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第一节痹证概述

痹者，闭也。闭者，气血为邪闭于肌表经络也。《内经》曰：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。”痹证以筋骨、肌肉、关节等处的疼痛、酸楚、沉重、麻木及关节肿大、活动受限为特征。由风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络关节，气血运行不畅导致。《素问·痹论篇》云“风气盛者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气盛者为着痹”。

因为致病的因素不同多分为风寒湿痹、热痹及血痹来论治。其风气甚者，因其性善行数变，故痛游走不定，宜祛风止痛；寒气重者，其性凝滞，疼痛常较剧烈，甚则为锥刺刀割，宜温阳蠲痹；湿气重者，其性粘着，疼痛常有固定部位，伴有麻木沉重感，宜燥湿宣痹。

热痹因风湿热侵犯经络所致，发病较急，常关节灼热，游走疼痛，局部红肿，活动受限，伴有全身发热恶寒，咽喉肿痛等症状，临床主要应当辨别是湿重于热，热重于湿，分类施治。亦有因诸痹迁延不愈，病邪深入经络，以致气血凝滞，瘀滞内阻，关节肿大、变形有瘀斑者，呈顽固疼痛，并伴有全身瘀血内停的症状，宜活血化瘀。

血痹与风寒湿热痹证不同，以肌肉麻痹无痛感为特征，多因气血虚弱，不养肌肉而致，又宜养血

行痹，《金匮要略》黄芪桂枝五物汤治之甚为合宜。亦有长期亏耗出现气血不足、肝肾亏虚等症状，此时又宜祛邪扶正，攻补兼施，加一些补益气血，滋养肝肾之品。痹证的治疗基本原则是祛风、散寒、除湿、清热，以及舒筋活络，久病还要考虑活血及滋养肝肾。

第二节痹证医案

一叶天士医案

二蒲辅周医案

三印会河医案

四施今墨医案

1 医者简介：（同前）

2 验案

风湿客邪留于经络，上下四肢流走而痛，邪行触犯不拘一处，古称周痹，且数十年之久，岂区区汤散可效?凡新邪宜急散，宿邪宜缓攻。蜣螂虫，全蝎，地龙，穿山甲，蜂房，川乌，麝香，乳香。

3 评析

本案为叶天士治疗痹证验案之一。痹为《内经》风、痹、痿、厥四大证之一。多由风、寒、湿三者所致，然此案病人邪已人络，与血混处，而成周痹，已非一般散寒祛湿之剂所能奏效。叶氏取虫类药蜣螂虫、全蝎、地龙、穿山甲等搜剔络中宿邪，通络止痛；用川乌之辛热及麝香、乳香之香窜，温阳通脉、行气活血而松动病根，颇有创意。

本案体现了叶氏“初病在气在经，久病血伤人络”的学术思想，也从本案中可得到辛香之品和虫类药物通络的用药经验。对于久患顽固性风寒湿痹，无论行痹、痛痹、着痹而体质较强壮者，每于方中加入穿山甲、全蝎、血竭等通络活血之品，都可收到疼痛减轻、关节得利的显著效果。体会叶氏通络之法，确为治疗慢性病开辟了新的道路。

1 医者简介：（同前）

2 验案

苏某，女性，31岁。1956年3月间难产一孩，6月14日初诊。据说：四日前上街遇大雨，当夜无感觉，次日即不能起床，腰部以上如瘫痪状，两腿疼痛不能移动，只能仰卧，不能翻身。经检查，腰骶关节处不红不肿，亦无压痛。脉象两关弦虚，两寸尺均无力。依据以上症状，显然由于产后气血虚，受风寒，与内湿搏结，合而为痹。治拟温经散寒，调和营卫。以黄芪桂枝汤和术附汤加减。

处方：黄芪15g，桑寄生15g，桂枝9g，白术9g，生姜9g，附子6g，甘草(炙)6g，薏苡仁(炒)30g，红枣4枚。服后腹内觉热，次日即痛减。两日后月经来潮，小腹有轻微痛，此为产后第一次行经，3剂后能独自来门诊。

切脉弦兼数，方子当归6g，川芎6g，秦艽6g，白术6g，川牛膝6g，自芍9g，桂枝9g，生地黄9g，桑寄生9g，黄芪15g，杜仲12g，防风4．5g，细辛3g，甘草(炙)3g。调和气血，并祛风湿。连进3剂，痛再减，脉象渐趋缓和，基本上已告痊愈。后因有头晕、耳鸣等肝肾不足症状，继续与天麻丸、虎骨木瓜丸及大活络丹等调理。

