骨与关节感染病人的护理

2．*局部分层穿刺：脓液涂片检查、细菌培养、 药物敏感试验。
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3．影像学检查： （1）X线：发病2周后出现干骺区虫蚀样骨破坏。 （2）CT：较早发现骨膜下脓肿，CT用于急性骨髓炎可
比常规X线照片提前发现病灶。 （3）核素骨显像：发病48小时后，可呈阳性。核素检
查与CT相结合的方法，对早期确诊骨髓炎极有价值。 （4）MRI：早期观察病灶范围、有无脓肿形成。
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辅助检查：红细胞沉降率是否增快，关节穿刺 和关节镜、X线、CT检查有无异常。
3、心理和社会支持状况：病人的焦虑、恐惧、 悲观等情绪。
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术后评估
1、手术情况：麻醉方式、手术名称、术中经过。 2、身体情况：病人的症状和体征有无改善，术
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辅助检查 实验室检查：红细胞沉降率加快。（ESR↑） X线： CT、MRI： 关节镜
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三、处理原则
（一）单纯滑膜结核 （二）单纯骨结核 （三）全关节结核
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护理
（一）术前评估 1、健康史 2、身体状况 全身：结核症状。小儿有无急躁或夜啼。 局部：疼痛、肿胀情况，有无局部溃疡或窦道。脊柱畸 形、活动度，肢体屈曲、强直和短缩畸形，下肢跛行情 况。拾物试验、“4”字试验和托马斯征是否阳性。有 无脊髓受压引起的截瘫。
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三、处理原则
以手术为主，清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死 腔。
（一）病灶清除术 1、在骨壳上开洞，清除脓液、炎性肉芽组织、
死骨，切除窦道+填塞、灌洗 2、非重要部位可整段切除病骨。 3、癌变或长期不愈者可行截肢术。
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（二）消灭死腔 1．碟形手术 2．肌瓣填塞：用于死腔较大的病例。 3． 闭式灌注 4、庆大霉素-骨水泥珠链填塞
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（三）伤口的闭合 1、一期缝合，留置负压吸引管，术后2-3日内，
吸引量逐渐减少可拔除引流管。 2、 Orr疗法：周围软组织缺少无法缝合时，任
其敞开，骨腔内填充凡士林或碘仿纱条，包管型 石膏，开洞换药，等待肉芽组织生长充填伤口， 达到二期愈合，称为Orr疗法。
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2、控制感染：液体现配现用、注意配伍禁 忌、按计划输入、观察毒副作用。
3、缓解疼痛
（1）制动：皮牵引护理，石膏固定护理。
（2）抬高患肢：静脉回流以减轻肿胀或疼 痛。
（3）保护患肢：避免病理性骨折。
（4）安置护架：避免棉被压迫患处，加重
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二、术后护理
1、引流管的护理
值。
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五、处理原则
1、非手术治疗
（1）抗生素：早期、足量
（2）支持治疗：
（3）关节腔内注射抗生素：每日1次，至关节积 液消失、体温正常。
（4）关节腔灌洗：
经关节镜灌洗；关节腔持续性灌洗。
2、手术治疗
（1）关节切开引流
（2）关节矫形术：关节融合术或截骨术。
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护理诊断
1、体温过高：与骨髓化脓性感染有关。 2、疼痛：与炎症和骨髓腔内压力增加有关。 3、躯体移动障碍：与患肢疼痛和制动有关。 4、皮肤完整性受损：与炎症引起的溃疡、窦
道有关。 5、焦虑：与病程漫长、担心功能障碍有关。
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护理措施
一、术前护理
1、降温：4小时测体温、脉搏1次；降温； 补液；常规护理。
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三、临床表现
（一）症状：起病急，寒战高热。 （T>39℃），小儿可惊厥。病变关节剧烈 疼痛。
（二）体征：病变关节功能障碍。 1、膝关节 红肿热痛，关节半屈曲，浮髌
试验阳性； 2、髋关节 屈曲、外展外旋位。病人拒绝
检查。
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四、辅助检查
1、实验室检查：
骨与关节感染病人的护理
第一节 化脓性骨髓炎
1．定义：骨膜、骨密质、骨松质和骨髓受到化 脓性细菌感染而引起的炎症。
2．身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经血液 循环播散至骨骼，称为血源性骨髓炎。
3．最常见于3～15岁的儿童和少年。 男：女=34：1。好发于股骨下端和胫骨上端。
