下肢深静脉血栓-文档资料
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下肢深静脉血栓
陈俊良
1
2
3
深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)
血液在深静脉腔内不正常的凝结 --- 阻塞静脉腔 -- 静脉回流障碍 --- 一系列临床症状。
4
病因
十九世纪中期Virchow提出深静脉血栓形 成
1.静脉血流滞缓
原因:长时间的制动、因病卧床、久坐、静脉曲张等。 手术患者手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；下肢肌肉处于松
CT 磁共振
12
诊断:
1.多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者。 2.起病较急，患肢肿胀发硬、疼痛，活动后加重，常伴有发热、脉速。 3.血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远侧肢体或全肢体肿胀，
皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静 脉性坏疽。血栓伸延至下腔静脉时，则两下肢、臀部、下腹和外生殖器 均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，直腿伸踝试验（Homans 征）和压迫腓肠试验（Neuhof征)阳性。 4.后期血栓吸收机化，常遗留静脉机能不全，出生浅静脉曲张、色素沉 着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。 5.血栓脱落可致肺栓塞。 6.放射性纤维蛋白原试验、多普勒超声及静脉血流图检查，有助于诊断。 静脉造影可确定诊断。
10
后遗症期表现 足靴区出现慢性湿疹、色素沉着、淤积性溃疡
11
检查：
超声多普勒 静脉腔内强回声、静脉不能压缩或者无血流等血栓形成征象。 下肢静脉顺行造影：
闭塞或中断：不显影或显影突然受阻，常见于急性期。 充盈缺损：腔内持久的、长短不一的圆柱状造影剂密度降低区域，边缘可有线性造影剂显 示形成“轨道征”，是静脉血栓的直接征象，为急性深静脉血栓形成的诊断依据。 再通 侧枝循环形成
小腿中部以下水肿病变在腘静脉 膝以下水肿疼痛为股浅静脉 大腿中部以下水肿为股静脉 臀部以下水肿为髂总静脉 双侧下肢水肿为下腔静脉
8
分型（三种类型）：
中Fra Baidu bibliotek型：髂股静脉血栓 形成
周围性：小腿肌肉静脉 丛血栓形成
混合型：全下肢深静脉 及肌肉静脉丛内均有血 栓形成
9
中央型：髂股静脉血栓形成。 全下肢明显肿胀，患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，患 肢皮温及体温升高。
弛状态，致使血流滞缓，诱发下肢深静脉血栓形成。
2.静脉壁的损伤
（1）化学性损伤 静脉注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高 渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。
（2）机械性损伤 静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可引起静脉血栓形成。股骨颈 骨折损伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓形成。
（3）感染性损伤 化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，如感染性子宫内膜炎，可 引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。
3.血液高凝状态
先天性高凝状态：血栓抑制剂的缺乏、血纤维蛋白原的异常、纤维蛋白溶解异常 后天性高凝状态：创伤、妊娠、休克、手术、肿瘤组织裂解产物、长期使用雌激素和避孕
药等。
5
病理
大腿小腿踝足背中趾均明显
抬高患肢
水肿消退快
水肿消退慢
（
并发症：
15
（一）肺栓塞
80%~90%的肺栓塞栓子来源于下肢静脉血栓。 肺栓塞典型症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。听诊：肺动脉瓣区第二音亢进奔马律。
目前临床上预防肺栓塞多采用腔静脉滤器置入下腔,放入下腔静脉，以拦截血流中较大血栓，避免随血流 进入肺动脉，造成致死性肺栓塞。但安置滤器可发生滤器移位阻塞出血等并发症，故临床上要掌握其适 应：①DVT禁忌抗凝治疗或抗凝治疗有严重出血并发症②抗凝治疗仍有肺栓塞者③动脉血栓摘除术或肺 动脉血栓内膜剥脱术④首次肺栓塞后残留DVT⑤广泛大面积髂股静脉血栓形成下腔静脉滤器置入途径应 选择健侧,若双侧髂股静脉血栓，则应选择经右侧颈内静脉置入。
