腹诊--胸胁苦闷

心下支结： 在脐和右乳头之间连线与右侧腹直肌的交 点附近所出现的肌肉挛缩和压痛称为心下支结。 此证候提示使用良枳汤、柴胡桂枝汤等方剂。
7,脐上悸动（腹主动脉搏动亢进） 用手掌或手指，轻置于脐上正中线上或 者正中线略偏左，可触及到腹主动脉的搏 动，称为脐上悸动。 有时在腹壁软弱的患者通过望诊即可看 到腹主动脉的搏动。脐上悸被认为是一种 与气逆兼水滞病态密切相关的症候。 可见于苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤、桂枝 加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加 龙骨牡蛎汤、加味逍遥散适应
病例2
化脓性鼻窦炎（大塚敬节） 患者为二十八岁男性，从半年前开始治疗化脓性鼻窦炎，未见好转， 约于一个月前，行鼻中隔弯曲治疗手术。 主诉从七八年前起，出现后头痛，鼻涕多，流向喉咙。鼻涕有时带 血，睡眠差，大便一天一次。 腹诊，从左右季肋下至脐旁，腹直肌硬如木棒。 问题：如何结合腹诊考虑诊断治疗？
病例3
4，方药选择与治疗
在《伤寒论》少阳病中，与腹诊有关的方剂有小柴胡汤、大柴胡汤、 柴胡加芒消汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝乾姜汤以及 四逆散等，亦即柴胡剂。少阳病腹诊所得腹征，对于方药选择具有具体 而重要的指归作用。 另外，明《保婴撮要》的抑肝散，加陈皮半夏，虽然并非《伤寒论》 方，但在伤寒派腹诊的诊疗中经常使用。
99 傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡 湯主之。 100 傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯。不差者， 小柴胡湯主之。 103 太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先 與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，爲未解也，與大柴胡湯下之 則愈。 104 傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱，已而微利。此本柴 胡證，下之以不得利，今反利者，知醫以丸藥下之，此非其治也。 潮熱 者實也，先宜小柴胡湯以解外，後以柴胡加芒消湯主之。 107 傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，讝語，一身盡重，不可 轉側者，柴胡加龍骨牡蛎湯主之。
（二）《伤寒论》少阳病腹诊简析 在《伤寒论》中，涉及到少阳病腹诊内 容的条文有近20条，文中对腹征的部位、 性质、病机及对应方剂进行了论述，成为 少阳病脉证并治的重要内容。
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少阳病乃“邪气因入，与正气相搏，结于胁下”，少阳病腹征 主要出现于胁下部位，具体描述如：胸满胁痛、胸胁苦满、胁下 痞 鞕 、 结 于 胁 下 等 。 但是，少阳病腹征并非局限于胁下，在某种病态下，其腹征也 可以连及其他部位，如胸、胸中、心、心中、心下、腹、腹中等。
从病例引出对少阳病腹诊临床意义的思考
病例1
患感冒辄畏寒不止（大塚敬节）
某患者，每次患感冒都特意找我诊治。 与该患者的交往可上溯到 1942年，当时患者30岁左右，有一次患感冒，持续出现低热、畏寒、 头痛等症状不见好转而来我处就诊。 当时给予桂枝汤治疗，病情立刻好转。 后来每次感冒，给予桂枝汤或桂枝麻黄各半汤，便会很快治愈。 但是，患者近两三年身体渐胖。感冒后仍予桂枝汤或桂枝麻黄各半 汤治疗后不见好转，症状未变，仍是畏寒、头痛、低热，但腹证发 生了变化。腹诊时，诉右侧季肋部有抵抗感，有胸胁苦满症状。 问题：如何结合腹诊考虑诊断治疗？
231 陽明中風，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣 不通， 鼻乾，不得汗，嗜卧，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時 時哕，耳 前後腫，刺之小差，外不解，病過十日，脈續浮者，與小 柴胡湯。 264 少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐 下則悸而驚。 266 本太陽病不解，轉入少陽者，脅下鞕滿，乾嘔不能食，往來寒 熱，尚 未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。 318 少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或 泄利下 重者，四逆散主之。