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4．感染途径 （1） 血源性：来源于身体其他部位的化脓病
灶。 （2）创伤性：创伤后发生感染。 （3）外来性 ：相邻软组织感染蔓延至骨骼。
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急性血源性骨髓炎
一、病因 致病菌：最常见为溶血性金黄色葡萄球菌
原发化脓 病灶
儿童骨骼干骺端毛 细血管弯曲为血管 襻，血流缓慢
原发灶处理不当 机体抵抗力下降
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二、髋关节结核
（一）全身症状：结核中毒症状。 （二）局部症状和体征 （1）疼痛 早期症状为髋部和膝部疼痛，儿童患者主
诉常为膝部疼痛。活动时加重。要防止误诊为膝关节病 变（髋关节前部和外侧有明显压痛。虽感膝关节疼痛， 但膝关节检查无异常。）。托马斯征（Thomas）和 “4”字试验阳性。
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六、护理要点
1、卧床休息 2、功能锻炼：局部治疗后可用肢体功能锻炼器
作24小时持续性被动运动，3周后可做肢体主动 运动。
3、注意牵引或石膏固定病人的护理。
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第三节 骨与关节结核
一、脊柱结核 在全身骨与关节结核中，脊柱结核发病率最高，
约占50%。 在脊柱结核中，以椎体结核占约99%。其中以
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处理原则
（一）非手术治疗
1．局部制动、固定：缓解疼痛，防止增加畸 形、避免病变扩散。
2．卧床休息：硬板床 3．加强营养：增加热量、蛋白质、维生素。
4．应用抗结核药物：异烟肼、利福平、链霉 素、对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇、丁氨卡那霉 素。2-3种联合应用2年。
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（二）手术治疗
2．体征：患肢剧痛，肢体抗拒活动。局部红、肿、 热，干骺处深压痛当脓肿穿破至皮下时，疼痛减轻， 但局部症状更明显，有波动感。脓肿穿破皮肤后， 形成窦道。1-2周后有病理性骨折的可能。
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四、辅助检查
1．实验室检查：可出现贫血。白细胞和中性粒 细胞比例增高，红细胞沉降率加快，血细菌培 养阳性。
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急性骨髓炎的转归
（1）经早期药物和支持疗法，及时适当的局 部治疗而痊愈。
（2）急性期未得到及时正确的治疗，或因病 菌毒力大，发生严重的脓毒症而危及生命。
（3）转为慢性化脓性骨髓炎。
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三、临床表现
1．症状：起病急，寒战高热（T>39℃）。患肢疼 痛呈持续、进行性加重。可休克。
腰椎的发病率最高，胸椎次之，颈椎较少，骶、 尾椎最少。
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病理
（1）中心型椎体结核
（2）边缘型椎体结核
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病理改变
1、椎间盘破裂、突出
2、椎体病理性骨折与脱位
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3、脓肿的蔓延途径：
①颈椎结核—咽后壁脓肿—锁骨上窝；
②胸椎结核—肋间—背部；
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二、慢性骨髓炎
(一) 病因 1、在急性期未能及时和适当的治疗，病情发
展的结果； 2、低毒性细菌感染，发病时即表现为慢性骨
髓Baidu Nhomakorabea。
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(二) 病理
1.包壳形成 2. 窦道形成
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二、 临床表现和诊断
（一）症状和体征： 1、症状：全身症状不明显，只有急性发作时，
菌栓停滞于干 骺端的血管襻
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菌栓阻塞毛细血管
骨坏死
二
病
破坏骨髓组织、骨松质、
内层骨密质的血供，形
成死骨。
理
慢性骨髓炎
局限性骨脓肿 哈 佛 管
骨膜下脓肿
骨密质外层 缺血坏死
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病灶周围骨膜产生新骨，形成 骨性感染死腔。骨性包壳
穿破骨膜 —— 深部脓肿 穿破皮肤 —— 窦道
方有明显症状。 2、体征： （1）患肢局部增粗变形，可见局部溃疡及瘢痕。 （2）肌挛缩—邻近关节畸形；窦道口皮肤癌变。
儿童骨骺破坏—肢体短缩畸形。
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（二）影像学检查
