing［2］即指出为颅脑直接或间接损伤，1968年Voigt和Saldeen提出［3］CSDH的原因是由于加速伤合并桥静脉（bridging veins）或Mittenzweig氏静脉的撕裂伤。以后人们相继发现CSDH也可以由于大脑皮层及蛛网膜的损伤［4］，颅骨骨折附近的硬脑膜撕裂及静脉窦损伤［5］，创伤性蛛网膜囊肿［6］等。另外，非创伤原因有：突面AVM和动脉瘤。其他因素的脑血管损伤，如出血性疾病、感染性疾病、脑瘤（尤其是突面脑膜瘤）和癌性疾病［7］等。CSDH的促发因素包括：低颅压、脑萎缩、

作者单位：056002 邯郸，河北工程学院附属白求恩医院神经外科（马东周）、神经内科（柴锡庆）婴儿或新生儿分娩过程中颅骨的过度变形等。低颅压可以由于外伤性CSF 漏、腰穿或腰椎麻醉［8］、脱水、脑脊液分流等。低颅压使脑组织下移，桥静脉充血及被牵张力增加。脑容积的降低使脑表面的血管更趋脆弱易损［3］。有人发现，CSDH病人尿中E2和E3水平增高［9］，其产生机理尚不清楚。

1955年Link等发现CSDH的发展基于脑的抗压力功能的降低，血液、纤维蛋白原及其降解产物于硬膜下腔的堆积［10］。但血肿不断扩大的原因至今尚不清楚。1932年，Putnam和Cushing对血肿腔内再发性出血现象进行了讨论，不久Dandy也对其进行了阐述，以后他们的假说被Apfelbaum所证实［11］。1932年，Gardner提出渗透理论［12］，随后Zollinger、Gross、Munro 和Merritt相继发表论文予以支持。此理论的核心是血肿腔内渗透压较高，CSF通过血肿囊壁进入血肿腔，使血肿不断增大。Gardner［12］将一个装有蛋白液的过滤透明袋放入CSF容器中，结果18小时后透明袋中的液体增加了59%；而同一实验应用人硬脑膜代替过滤透明袋时，液量仅增加了2.9%。此理论在以后的近60年中一直占主导地位。进入90时年代，此理论受到质疑，有以下四个方面难圆其说：A. 当应用血肿壁膜实验时，液量增加无统计学意义；B. 血肿液中总有新鲜的红细胞；C. 蛛网膜作为脑脊液渗透膜是不可能的；D. 最具有渗透作用的蛋白不可能来自破碎的红细胞，而是来自血浆。Robe等注意到，硬膜下血肿腔内的来自红细胞的蛋白总量仅为来自毛细血管转运来的蛋白总量的1.0%。Weir比较了硬膜下血肿液、静脉血和CSF的渗透克分子浓度，发现它们之间无显著性差异。Weir不同意Zollinger和Gross关于Gardner的渗透理论的论述。Ito、Yamamoto及Komai

认为局部过度纤溶、凝血块的消化和窦血管假膜的不断出血，使CSDH不断增大。在CSDH的急性期，纤维蛋白原降解产物不断增加，启动纤维蛋白原的不断溶解。近年以来，此理论基本被人们所接受。Konig SA等［13］研究了114 例病人的凝血参数，发现42%的患者存在凝血机能紊乱。

2 CSDH的实验研究

70年代以前，人们试图建立SDH的动物模型，但均未成功。1972年，Watanabe等［14］将血块和CSF的混合物置到狗和猴子的硬膜下腔，建立了SDH的实验模型。1974年Apfelbaum等［11］重复了Watanabe的实验，结果并不支持最近学者们提出的在膜的构成上CSF是必需的，或者CSF可延迟血肿的吸收并使血肿加速增大。Apfelbaum等［11］发现，血液和CSF混合物、单独血液、或血液和人工CSF混合物、或盐水注射到实验动物的硬膜下腔，可获得的相同的结果。1976年，Labadie和Glover［15］在组织和生化方面比较了小鼠的皮下血肿和人类的硬膜下血肿，发现其结果惊人的相似，并指出CSF在CSDH的形成过程中无明显作用。他们给小鼠肌肉注射地塞米松，发现可抑制假膜的形成。此结果支持关于CSDH的假膜形成和血肿继发性扩大起因于组织对大的血块的炎性反应的理论。

3 CSDH的超微结构

1975年，Sato和Suzuki［16］公布了他们对不同临床阶段的CSDH的囊壁所观察到的超微结构，文章概述了自1857年Virchow描述的硬脑膜炎深层出血至今的CSDH的超微结构的有关资料，以及Melnikow－Ras－Wedenkow、Jores和Laurent等人的再认识。硬脑膜有两种不同的组织构成：A. 骨内膜；B. 实际硬膜，包括内层非常丰富的毛细血管网，此网联结处成壶腹样

扩张。与此相比，蛛网膜无显著血管形成。内层硬膜的毛细血管具有完全无特征性非常高的反应潜能，与出血、纤维蛋白及纤维蛋白降解物共同导致假膜的形成［11］。CSDH内外层膜的构成象Virchow以前描述硬脑膜炎出血一样，早已十分清楚。蛛网膜血管的潜在反应能力相当低。CSDH内层被膜无明显血管形成，而血管外膜富含血管，巨大毛细血管管腔内径80或80U 以上［2］。这些血管为静脉，但是他们无完整的外膜细胞层或平滑肌细胞层，故通常被认为是静脉。这些巨大的血管与身体其他地方愈合或肉芽组织的血管非常相似。生长的毛细血管显示出非常不完整的基底膜内皮细胞的假豆荚突起，导致异常高的血管渗透性［17］。毛细血管出现较多的尚无特异性的吞饮小泡。Sato和Suzuki［18］指出，渗透疗法的病人的毛细血管的渗透性降低。根据报告，在不同的环境下如炎症或血管损伤，特征性的出现的血管衰退过程中所谓的“Clear Cells”在CSDH的囊壁的正常内皮细胞间已被发现［18］。这些部位的衰退的毛细血管容易出血、且反复出血，这就构成了CSDH不断增大的原因。除了丰富的神经血管外，血肿外膜肉芽组织富含胶原纤维和移形细胞，Sato和Suzuki［18］发现，推进CSDH成熟的成纤维细胞的内质网和胶原的含量减少，结果在血肿膜几乎全部由纤维样物质构成。血肿膜剖面为一纤维膜状结构，主要有大量疏松的胶原纤维组织，纤维间有许多新生的毛细血管并可见炎症组织细胞浸润［19］。2002年Murakami H等［20］研究发现，窦状腔隙血管损伤和出血是CSDH不断增大的原因。

4 CSDH的影像学诊断

CSDH一般来说诊断不难，70年代以前，颈动脉造影和超声学检查是重要的诊断方法，80年代随着CT检查的普及和应用，颅脑CT成为诊断CSDH