镇静镇痛谵妄评估

呼吸机依 从性(插管 病人)
未触发报警，通气易行 报警自行停止 语调正常或无声交谈
协调障碍: 阻碍通气, 频繁激活警报 呼吸机对抗: 2
或 发音(已拔 管病人)
叹气、呻吟
喊叫、呜咽
1
2
Gélinas C, et al. Am J Crit Care. 2006;15:420-427.
0 松弛、自然 (肌肉无张力)
Critical Care Pain Observation Tool
Sensitivity/Specificity DURING Painful Procedure
Gélinas C, et al. Am J Crit Care. 2006;15:420-427.
CPOT和BPS在ICU中的应用
(Numeric rating scale, NRS)
一条从0—10的点状标尺， 0代表不疼， 10代表疼痛难忍，由患者从上面选一个 数字描述疼痛
疼痛评估—面部表情评分法
（Faces Pain Scale，FPS）
• 由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度 从不痛到疼痛难忍 • 由患者选择图像或数字反映最接近其疼痛的程度
• 如果病人对呼唤无反应，摇肩膀观察，如对摇肩膀等生理 刺激仍无反应则按压胸骨
– 患者对生理刺激有一些活动（评分-4） – 患者对呼唤或生理刺激无反应（评分-5）
Riker RR, et al. Crit Care Med. 1999;27:1325-1329. Brandl K, et al. Pharmacotherapy. 2001;21:431-436.
注：恶性刺激：指吸痰或用力按 压眼眶、胸骨或甲床5秒钟
Richmond躁动镇静评分 Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)
镇痛评估
疼痛评估—语言评分法
（verbal rating scale,VRS）
0级
1级
无疼痛
轻微疼痛 能正常生活睡眠
2级
3级 4级 5级
中度疼痛
重度疼痛 剧烈疼痛 不能忍受
适当干扰睡眠，需止痛药
干扰睡眠，需麻醉止痛药 干扰睡眠较重，伴其他症状 严重干扰睡眠，伴其他症状 或被动体位
疼痛评估—数字评分法
指标 描述
皱眉, 眼周肌肉收缩 以上+ 眼睑紧闭；面部所有肌肉收缩
躯体活动
评分
松弛，中位: 0 Tense:1 怪脸: 2 无运动: 0 防卫: 1 烦乱不安: 2
面部表情 无肌紧张
无活动 (未必无疼痛)
缓慢、谨慎活动, 触摸或摩擦疼痛部位, 寻求 留意 始终活动 牵拉导管, 试图坐立, 活动四肢/ 摆动、不服 从指令、攻击医务人员、试图起床
Day 2 Pain Assessment?
No Yes
Unadj. OR
P-value
Adjuste d OR
P-value
22%
18 d 11 d
19%
13 d 8d
0.91
1.70 1.87
0.69
< 0.01 < 0.01
1.06
1.43 1.40
0.71
0.04 0.05
Ventacquired 24% 16% 0.61 < 0.01 0.75 0.21 Thromboembolic events, gastroduodenal hemorrhage, and CVC pneumonia colonization were less than 10%, and not changed by pain assessment.
Is BPS Sensitive to Pain?
□ Not painful n = 104 ▲ Retested painful n = 31 ● Painful n = 134
Is BPS Reproducible?
Weighted = 0.74, P < 0.01
Re-Exposed to Pain
– 是否病人符合持续躁动或兴奋 – （使用上表中描述的标准评分+1－+4）？
• 如果病人不清醒，大声呼唤病人名字和命令病人睁眼看讲 话者，必要时重复一次可促使病人继续看讲话者
– 患者有睁眼和目光交流可持续超过十秒（评分-1）
– 患者有睁眼和目光交流持续不超过十秒（评分-2） – 患者对呼唤有一些活动，但没有睁眼和目光交流（评分-3）
分值
+4 +3
状态
攻击性 非常躁动
临床症状
明显攻击性或暴力行为，对人员有直接危险 拔、拽各种插管，或对人员有过激行为
+2
+1 0 -1 -2 -3 -4
躁动
不安 警觉但安静 嗜睡 轻度镇静 中度镇静 深度镇静
频繁的无目的动作或人机对抗
焦虑或紧张但无攻击性或表现精力过剩 不全警觉，但对呼唤持续清醒>10秒，能凝视 对呼唤有短暂（少于10秒）清醒，伴眨眼 对呼唤有一些活动（但无眨眼） 对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动
1. Payen JF, et al. Anesthesiol. 2007;106:687-695. 2. Martin J, et al. Crit Care. 2007;11:R124.
评估疼痛 减少镇静/催眠药应用
What proportion of MV ICU patients received sedative or hypnotic medication? Day 2 Pain Assessment? No (n = 631) Any sedative 86% Yes (n = 513) 75% P-value < 0.01
• 不准确的疼痛评估导致不充分的疼痛治疗
Critical Care 2008, 12(Suppl 3):S2
镇静和镇痛治疗潜在的缺陷
• 镇静过度:
– 不能进行自主呼吸试验 (SBT) 使机械通气(MV) 时间延长
– 住ICU时间延迟
• 妨碍神经功能评估
• 谵妄风险增加
• 众多药物特异性不良事件
Kollef MH, et al. Chest. 1998;114:541-548. Pandharipande PP, et al. Anesthesiology. 2006;104:21-26.