1、普通X线片：骨质增生、增厚、骨髓腔不规则， 有大小不等的死骨。 2、窦道造影：窦道的深度、径路、分布范围及 其与死腔的关系。 3、CT：用于因骨质浓白难以显示死骨者。
2、促进皮肤愈合：敷料清洁干燥、 预防压疮、协助更换敷料。
3、预防肢体畸形：主动活动-肌肉等 长收缩。被动活动-按摩、关节活动。
4、心理支持：除去脓性引流液的恶
臭味。
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健康教育
1、指导病人出院后继续服用抗生素，并解释 长期彻底治疗的必要性。
2、指导病人摄入高蛋白、高热量、高维生素、 易消化的食物。
1．目的：治愈病灶，缩短疗程和恢复机体功能。 2．方法：根据病情选用脊柱融合、病灶清除、
脓肿切除或刮除、窦道切除等手术。 （1）有明显椎体破坏、有大块死骨及脓肿，采用病
灶清除术。 （2）如病灶局限，骨质破坏少，椎体病变已静止，
采用脊柱融合术（前、后路植骨融合术）。
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3．合并截瘫的治疗：脊柱结核合并截瘫的约 有10%。绝对卧床休息，进行抗结核治疗，改 善全身情况，尽快手术解除脊髓压迫，彻底清 除病灶。待截瘫恢复，一般情况好转后，再做 脊椎融合术稳定脊柱。
2．全身辅助治疗：降温、补液、纠正水电酸 碱平衡紊乱；必要时少量多次输新鲜血。
3．局部辅助治疗：患肢持续性皮肤牵引或石 膏固定于功能位。
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（二）手术治疗 在给予大剂量抗生素2～3日后仍不能控制症状，
诊断性穿刺抽出脓液时，即应在压痛最明显处行 骨皮质开窗引流术，露出髓腔感染部分，充分减 压，彻底冲洗，行闭式滴注引流。
善全身情况，增强机体的抵抗力。 （二）在结核病灶活动期和手术前、后，应用抗结核药
物。 （三）牵引与固定
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（四）手术治疗
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三、膝关节结核
1、症状：膝关节疼痛、活动受限。跛行，甚至 不能走路。
2、体征：关节呈梭形肿大。晚期膝关节屈曲挛 缩、半脱位、膝外翻畸形。骨骺破坏者 可见患肢短缩畸形。局部压痛、皮温升 高。浮髌试验（+）。
白细胞和中性粒细胞增高，红细胞沉降率
加快；关节腔穿刺液，镜下可见脓细胞，寒
战时抽出液细菌培养阳性。
2、X线检查：
早期关节间隙增宽，继而骨质疏松；后期
关节间隙变窄、消失，关节面毛糙。
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诊断
1、主要根据全身与局部症状和体征。 2、X线改变出现太晚，不能作诊断依据。 3、关节穿刺和关节液检查对早期诊断很有价
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骨髓炎常见的并发症
a.化脓性关节炎 b.病理性骨折； c.肢体生长障碍； d.关节挛缩及强直。
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五、处理原则
早期诊断、治疗。中断向慢性期的演变。
（一）非手术治疗
1．抗生素：可先用针对革兰氏阳性菌的抗生 素+广谱抗生素，再酌情调整。体温正常后继 续应用3~6周。
3、指导病人有计划地功能锻炼，生活中避免 病理性骨折和外伤。
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第二节 化脓性关节炎
小儿多见，好发于髋、膝关节，男性多于女性。 一、病因（血源性化脓性关节炎） 其他部位的化脓性病灶的细菌，经血液循环
或直接蔓延至关节腔。
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二、病理 1、浆液性渗出期 2、浆液纤维素性渗出期 3、脓性渗出期
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（2） 肌痉挛 （3）畸形 （4）窦道形成
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（三）影像学检查
早期X线检查：进行性关节间隙变窄，边缘性骨破 坏病灶。
CT、MRI：可见关节积液和微小病灶，可早期诊 断。
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处理原则 （一）对髋关节结核的治疗，首先要着重全身治疗，改
③胸腰段结核—椎旁脓肿和腰大肌脓肿；
④腰椎结核—髂腰肌—腹股沟、股骨小转子、 大腿外侧；
⑤腰骶段结核—腰大肌脓肿、骶前脓肿。
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临床表现和诊断
（1）全身症状 全身中毒反应。 （2）局部症状 ① 疼痛 拾物试验阳性。 ②脊柱畸形 ③寒性脓肿 应在脓肿的好发部位仔细寻找有无脓肿存
在。 ④截瘫：早期表现为肢体无力等运动障碍，晚期可出现
感觉和运动障碍。
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影象学检查
X线片可显示不规则的骨质破坏，椎间隙变窄 或消失，椎体塌陷、空洞、死骨和寒性脓肿阴 影等征象。
CT、检查能显示病椎的破坏程度以及与周围 组织的关系。
MRI：观察脊髓有无受压和变性。
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