3 评析

本案为蒲辅周治疗痹证验案之一。此案患者产后3个月，气血虚弱，忽淋大雨，而发痹证，且症情严重，不能起床，腰部以上如瘫痪状，两腿疼痛不能移动，检查腰骶关节处不红不肿，亦无压痛，而脉象两关弦虚，两寸尺均无力。断为外来之风寒湿与脾肾阳气亏虚之内生湿邪相合为痹。

治以温经散寒、调和营卫为法。故以《金匮要略》治血痹的黄芪桂枝五物汤与温阳散寒、益气除湿止痛之术附汤合方，再加桑寄生强壮腰膝，薏苡仁淡渗利湿。1剂即疼减，继以补益之品调和气血，并以祛风湿之品收功。本案反映了蒲老精晓经方、重视体质、用药轻灵的学术思想和经验。

寒湿痹证一

李某，男，83岁，1963年9月5日初诊。常洗海水浴，近来肩背疼痛，出汗后见轻，夜不能眠，脉浮弦濡，舌正苔白，属痹证，风寒湿入筋，治宜温散处方：粉葛根二钱白芍一钱桂枝一钱炙甘草一钱羌活一钱秦艽一钱生白术一钱桑枝五钱生姜三片大枣二枚。三剂。

9月21日复诊：药后随时出汗，肩背痛消失，饮食，睡眠尚可，大便：干燥脉弦缓，舌正苔退。治宜和卫利湿。处方：生芪三钱白术一钱半防风一钱苡仁五钱连皮茯苓三钱浮小麦三钱麻仁(打)三钱法半夏二钱大枣二枚生姜三片。三剂。

9月24日二三诊：服药后汗止，口稍干，食纳、睡眠及二二便尚可，脉缓，舌正无苔，停药观察。

按：患者由寒湿侵入筋脉，肩背疼痛，服桂枝加葛根汤三剂后肩背痛消失，一复诊出汗多，用玉屏风散加苡仁、茯苓等和卫利湿而愈。

寒湿痹证二(风湿热)

王某，女，15岁，1967年：[1月11日会诊。因半年来，反复高烧、皮疹、关节疼痛、、每次发烧后大汗淋漓，烧前先发冷，常伴有充血性皮疹，体温达39～40．5℃，血沉60毫米／第1时。白细胞稍高。入院考虑为胶原疾病、风湿热。用多种抗生素并采用大剂量激素，强的松60毫克／日，开始稍见效，但稍减激素即又发高烧。

治疗近一个月出现癫痫大发作，血压高，血象由于用氯霉素后，白细胞、血小板下降，因而激素治疗只好减量。近日仍高烧达39~40℃．不思饮食，只吃少量牛奶。目前诊断：亚急性变应性败血症?风湿热? 请蒲老会诊：病起于三月份淋雨受凉，则关节疼痛，反复高烧、低时亦较正常体温为高，不数日则又发高烧，汗出多，胸背部有白痦，月经数月未行。

舌暗红苔白腻，脉弦数。病因寒湿潜伏，有化热外透之势，宜从寒湿论治，通阳宣痹除湿。处方：连皮茯苓三钱杏仁二钱苡仁五钱白蔻一钱半厚朴二钱丝瓜络二钱黄芩一钱半滑石四钱(包煎) 苇根一两通草一钱半淡竹口十二钱防己一钱半海丰同皮二钱片姜黄一钱

11月16日复诊：药后白痦续出，腹部亦多，发烧39℃，但持续时间明显缩短，饮食增加，十日未大便，腹无所苦，有矢气，白细胞较前上升，面部红润，有战之象。脉弦微数，白腻苔略减，治宜继续清热利湿，兼养阴。处方：玉竹三钱石斛四钱苡米五钱黄芩一钱滑石(包煎)四钱苇根五钱丝瓜络二钱猪苓二钱海丰同皮二钱片姜黄一钱通草一钱半竹叶二钱六神曲二钱陈皮一钱荷叶三钱青蒿二钱。

11月21日三诊：白痦续出，体温渐趋正常，下肢已温暖湿润，精神明显好转，饮食知味。