护理诊断完整版本

教学目标
1. 了解护理诊断的概念及分类 2. 知道护理诊断的组成及书写注意事项 3. 熟练掌握护理诊断在临床护理工作中
的应用
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目录
01
护理诊断概念
02 护理诊断的分类及标准
03
护理诊断的组成
04 与合作性问题及医疗诊断的区别
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一、概念
关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康 问题或生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预 期结果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护 理职能达到的。
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活动-运动型态
• 寻找异常 – 生活能自理；活动后易疲乏
• 找出相关因素或危险因素，并将异常资料与护理诊 断依据比较，符合即可作出诊断 – 贫血使氧的运输受影响 – 活动无耐力：与再障所致血红蛋白减少有关。
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认知-感知型态
• 寻找异常 – 患儿父母为工人，不了解再障
• 找出相关因素或危险因素，并将异常资料与护理诊 断依据比较，符合即可作出诊断 – 知识缺乏：缺乏再障的知识
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三、护理诊断的组成
名称
定义
诊断
相关
依据
因素
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名称
对服务对象健康状况的概括性描述。
限定词：损害、缺乏、无效等 修饰词：适应不良、差、不适当等
例如：体温过高 知识缺乏 清理呼吸道无效 处理治疗计划不当/无效
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定义
对名称的一种清晰的、正确的表达，并以 此其他诊断相鉴别。
如：母乳喂养有效 定义：母婴双方都显示出对母乳喂养
的熟练和满意状态。
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诊断依据 一组症状、体征、有关病史，危险因素
主要依据-必要条件 形成诊断应具有的
次要依据-辅助条件 形成诊断多数情况下会出现
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举例
皮肤发红；触之有热感；呼吸增快；心动 定义：个体体温升高至正常范围以上的状态。
诊断依据 主要依据：体温高于正常范围 次要依据：皮肤发红；触之有热感；呼吸 增快；心动过速；痉挛或惊厥
有便秘的危险 有误吸的危险
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（三）健康的护理诊断 具有能进一步提高健康水平的判断
标志性描述：“… …有效/增强”
例如：个人处理治疗计划有效 母乳喂养有效 家庭有应对能力增强的潜力 社区有应对能力增强的潜力
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（四）综合的护理诊断 特定情境/事件引起的一组护理诊断
已有资料支持诊断的提出，但不充分，需 进一步收集资料或排除该护理诊断
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相关因素
促使护理诊断成立的情况或处境 举例：体温过高 相关因素：暴露在热的环境中
衣着不当 剧烈活动 新陈代谢率增高 疾病或外伤等
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护理诊断陈述
三部分陈述（PES公式） 二部分陈述（PE/SE公式）
Problem
健康问题，即护理诊断名称
Etiology
病因，即相关因素
Symptoms and signs
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二、护理诊断的分类方法及标准
A
B
C
D
现存的
潜在的
健康的
综合的
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（一）现存的护理诊断
评估时正感到的不适或存在的反应
标志性描述：“现存的… …” 但通 常 省略
例如：焦虑 清理呼吸道无效 体温过高 便秘等
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（二）潜在的护理诊断 尚未发生问题，但有危险因素存在 标志性描述：“有… …的危险” 例如：有感染的危险
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小结
收集资料 归类
与健康标准对比
现存的？ 相关因素？
潜在的？ 危险因素？
与有关的护理诊断依据对照 现存的护理诊断
与有关的护理诊断依据对照 有危险的护理诊断
过去未患严重疾病，常感冒，吃些抗生素后就好了。 按时接种各种疫苗。
患儿为独生女，学习好，较任性，很怕吃药打针。父 母均为工人，没听说过再生障碍性贫血。
体格检查：身高：140cm 体重：30kg 体温：37℃ 脉搏：90次/分 呼吸：20次/分 血压：90/68mmHg
脸色较苍白，皮肤有散在出血点和淤血斑，鼻及口腔 无活动性出血，全身淋巴结不大，心界不大、心率整、 未闻杂音；双肺清、腹软、肝脾未触及。血红蛋白 90g/L，白细胞2×109/L，血小板15×109/L。胸骨骨髓 图片：骨髓增生低下，符合再生障碍性贫血。
• 找出相关因素或危险因素，并将异常资料与护 理诊断依据比较，符合即可作出诊断 有执行治疗方案无效的危险：与治疗较复杂， 为时较长，病人难以接受有关。
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营养-代谢型态
• 寻找异常 – 体温、营养状况正常；白细胞、血小板均很低
• 找出相关因素或危险因素，并将异常资料与护理诊 断依据比较，符合即可作出诊断 – 有感染的危险因素；有脏器出血的危险因素 – 有感染的危险：与再障所致白细胞过低有关 – 潜在并发症：脑出血。
问
题
是
否
与 护 理
护理诊断 制定和实施护
是否需wenku.baidu.com疗和 护理共同干预
诊 断
理领域的干预 是
否
的
合作性问题
区
别
监测病情以及早发现，经护 嘱或医嘱性措施处理
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护士能预防和处理的并发症（护理诊断） 肌肉萎缩----有废用综合征的危险 压疮形成----皮肤完整性受损 咳嗽无力----清理呼吸道无效
护士不能预防的并发症（合作性问题） 出血----潜在并发症：出血 心律不齐----潜在并发症：心律失常
症状和体征，也包括实验室、仪器检查结果
PES:
营养失调（P）：肥胖（S）：与进食过多有关
排泄异常（P）:便秘（S）：与生活方式改变有关
P+E或S+E: 皮肤完整性受损（P）：与局部组织长期受压有关 肥胖：与进食过多有关
四、护理诊断与合作性问题 及医疗诊断的区别
合 作
病人对健康问题的反应
性
可否经护理预防和处理
护理诊断与医疗诊断的区别：
书写护理诊断的注意事项
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书写护理诊断的意义：
对服务对象的健康状况进行准确描述，界定了护 理工作的范畴，指出护理方向，为护理计划提供 依据。
护理诊断形成过程：
分析资料 确认健康问题、危险因素、服务对象需求
形成护理诊断
健康感知-健康管理型态
• 找出异常 对健康的认识及如何维护健康不可能有全面的 认识；可能不遵从治疗和护理方案
护理诊断
Nursing Diagnosis
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主讲人：宋瑞娜
病例
12岁女孩，小学6年级学生，北京人。 因一个月来乏力，常流鼻血诊断为再生障碍性贫血而
住院治疗。 患儿1个月来逐渐感到活动后易累，有时无缘无故流鼻
血，牙齿也易出血，身上皮肤有小红点，磕碰后起青斑。 食欲较前差，大小便尚正常。不发烧，也未经正规治疗。 生活尚能自理。