实验室检查：D二聚体（D-dimer）检查，主要反映纤维蛋白溶解功能。
增高或阳性：见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏 疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。 只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高，D二聚体阳性者， 需要进一步做影像学检查。 D二聚体阴性一般可排除下肢深静脉血栓。
（三）淋巴水肿
与下肢静脉血栓慢性期有相似之处，鉴别要点如下表：
深静脉血栓形成
淋巴水肿
病史
起病急往往有手术分娩或发烧病史
起病缓慢往往几年以上病史
疼痛
急性期疼痛以后逐渐减轻
无或轻微钝痛,患肢有沉重感
皮肤
不增厚
晚期增厚
颜色
可能青紫
无变化
浅静脉
扩张
不扩张
溃疡与湿疹 晚期常发生
一般不发生
水肿
大腿小腿部明显，足背足趾不明显
血 向主干静脉近端和 远端蔓延
溶解消散，脱落裂 解成为栓子
栓 激发静脉壁和周围 组织的炎症反应
形
血栓与静脉壁粘 连，纤维机化
静脉瓣膜 破坏
成
继发性下肢深静脉瓣膜功能不全 （深静脉血栓形成后综合征）
肺栓
边缘毛糙，管径粗 细不一的再通静脉
6
临床表现：
一般表现 下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张
7
根据下肢肿胀平面可估计血栓的上界：
13
鉴别诊断：
14
（一）急性动脉栓塞
本病也常表现为单侧下肢的突发疼痛,但急性动脉栓塞时肢体无肿胀，主要表现为足及小腿皮 温厥冷剧痛麻木，自主运动及皮肤感觉丧失足，背动脉胫后动脉搏动消失，有时股腘动脉搏 动也消失，根据以上特点鉴别较易。
（二）急性下肢弥散性淋巴管炎
本病发病也较快肢体肿胀常伴有寒战高热，皮肤发红，皮温升高，浅静脉不曲张。
周围型：股静脉或小腿深静脉血栓形成。 小腿剧痛，患足不能着地踏平，行走时症状加重；小腿肿胀且有深压痛， 作踝关节过度背屈试验可致小腿剧痛（Homans征阳性）
混合型：全下肢深静脉血栓形成。 全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿肌层都可有压痛，常伴 体温升高和脉率加快（股白肿） 肢体极度肿胀，对下肢动脉造成压迫以及动脉痉挛，导致下肢动脉血供 障碍，出现足背动脉和胫后动脉搏动消失，进而小腿和足背往往出现水泡， 皮肤温度明显降低并呈青紫色（股青肿）
陈俊良
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深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)
血液在深静脉腔内不正常的凝结 --- 阻塞静脉腔 -- 静脉回流障碍 --- 一系列临床症状。
4
病因
十九世纪中期Virchow提出深静脉血栓形 成
1.静脉血流滞缓
原因:长时间的制动、因病卧床、久坐、静脉曲张等。 手术患者手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；下肢肌肉处于松
CT 磁共振
12
诊断:
1.多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者。 2.起病较急，患肢肿胀发硬、疼痛，活动后加重，常伴有发热、脉速。 3.血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远侧肢体或全肢体肿胀，
皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静 脉性坏疽。血栓伸延至下腔静脉时，则两下肢、臀部、下腹和外生殖器 均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，直腿伸踝试验（Homans 征）和压迫腓肠试验（Neuhof征)阳性。 4.后期血栓吸收机化，常遗留静脉机能不全，出生浅静脉曲张、色素沉 着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。 5.血栓脱落可致肺栓塞。 6.放射性纤维蛋白原试验、多普勒超声及静脉血流图检查，有助于诊断。 静脉造影可确定诊断。
10
后遗症期表现 足靴区出现慢性湿疹、色素沉着、淤积性溃疡
11
检查：
超声多普勒 静脉腔内强回声、静脉不能压缩或者无血流等血栓形成征象。 下肢静脉顺行造影：
闭塞或中断：不显影或显影突然受阻，常见于急性期。 充盈缺损：腔内持久的、长短不一的圆柱状造影剂密度降低区域，边缘可有线性造影剂显 示形成“轨道征”，是静脉血栓的直接征象，为急性深静脉血栓形成的诊断依据。 再通 侧枝循环形成
小腿中部以下水肿病变在腘静脉 膝以下水肿疼痛为股浅静脉 大腿中部以下水肿为股静脉 臀部以下水肿为髂总静脉 双侧下肢水肿为下腔静脉
8