语 言 刺 激
-5
躯体刺激
不易觉醒
对呼唤或躯体刺激无反应
Ely EW, et al. JAMA. 2003;289:2983-2991. Sessler CN, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(10):1338-1344.
RASS实施方法
• 观察病人，是否清醒、安静（评分为零）
ICU病人镇痛、镇静和谵妄的评估
河北省人民医院 重症医学科 赵鹤龄
Assessment of pain and analgesia
• 优化成年重症病人疼痛评估是必要的
– – – – – – – – – 35% - 55% 护士低估病人疼痛 64% 患者疼痛性操作前及操作中未给镇痛药 50% 病人报告疼痛 15% 报告轻度或严重疼痛 15% 对疼痛治疗不满意 疼痛增加心脏做功—心肌缺血 肌肉僵直 肺不张 促发肺炎的事件
Assessed
Treated
92
Patients (%)
• 少数病人评估疼痛， ICU 疼痛治疗无预案1
100
80 60 60
87
*
• 2006年调查 21% ICU 行疼痛评分2 • 进行疼痛评估 可减少镇痛药的用量
40
20 0 Protocol
25
*
No Protocol
* P < 0.01 vs ICUs using a protocol
完全弯曲伴收治屈曲
持久收缩 呼吸机依从性 耐受 咳嗽，但大部分时间耐受机械通气 对抗 不能行控制通气
3
4 1 2 3 4
Payen JF, et al. Crit Care Med. 2001;29(12):2258-2263
BPS Validation
Sedated Mechanically Ventilated Patients
• CPOT score > 2 预示ICU术后病人处于显 著的伤害性疼痛
– 敏感性86%，特异性 78%
• BPS > 5 提示不能说话的ICU病人处于伤害 性疼痛 • 短期、标准培训后 CPOT 和 BPS 可成功 应用于ICU • 定期应用可达到良好的疼痛管理并改善ICU 病人预后
Correlating Pain Assessment with Analgesic Administration in the ICU
Payen JF, et al. Anesthesiology. 2009;111:1308-1316.
镇静评估
Ramsay 评分
分数
1 2 3 4 5 6
描
患者焦虑、躁动不安
述
患者配合，有定向力、安静 患者对指令有反应 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝 嗜睡，无任何反应
镇痛和镇静的必要性
• 预防疼痛和焦虑
• 降低氧耗
• 减轻应激反应
• 人-机协调
• 避免不良神经认知后遗症
– 抑郁, PTSD
Rotondi AJ, et al. Crit Care Med. 2002;30:746-752. Weinert C. Curr Opin in Crit Care. 2005;11:376-380. Kress JP, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1996;153:1012-1018.
镇静和躁动评分 Sedation-Agitation Scale (SAS)
分值 描述 7 危险躁动 定义 拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻 击医护人员，在床上辗转挣扎
6
5 4 3 2 1
非常躁动
ห้องสมุดไป่ตู้躁动 安静合作 镇静 非常镇静 不能唤醒
需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管
焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 安静，容易唤醒，服从指令 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令 ，但又迅即入睡 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运 动 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令
BPS
Exposed to Pain
* P < 0.05 vs rest period †P < 0.05 vs not painful
Payen JF, et al. Crit Care Med. 2001;29:2258–2263.
Critical Care Pain Observational Tool (CPOT)
1 紧张 (皱眉, brow lowering, 眼窝紧 固, 提肌稍微收缩)
2 怪相 (全部面部肌肉收缩： 皱眉, brow lowering, 眼睛紧 闭, levator contraction – 张口或 咬管)
Directives of use of the CPOT
1. 在病人安静时观察1min获得CPOT基础值 2. 在伤害性疼痛操作时（如翻身、伤口处理 等）观察病人行为举止的变化 3. 镇痛药应用前以及达峰效应时评估是否缓 解疼痛 4. 观察期间记录 CPOT 最高分值 5. 评估CPOT包含的每项行为，在评估肌张 力，尤其在病人安静时因仅仅接触刺激（ 进行肢体的被动屈伸）可引起行为反应
Wong DL, et al. Wong’s Essentials of Pediatric Nursing. 6th ed. St. Louis, MO: Mosby, Inc; 2001. p.1301.
Behavioral Pain Scale（BPS）
项目 面部表情 描述 松弛 局部绷紧 (例如, 皱眉) 全部绷紧 (例如, 眼睛紧闭) 怪相 上肢 无运动 局部弯曲 分值 1 2 3 4 1 2
Gélinas C, et al. Am J Crit Care. 2006;15:420-427.
Critical Care Pain Observational Tool (CPOT)
指标
肌肉张力
描述
对被动活动无抵抗 抵抗被动活动 强烈对抗被动活动、无力完成
评分
松弛: 0 紧张、僵硬: 1 非常紧张、僵硬: 2 耐受呼吸机或活动 : 0 咳嗽但可耐受: 1 0
Midazolam
Propofol Other
65%
21% 6%
57%
17% 4%
< 0.01
0.06 0.03
Payen JF, et al. Anesthesiology. 2009;111;1308-1316.
评估疼痛 改善预后
Outcome ICU Mortality ICU LOS MV duration