如果从腹诊角度来考察，上述腹证的一部分属于患者自觉， 但更多更重要的是医者诊察的他觉，或者是自他共觉。 其中包括性质、形状、程度、范围等丰富的内容，每一个描 述用语均呈现出具有特点的一种“腹象”，几乎不能互相代替使 用。并且，显然，这些腹诊证候也不能用概念定义的方式来表示， 只能在描述中把握特征、形成“腹象”，以“触联”证治的对应 与联系。
11，胸胁苦满（季肋下抵抗、压痛） 12，脐上悸动（腹主动脉搏动亢进） 13，胃部振水音（心窝部拍水音） 14，小腹不仁 15，正中芯（小腹正中可触及的竖状（纵向）条索状物抵抗）。 16，小腹拘急 17，脐旁部抵抗、压痛 18，回盲部抵抗、压痛 19，乙状结肠部抵抗、压痛 20，腹股沟部抵抗、压痛
4，胸胁苦满是指从胸至胁部塞满了东西一样难受的感觉，用他觉的 方法触诊时，可使患者伸直腿静静地仰卧，医生用右手拇指按压季 肋下来诊察，或者将食指、中指和无名指三指并齐，探巡似地按压 季肋下亦可。如果于该部位有抵抗或重胀感，或患者诉压痛，即是 胸胁苦满。显著胸胁苦满时，季肋下可显膨隆，只是望诊便可知其 存在。肝脏、胆囊和脾脏等肿大时可表现出胸胁苦满，但是即使与 这些内脏肿大无关，胸胁苦满也存在。 （大塚敬节） 6，胸胁苦满，即沿肋弓下缘的紧张。于肋弓下缘向胸廓内按压，看 手指能否轻松地按压至胸廓内，或者有无紧张和抵抗感，或者有无 痛苦感或疼痛，以此来确认胸胁苦满的有无。 （龙野一雄）
左右肋弓附近有重压感、压迫感和肋弓 下肌紧张和压痛称为胸胁苦满。 由自觉要素和他觉所见形成。
2，关于“胸胁苦满”的诸家体会性描述
1，胸胁苦满：左右肋弓附近有重压感、压迫感和肋弓下肌紧张 和压痛称为胸胁苦满。此症候由自觉要素和他觉所见形成。 （寺泽捷年 ） 2，胁下硬满，就是胸胁苦满，它用各种说法来说明胁下的状态， 苦满是以满为苦，满是什么形状呢？这里说了，硬满，胁下有抵 抗。 （胡希恕） 3，指胸胁、季肋部痞塞充满，即所谓胸胁处有填满、困闷之感 觉。既是他觉症状，如医者触摸之两肋有抵抗压痛，一般以指押 肋弓下缘，有抵抗之腹诊结果；又是自觉症状，即自觉胸胁苦于 痞满，医者押之有窒息喘不上气之苦痛感。 （李文瑞）
2，腹壁汗出
将手掌轻抵腹壁察看有无汗出。 稀薄零落汗出，在表之气、血衰弱状态时易出现。
桂枝汤、柴胡桂枝汤、苓桂术甘汤、防己黄芪汤等方剂的适 应证的患者多见此种汗出。
3，胃肠气体的多少
通过腹壁叩诊可以判断腹腔内气体的多少。 结肠的肝区部和脾区部气体多的场合，多 为柴胡疏肝汤、疏肝汤或柴胡剂、理气剂（促 进气机循行的方剂）的适应证。
2，性质
•
少阳病腹征的性质可以总结为满、痞、鞕、 结、痛、悸等数种，具体描述可见满、苦满、 满痛、不通、烦满、痞鞕、鞕满、结、支结、 痛、悸等。少阳病腹征的性质反映了不同的 病态与病机，与方药选择密切相关。
3，病机
•
亦如原文指出的，“血弱氣盡，腠理開， 邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下，正邪 分争”。 少阳病腹征的部位与性质揭示了 少阳病机为邪客少阳，枢机不利。
二 少阳病腹诊具体操作方法
1，腹壁的形状：膨隆与凹陷
腹部的形状通常分为腹部较胸部膨隆、平坦、凹陷三大类型。 腹部膨隆：表示半表半里、气血充实、腹部气滞、腹部水滞。 在大柴胡汤和防风通圣散（少阳病期、实证）的适应 证病例， 常用腹部膨隆型。 腹部陷凹：提示半表半里、内里气血虚衰。 在柴胡桂枝干姜汤（少阳病期、虚证）适应证病例， 多数腹部 呈轻度陷凹。
4,腹力（腹壁紧张度） 通过手掌按压腹部，可以评估腹壁的紧 张度 明显充实者为5/5 中等程度者为3/5 明显软弱者为1/5 介于它们之间者为4/5、2/5
5,腹直肌的紧张度 诊察腹直肌的紧张状态方法： 使用2、3、4三指，从腹直肌肋弓付着 部到耻骨联合部，依次按压，诊察整个腹 直肌的紧张度。 腹直肌紧张度的异常有数种类型，在有 些场合，腹直肌紧张度的某种类型明显地 提示某种特定的方剂。
6,心下痞鞕（心窝部抵抗、压痛） 诊察方法： 使用2、3、4三指，从胸骨剑突的下部 至脐部，连续按压正中部位，观察有无抵 抗和硬结，询问患者有无压痛。
在心下痞硬的范畴里，有些具有所在部位 和分布的特征，据此又有一些特殊的名称 痃癖 心下支结 心下硬（鞕）
痃癖： 在患者直立状态下，用三指按压心下部， 如果出现向胸内发散的明显疼痛，即为痃癖。 即使仰卧位时没有发现明显的心下痞硬，但 直立时仍有压痛，此为典型的痃癖。 • 此时的疼痛多表现为沿左肩胛骨的内缘出现， 该证候提示使用延年半夏汤、大柴胡汤、吴茱 萸汤等方剂。
