慢性收缩性心力衰竭

慢性收缩性心力衰竭

【诊断依据】

1.具有导致心力衰竭的基础心脏疾病，如高血压病、冠心病、瓣膜性心脏病、先天性心脏病或动静脉瘘、心肌炎、心肌病、严重贫血、甲状腺功能亢进(或减退)性心脏病等。

2.常因感染、过度劳累、血压增高、心律失常、水电解质紊乱、洋地黄过量或不足、妊娠、急性心肌缺血、大量或快速输液等所诱发。

3.左心衰竭患者早期常表现为逐渐加重的劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难，严重者呈端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰。右心衰竭患者则多表现为上腹部饱胀不适、腹痛、食欲差、恶心、少尿以及下肢水肿。

4.体检：左心衰竭患者常有肺部湿啰音或哮鸣音，心脏扩大，第一心音减弱或低钝，心率增快，可听到第三或第四心音奔马律；右心衰竭者则可见不同程度发绀、颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿，严重者可有胸腔积液、腹水、右心扩大、三尖瓣反流性杂音等。

5.X线检查可见心影扩大、肺淤血、叶间隙增粗。

6.心电图检查可见基础心脏病的相应表现。

7.超声心动图检查除可见基础心脏病的相应表现外，可见左或右室扩大，室壁运动幅度及左室射血分数降低，但贫血性心脏病、甲状腺功能亢进性心脏病等高动力循环性心脏病患者发生心力衰竭时可能其室壁运动及左室射血分数并不低于正常。

8.血浆脑钠肽(BNP)升高。轻度心力衰竭患者多>100ng/L,重度心力衰竭患者多>400ng/L。

9.血流动力学监测可见肺动脉压及肺毛细血管楔压不同程度升高，心排血量或心脏指数降低。

【检查方法】

1.血常规及尿常规、血钾、血镁、肝功能、肾功能、BNP等。

2.心电图、超声心动图、胸部X线检查。

3.必要时进行核素心肌灌注断层扫描或血池扫描。

4.有条件者可进行血流动力学监测，肺动脉压测定、肺毛细血管楔压测定、中心静脉压测定、心排血量测定或心脏指数测定等。

5.病情危重患者应进行连续心电、血压、血氧饱和度等监测。

6.病因诊断不明者可能需要进行冠状动脉造影及左心室造影。

【治疗措施】

1.病因治疗

即治疗心脏原发疾病如高血压病患者降压达标、冠心病患者积极进行血供重建或改善心肌缺血的药物治疗、矫正先天或后天的心脏结构异常等。

2.祛除诱因

如积极治疗感染、解除紧张情绪、液体容量过重、药物过量等。

3.血管紧张素转换酶抑制药或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药

目前治疗慢性充血性心力衰竭的基石，能改善心力衰竭患者的预后并延缓病程，除非有禁忌证，所有患者均应优先使用，应从小剂量

(半剂量甚至1/4剂量)开始，每1—2周调整剂量，直至能够耐受(避免低血压)的最大剂量，常用血管紧张素转换酶抑制药起始剂量为卡托普利(6.25mg,3/d)、依那普利(2.5—5mg,1—2/d)、雷米普利(2.5mg,1/d)等，肾功能减退者可选择双通道排泄药物如贝那普利((2.5—5mg,1/d),福辛普利(5mg,1/d)等。对血管紧张素转换酶抑制药有不良反应或不能耐受时可使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗药如坎地沙坦、氯沙坦等。

4.利尿药

治疗慢性充血性心力衰竭的最重要的治疗措施之一，常用呋塞米20—100mg/d，口服，病情重或胃肠道淤血严重者需要静脉使用呋塞米，病情相对轻者可口服氢氯噻嗪25—100mg/d。

5.β受体拮抗药的应用

亦是可以改善患者预后的药物，应在血管紧张素转换酶抑制药治疗的基础上应用，病情稳定者即可尽早开始β受体拮抗药的治疗，应从小剂量(1/4—1/3剂量)开始，每2—3周调整剂量，直至能耐受的最大剂量或清晨心率达到55—60/min。

6.醛固酮受体拮抗药

螺内酷类具有双重作用，既可以发挥保钾利尿作用(多与噻嗪类或呋塞米联合应用)，又可拮抗醛固酮受体，与血管紧张素转换酶抑制药或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药联合应用可防止“醛固酮逃逸”，发挥生物学治疗效应，但剂量不宜过大，常用20—40mg/d口服。

7.洋地黄的应用

不是针对心力衰竭发病的机制的治疗措施，不能改善预后但可以改善症状并减少住院次数，主要适用于慢性心力衰竭合并快速室率心房颤动患者，或者在上述治疗基础上症状控制不满意的患者，常用地高辛0.125—0.25mg/d，口服。

8.左心室再同步化治疗

即心脏多部位起搏治疗，主要是为了纠正由于束支传导阻滞所引起的左、右心室收缩不同步而导致的心脏射血能力下降，适用于经过充分药物治疗后左室射血分数≤35%,NYHAⅢ-ⅠV级、窦性节律、心脏失同步(目前定义为QRS间期>0.12s)的患者。

9.置入式自动除颤起搏器(AICD)

适用于有心脏停搏、心室颤动、伴血流动力学不稳定的室速病史，射血分数≤30、优化药物治疗后心功能Ⅱ—Ⅲ级别、预期寿命超过1年的患者。

10.纠正心力衰竭的相关并发症

如胸腔积液、低蛋白血症、水电解质紊乱等。

11.左心室辅助循环及心脏移植

对于终末期顽固性心力衰竭患者，在充分的药物治疗基础上仍不能得到良好控制者，有条件者可考虑心脏移植，在等待或准备心脏移植期间可试用主动脉内球囊反搏、人工膜肺、临床人工心脏等各种左心室辅助装置。