脑梗塞病历模板

主诉：左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加重3天
现病史：2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。

近3天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。

今为求进一步治疗，遂来我
院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。

既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。

婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。

家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。

体格检查
T：36.7℃ P：68次/分R：20次/分BP：130/90mmHg
发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神
欠佳，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。

颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。

胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。

心尖搏动不可明视。

心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。

听诊肠鸣音正常。

肛门外生殖器未查。

脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。

四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。

神经系统：见专科检查。

专科检查
神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。

嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。

左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。

颈软，双克尼格氏征（）布鲁金斯基征（）右侧巴彬斯基征（）左侧（）。

实验室及特殊检查
腹部彩超示：1.胆囊已切除;2.肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。

初步诊
断：脑梗塞
医师：
首次病程记录
0313 11：00
患者*****，男，55岁，以“左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加重3天”为主诉入院。

2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。

近3天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。

今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。

入院查体：T：36.7℃ P：68次/分 R：20次/分 BP：130/90mmHg。

神志清，精神欠佳，呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。

胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。

心尖搏动不可明视。

心前区无隆起，未
触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部无阳性体征。

双下肢无水肿。

神志清，无失语及构音异常，一般情况可，嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。

左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。

颈软，双克尼格氏征（）布鲁金斯基征（）右侧巴彬斯基征（）左侧（）。

入院诊断：脑梗塞。

诊断依据：1：病史提供2：同上定性定位依据及专科检查3：辅助检查：腹部彩超示：1.胆囊已切除;2.肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。

诊疗意见：患者入院后积极完善相关辅助检查；治疗上给予降压、抗凝、扩容；活血通脉，营养保护脑细胞；以及对症支持治疗。

医师：
0314 08:20
今日查房,患者诉：平卧位闭目时，头痛,头晕较以前稍有好转,但体位改变时眩晕依然存在，伙伴有恶心感觉。

饮食欠佳,睡眠欠佳.查体:体温36.7℃,血压123/90mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。

嘱患者注意休息,今日继续按原方案执行用药。

医师:
0316 09:30
今日查房,患者诉：头痛,头晕较以前稍有好转,但体位改变时眩晕依然存在，伴有恶心感觉。

饮食欠佳,睡眠欠佳.查体:体温36.5℃,血压110/70mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。

遵医嘱停甘露醇针,今日治疗暂无更改。

医师: 0317 09:00
今日查房,患者诉：头痛,头晕明显好转,但体位改变时眩晕依然存在，无恶心呕吐。

饮食欠佳,睡眠欠佳.查体:体温36.6℃,血压120/80mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。

今日给予复查：GLU：4.69mmol/L，CHO 5.60mmol/L,TG 1.49mmol/L；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度大致正常；今日治疗同前。

医师: 0318 09:30
今日查房,患者诉：头痛,头晕好转,无恶心呕吐。

饮食可,睡眠佳.查体:体温36.5℃,血压110/70mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。

今日医嘱给予停用氯化钠针，注射用头孢替氨粉针，今嘱患者注意休息,余暂无更改。

医师: 03:30
今日查房,患者未诉明显不适,饮食睡眠可,大小便正常。

查体:血压120/70mmHg,心肺功能无异常.腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。

患者要求出院，经劝阻无效准其出院，告知院外注意事项，嘱患者注意休息,避免过量活动,已给予办理出院。

医师：
出院记录
姓名：***** 入院日期：0313
性别：男出院日期：0320
年龄：55岁住院天数： 7天
入院情况：患者*****，男，55岁，以“左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加重3天”为主诉入院。

2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。

近3天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。

今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以
“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。

辅助检查：腹部彩超示：1.胆囊已切除;2.肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。

入院诊断: 脑梗塞
诊疗经过：患者入院后积极完善相关辅助检查；治疗上给予降压、抗凝、扩容；活血通脉，营养保护脑细胞；以及对症支持等综合治疗后，现患者病情明显好转，要求出院，经劝阻无效准其出院，告知院外注意事项，嘱患者注意休息,避免过量活动,已给予办理出院。

出院诊断：脑梗塞
出院医嘱：1.避风寒，慎起居；
2.注意休息，低盐低脂饮食；
3.定期复查，不适随诊。

之欧阳学文创作医师：
之欧阳学文创作。