分型（三种类型）：
中Fra Baidu bibliotek型：髂股静脉血栓 形成
周围性：小腿肌肉静脉 丛血栓形成
混合型：全下肢深静脉 及肌肉静脉丛内均有血 栓形成
9
中央型：髂股静脉血栓形成。 全下肢明显肿胀，患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，患 肢皮温及体温升高。
弛状态，致使血流滞缓，诱发下肢深静脉血栓形成。
2.静脉壁的损伤
（1）化学性损伤 静脉注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高 渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。
（2）机械性损伤 静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可引起静脉血栓形成。股骨颈 骨折损伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓形成。
（3）感染性损伤 化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，如感染性子宫内膜炎，可 引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。
3.血液高凝状态
先天性高凝状态：血栓抑制剂的缺乏、血纤维蛋白原的异常、纤维蛋白溶解异常 后天性高凝状态：创伤、妊娠、休克、手术、肿瘤组织裂解产物、长期使用雌激素和避孕
药等。
5
病理
大腿小腿踝足背中趾均明显
抬高患肢
水肿消退快
水肿消退慢
（
并发症：
15
（一）肺栓塞
80%~90%的肺栓塞栓子来源于下肢静脉血栓。 肺栓塞典型症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。听诊：肺动脉瓣区第二音亢进奔马律。
目前临床上预防肺栓塞多采用腔静脉滤器置入下腔,放入下腔静脉，以拦截血流中较大血栓，避免随血流 进入肺动脉，造成致死性肺栓塞。但安置滤器可发生滤器移位阻塞出血等并发症，故临床上要掌握其适 应：①DVT禁忌抗凝治疗或抗凝治疗有严重出血并发症②抗凝治疗仍有肺栓塞者③动脉血栓摘除术或肺 动脉血栓内膜剥脱术④首次肺栓塞后残留DVT⑤广泛大面积髂股静脉血栓形成下腔静脉滤器置入途径应 选择健侧,若双侧髂股静脉血栓，则应选择经右侧颈内静脉置入。
实验室检查：D二聚体（D-dimer）检查，主要反映纤维蛋白溶解功能。
增高或阳性：见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏 疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。 只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高，D二聚体阳性者， 需要进一步做影像学检查。 D二聚体阴性一般可排除下肢深静脉血栓。
（三）淋巴水肿
与下肢静脉血栓慢性期有相似之处，鉴别要点如下表：
深静脉血栓形成
淋巴水肿
病史
起病急往往有手术分娩或发烧病史
起病缓慢往往几年以上病史
疼痛
急性期疼痛以后逐渐减轻
无或轻微钝痛,患肢有沉重感
皮肤
不增厚
晚期增厚
颜色
可能青紫
无变化
浅静脉
扩张
不扩张
溃疡与湿疹 晚期常发生
一般不发生
水肿
大腿小腿部明显，足背足趾不明显
血 向主干静脉近端和 远端蔓延
溶解消散，脱落裂 解成为栓子
栓 激发静脉壁和周围 组织的炎症反应
形
血栓与静脉壁粘 连，纤维机化
静脉瓣膜 破坏
成
继发性下肢深静脉瓣膜功能不全 （深静脉血栓形成后综合征）
肺栓
边缘毛糙，管径粗 细不一的再通静脉
6
临床表现：
一般表现 下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张
7
根据下肢肿胀平面可估计血栓的上界：
13
鉴别诊断：
14
（一）急性动脉栓塞
本病也常表现为单侧下肢的突发疼痛,但急性动脉栓塞时肢体无肿胀，主要表现为足及小腿皮 温厥冷剧痛麻木，自主运动及皮肤感觉丧失足，背动脉胫后动脉搏动消失，有时股腘动脉搏 动也消失，根据以上特点鉴别较易。
（二）急性下肢弥散性淋巴管炎
本病发病也较快肢体肿胀常伴有寒战高热，皮肤发红，皮温升高，浅静脉不曲张。
周围型：股静脉或小腿深静脉血栓形成。 小腿剧痛，患足不能着地踏平，行走时症状加重；小腿肿胀且有深压痛， 作踝关节过度背屈试验可致小腿剧痛（Homans征阳性）
混合型：全下肢深静脉血栓形成。 全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿肌层都可有压痛，常伴 体温升高和脉率加快（股白肿） 肢体极度肿胀，对下肢动脉造成压迫以及动脉痉挛，导致下肢动脉血供 障碍，出现足背动脉和胫后动脉搏动消失，进而小腿和足背往往出现水泡， 皮肤温度明显降低并呈青紫色（股青肿）