血气分析的方法 (2)

血气分析的方法

对动脉血气结果的正确理解有助于多种疾病的快速识别与处理,然而,许多医生面对这些结果常感到困惑。因此,本文提供一个简单易记的三步血气分析法,使临床医生能快速地评估与处理病人。

一、血气分析的三步法

第一步:病人就是否存在酸中毒或碱中毒？

第二步:酸/碱中毒就是呼吸性还就是代谢性？

第三步:如果就是呼吸性酸/碱中毒,就是单纯呼吸因素,还就是存在代谢成份？

具体方法如下:

第一步:瞧pH值。正常值为7、40±0、05。如果pH≤7、35为酸中毒,≥7、45为碱中毒;

第二步:瞧pH值与PCO2改变的方向。同向改变(PCO2增加,pH也升高,反之亦然)为代谢性,异向改变为呼吸性;

第三步:如果就是呼吸性的,再瞧pH值与PCO2改变的比例。正常PCO2为40±5mmHg。单纯呼吸性酸/碱中毒,PCO2每改变10mmHg,则pH值反方向改变0、08(±0、02)。例如,如果PCO2就是30mmHg(降低10mmHg),那么pH值应该就是7、48(增加0、08);如果PCO2为60mmHg(增加20mmHg),则pH值应为7、24(降低2×0、08)。

如果不符合这一比例,表明还存在第二种因素,即代谢因素,这时,第三步就应比较理论上的pH值与实际pH值,如果实际pH值低

于理论pH值,说明同时存在有代谢性酸中毒,反之,如果实际pH值高于理论pH值,则说明同时存在有代谢性碱中毒。需注意,根据公式推算出来的pH值,可以有±0、02的波动。

二、实例

例1.病人的pH为7、58,PCO2为20mmHg,PO2为110mmHg。

第一步:pH值大于7、45,提示为碱中毒;

第二步:PCO2与pH值异向改变,表明为呼吸性;

第三步:PCO2降低20mmHg,pH值应升高2×0、08(±0、02)即为7、56±0、02,与实际pH值相符,因此该病人为单纯性呼吸性碱中毒。

结论:此病人为单纯性呼吸性碱中毒。

例2.病人的pH为7、16,PCO2为70mmHg,PO2为80mmHg。

第一步:pH值小于7、35,提示为酸中毒;

第二步:PCO2与pH值异向改变,表明为呼吸性;

第三步:PCO2增加30mmHg,pH值应降低3×0、08(±0、02)即为7、16±0、02,而该病人的实际pH值恰为7、16。

结论:此病人为单纯性呼吸性酸中毒。

例3.病人的pH为7、50,PCO2为50mmHg,PO2为100mmHg。

第一步:pH值大于7、45,提示为碱中毒;

第二步:PCO2与pH值同向改变,表明为代谢性;

第三步:不用,因该病人不就是呼吸性酸碱平衡紊乱。

结论:此病人为代谢性碱中毒。

例4.病人的pH为7、25,PCO2为25mmHg,PO2为90mmHg。

第一步:pH值小于7、35,提示为酸中毒;

第二步:PCO2与pH值同向改变,表明为代谢性;

第三步:不用,因该病人不就是呼吸性酸碱平衡紊乱。

结论:此病人为代谢性酸中毒。

例5.病人的pH为7、50,PCO2为20mmHg,PO2为75mmHg。

第一步:pH值大于7、45,提示为碱中毒;

第二步:PCO2与pH值异向改变,表明为呼吸性;

第三步:PCO2降低20mmHg,pH值应升高2×0、08(±0、02)即为7、56±0、02,但病人实际pH值低于此值,说明存在代谢因素,而且代谢因素使病人的pH值偏酸。

结论:此病人为原发性呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒。

例6.病人的pH为6、80,PCO2为60mmHg,PO2为45mmHg。

第一步:pH值小于7、35,提示为酸中毒;

第二步:PCO2与pH值异向改变,表明为呼吸性;

第三步:PCO2增加20mmHg,pH值应降低2×0、08(±0、02)

即为7、24±0、02,但病人实际pH值低于此值,说明存在代谢因素,而且代谢因素使病人的pH值更偏酸。

结论:此病人为原发性呼吸性酸中毒合并原发性代谢性酸中毒。

三、需要考虑的其她问题

全面评估一个病人的酸碱平衡状态以及确定其代谢紊乱的原因,往往需要动脉血气结合基础代谢情况综合考虑。

(一)病人的基础疾病

1.呼吸性酸中毒

对于一个酸中毒病人,首先要判断其PCO2就是否升高或不象预计的那样低,如果就是,则应考虑下列原因:气道梗阻、气道痉挛、慢性阻塞性肺病(COPD)、哮喘、气胸、误吸、肺水肿、肺炎、镇静剂过量、麻醉剂过量、CNS肿瘤、或神经肌肉疾患。

注意！呼吸性酸中毒病人最终肯定有重碳酸盐(HCO3)的代偿,肾脏在12~16小时内即开始潴留HCO3,然而,最大程度的代偿需要1周或更长的时间。呼吸性酸中毒的HCO3代偿如下:

急性:1 mEq的HCO3代偿10mmHg 的PCO2增加;

慢性:3~4 mEq的HCO3代偿10mmHg 的PCO2增加

呼吸性酸中毒病人,如果HCO3太高(超过30 mEq),应考虑慢性呼吸性酸中毒(COPD、肌营养不良等)或同时存在原发性代谢性碱中毒(呕吐、脱水、胃管引流)。

2.呼吸性碱中毒

呼吸性碱中毒就是惟一能完全代偿的酸碱平衡紊乱,也就就是说,只有呼吸性碱中毒病人的pH值可在正常范围内。

急性:PCO2每降低10mmHg,pH值升高0、08,HCO3降低2 mEq;

慢性:pH值开始接近正常,PCO2每降低10mmHg,HCO3降低5 mEq。表面上尚好的呼吸性碱中毒病人应考虑下列原因:焦虑(应为排除性诊断)、阿司匹林过量、败血症、发热、肺栓塞、与缺氧。

3.代谢性酸中毒

代谢性酸中毒通常分为2型。

第一种类型:未测定阴离子间隙(anion gap,AG)增高性酸中毒其原因可通过助记符MUDPILES表示:甲醇(methanol);尿毒症(uremia);糖尿病酮症酸中毒与酒精性酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis and alcoholic ketoacidosis);三聚乙醛(paraldehyde);异烟肼与铁(INH and iron);乳酸性酸中毒(lactic acidosis);乙二醇(ethylene glycol)与水杨酸盐(salicylates)。

第二种类型:未测定阴离子间隙正常性酸中毒这就是由于酸中毒引起HCO3降低,血氯反应性增加,因此,称为高氯性代谢性酸中毒。此型酸中毒的原因可通过助记符HARDUP来记忆:换气过度(hyperventilation);输酸性液体(acid infusion)、碳酸酐酶抑制剂(carbonic anhydrase inhibitors)及艾迪生病(addison disease);肾小管性酸中毒(renal tubular acidosis);腹泻(diarrhea);输尿管乙状结肠吻合术(ureterosigmoidostomy)与胰腺瘘或引流(pancreatic fistula or