146 傷寒六七日，發熱微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未 去 者，柴胡桂枝湯主之。 147 傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不 嘔 ，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此爲未解也，柴胡桂枝乾姜湯主 之。 165 傷寒發熱，汗出不解，心中痞鞕，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。 229 陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡 湯。 230 陽明病，脅下鞕滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。 上焦 得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。
诉腹部悸动、倦怠感、失眠的神经官能症患者（大塚敬节） 三十一岁妇人。三年前被诊断为胃炎、胃弛缓症、神经衰弱等疾病。 使用多种方法治疗未见好转。 患者身体削瘦，面色苍白，表情阴郁。由人搀着走进诊室。但是当 诉说病情时，话却滔滔不绝。主诉有严重倦怠感，食欲不振，吞酸噪 杂。最担心的是腹部悸动，感觉在脐左侧发生形状如棒状的悸动，并 有上迫心胸之势。因此，心情烦乱不安，平静不下来。有便秘倾向， 月经规律，按期而至。脉浮小而弱，舌无变化。胸部听诊和叩诊，左 侧有胸膜炎体征。询问得知，三个月前曾患胸膜炎。 腹诊，于右季肋下可触及肝脏下缘，从脐左侧至心窝部可触及黄 瓜形状的悸动，全腹部呈软而凹陷的状态。 问题：如何结合腹诊考虑诊断治疗？
三 少阳病代表性腹证描述
胸胁苦满
1，“胸胁苦满”的出处 胸胁苦满是汉方医学腹证中最重要的内 容，是使用柴胡剂重要的指征。 该用语出自第96条 “傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心 煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心 下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”
《临床实用汉方诊断治疗学》 中使用的腹部划分、局部名称
伤寒派腹诊的一般内容
1，腹壁的色调、营养状态 2，肋弓角 3，腹壁的形状：膨隆与凹陷 4，腹壁汗出 5，腹壁的皮肤温 6，肠蠕动亢进的有无 7，胃肠气体的多少 8，腹力（腹壁紧张度） 9，腹直肌的紧张度 10，心下痞鞕（痃癖、心下支结、心下硬）
伤寒派腹诊临床应用解说之一 胸胁苦满
宋俊建 鹤壁市中医院康复科
关于“腹诊”的含义
腹诊，即腹部的触（切）诊，为中医四诊之一。 寺泽捷年认为，腹诊通过观察腹壁的紧张度、肌性防御反应，以判断虚 实和决定病型。 李文瑞表述道，腹诊者，乃医者应用按、摸、扪、循、寻、揣、推、 探等手法，对胸腹部临证出现的各种腹癥、腹症、腹证与腹候等，而得 出腹诊的辨证结果。也可以说，腹诊是又一种辨证方法，即腹诊法，从 而直接指导临证施治之谓也。腹诊的临证意义，是腹诊之应用与临证， 具体体现在诊断疾病，分析病证、病情、病位，推测预后等。
关于腹诊的源流
腹诊的源流是《内经》、《难经》和《伤寒杂病论》，日本汉 方医学家通过对经典中对腹部征候记述的领会，经过临床实践探索， 形成了腹诊的理论与实践方法，直至今日，仍是汉方医学常用诊法， 其重要性甚至超过脉诊。所以目前一般意义所言之腹诊，乃指汉方 医学的腹诊方法。 汉方医学腹诊流派分为以《内经》、《难经》理论与方法为依 据和基础难经派、以《伤寒杂病论》理论与方法为依据和基础伤寒 派腹诊以及综合借用难经派、伤寒派腹诊学术的折衷派腹诊，但目 前临床以伤寒派腹临床表现
• （一）《伤寒论》少阳病腹诊相关条文辑录 • 37 太陽病，十日以去，脈浮細而嗜卧者，外已解也。設胸滿脅痛 者，與小柴胡湯。 脈但浮者，與麻黃湯。 • 96 傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心 煩喜嘔，或胸中煩 而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心 下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。 • 97 血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下，正邪 分争，往來寒熱， 休作有時，嘿嘿不欲飲食。臓腑相連，其痛必 下，邪高痛下，故使嘔也。小柴胡 湯主之。服柴胡湯已，渴者， 屬陽明，以法治之。 • 98 得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫，醫二三下之，不能 食，而脅下滿痛， 面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯， 後必下重。本渴，飲水而嘔者，柴 胡不中與也，食谷者哕。