最新病历书写规范

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• Killip分级
• NYHA分级
• 注意原则：尽量用汉字书写，无汉字的用
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（三）病历书写的一般要求 --规范使用医学术语
• 病历是正式的医疗文件，由专职医师填写，其 内涵的学术气氛很浓，同时具有法律效力，遣 词造句都应该很讲究，要用规范的医学术语。
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内容
• 一、病历书写的重要性 • 二、病历的概念 • 三、病历书写基本要求 • 四、门诊病历 • 五、急诊病历 • 六、住院病历书写内容及注意事项 • 七、病程纪录书写及注意事项
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三、病历书写基本要求
• （一）病历书写人员的资格要求 • （二）病历书写的时限要求 • （三）病历书写的一般要求
会诊记录 • 1→2 →3（天）病危/病重/稳定 • 1周（7天）——死亡病例讨论记录 • 1月（30天）——阶段小结
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（三）病历书写的一般要求
• 1、病历书写应当客观、真实、准确、及 时、完整，重点突出、层次分明；
• 2、病历应在规定的时间内完成； • 3、病历书写应当按照规定格式书写，项
• 四、门诊病历
• 五、急诊病历
• 六、住院病历书写内容及注意事项
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• 七、病程记录书写及注意事项 八、知情同意书的书写
九、医嘱
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二、病 历 的 概 念
是指医务人员在医疗活动过程中形成 的文字、符号、图表、影像、切片等资 料的总和，包括门(急)诊病历和住院病 历。
各负其责+总负责，强调整体性！
记录：应当于患者入院后24小时内完成。 5.接班记录应当由接班医师于接班后24小
时内完成。 6.出院记录应当在患者出院后24小时内完
成。 7.死亡记录是应当在患者死亡后24小时内
完成。
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（二）病历书写的时限要求
48小时内完成： 8.主治医师首次查房记录：应当于患者入
院48小时内完成。 （急危重患者例外）。 9.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会
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一、病 历 的 重 要 性
• ③可作为健康保健档案和医疗保险依据； • ④是医务人员医德考核、医疗服务质量、
学术水平和医院工作绩效评价的重要依据 ；
• ⑤病历是具有法律效力的医疗文件，是涉
及医疗纠纷和诉讼的重要法律依据。
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内容
• 一、病历书写的重要性
• 二、病历的概念
• 三、病历书写基本要求
病 历书写规范
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主要依据
• 北京地区住院医师规范化培训病历书写规范 • 《病历书写规范》2010年3月版 • 《内科学》第7版 • 《诊断学》第7版
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内容
• 一、病历书写的重要性
• 二、病历的概念
• 三、病历书写基本要求
• 四、门诊病历
• 五、急诊病历
• 六、住院病历书写内容及注意事项
目填写齐全，最后有医务人员签名。 注意：签名一定要清晰！
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（三）病历书写的一般要求
• 4、需复写的病历资料可用
圆珠笔
其它均:蓝黑墨水、碳素墨水
•
门急诊病历—需要复写吗？
—墨水？圆珠笔？
条）
（第四
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（三）病历书写的一般要求
• 5、修改病历应用双线“===”划在修改处， 并注明日期、签名，不能刮、粘、涂等方 式掩盖或除去原来的字迹。 王红 2012.5.4 上呼吸道感冒染
• 七、病程记录书写及注意事项
• 八、知情同意书的书写
• 九、医嘱
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一、病 历 的 重 要 性
• 1资料+4依据 • ①病历是医院管理、医疗质量和医生
业务水平的反应，也是教学、科研和 信息管理的基本资料； • ②病历记录了病人发病、病情演变、 转归和诊疗情况的全过程，是正确诊 断、抉择治疗和制定预防措施的科学 依据；
对病情稳定的患者，至少3天（中间 空2天）记录一次病程记录。 （入院后3天 、术后3天必须有病程记录）
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（二）病历书写的时限要求
12.死亡病例讨论记录在患者死亡一周内讨论 、分析、记录。
13.阶段小结：每月记录1次。
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（二）病历书写的时限要求
• 10分钟——急会诊 • 6小时——抢救记录 • 8小时——首次病程记录 • 24小时（1天）——入院/出院/接班/死亡记录 • 48小时（2天）——主治医师查房记录/常规
诊申请发出后48小时内完成。 72小时内完成：
10.主任医师/副主任医师查房录：于患者 入院72小时内完成。（急危重患者例外） 。
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（二）病历书写的时限要求
11.日常病程记录 ：1→2 →3天 对病危患者应当根据病情变化随时书
写病程记录，每天至少1次，记录时间应当 具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程 记录。
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（一）病历书写人员的资格要求
• 1、实习医务人员、试用期医务人员书写的 病历（住院病历、病程记录、各种检查申 请单、医嘱等）必须经过本医疗机构注册 的医务人员审阅、修改并签名后方可有效。 注意：一定要及时！绝对不许代签字！
• 2、进修医务人员必须由所在医疗机构依据 其本专业工作实际情况进行认证后才能够 书写病历并签名。
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（一）病历书写人员的资格要求
• 3、入院记录、首次病程记录及术后首次病 程记录由具有执业医师资质的医师书写。
• 4、手术记录应由手术者书写；特殊情况下 由第一助手书写，但应由术者签名。
• 5、上级医师有审查并修改下级医师医务人 员书写病历的权利和责任。 修改：规范、清晰可见！
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（二）病历书写的时限要求
1.急会诊时：会诊医师应当在会诊申请发出 后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完 成会诊记录。
2.因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录 的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时 内据实补记，并加以说明。
3.首次病程记录：应当在患者入院8小时内完 成。
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（二）病历书写的时限要求
24小时内完成： 4.入院记录、再次或多次入院记录、转入
• 简评：临床医师询问病史时，宜尽量使用通俗 语言，以方便与患者交流，但在书写病历时要 使用医学术语，不可使用地方语言或口语。
• 6、病历书写一律使用 阿拉伯数字书写时 间，24小时制记录， 2012-5-4，15：10
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（三）病历书写的一般要求
• 7、病历书写应当使用 中文 外文（通用的外文缩写和无正式
中文译名的症状、体征、疾病名称等可以 使用。
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（三）病历书写的一般要求
• CHD
AMI
• Af
AF
VF
• CHF